穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲課件

1、穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓韓 雅雅 玲玲 2009.5.16 穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲不同類型冠心病病理基礎(chǔ)不同類型冠心病病理基礎(chǔ)穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲穩(wěn)定型冠心病藥物治療目的穩(wěn)定型冠心病藥物治療目的 預(yù)防心肌梗死和猝死預(yù)防心肌梗死和猝死 減輕癥狀和缺血發(fā)作減輕癥狀和缺血發(fā)作 改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的起始治療穩(wěn)定型冠心病的起始治療 A= Aspirin and Antianginal therapy B= Beta-blocker and Blood pressure C= Cigarette

2、smoking and Cholesterol D= Diet and Diabetes E= Education and Exercise穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療穩(wěn)定型冠心病的藥物治療 抗血小板抗血小板 調(diào)脂藥調(diào)脂藥 ACEI -受體阻斷劑受體阻斷劑 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 硝酸酯類硝酸酯類穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲抗血小板藥抗血小板藥穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲不同種類抗血小板藥的作用機(jī)理不同種類抗血小板藥的作用機(jī)理抑制作用抑制作用 促進(jìn)作用促進(jìn)作用PGI2 PGE1促進(jìn)促進(jìn)腺苷酸環(huán)化酶腺苷酸環(huán)化酶ATPATPcAMPcAMP5AMP5AMPPDEPDE西洛他唑西洛他

3、唑Ca2+Ca2+CaCaCa2+Ca2+CaCa貯藏顆粒貯藏顆粒釋放釋放ADPADP，5 5羥色胺等羥色胺等膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸PGG2(H2)PGG2(H2)TXA2TXA2二次聚集二次聚集誘導(dǎo)血小板聚集誘導(dǎo)血小板聚集引起血管收縮引起血管收縮血栓素血栓素合成酶合成酶氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶纖維蛋白原纖維蛋白原GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受受體拮抗劑體拮抗劑穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲阿司匹林阿司匹林慢性穩(wěn)定性心絞痛無用藥禁忌證者應(yīng)長期慢性穩(wěn)定性心絞痛無用藥禁忌證者應(yīng)長期口服阿司匹林口服阿司匹林75-150 mg/d /A慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與

4、治療指南.中華心血管病雜志. 2007;35(3):195穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲 阿司匹林療效阿司匹林療效-SAPAT試驗(yàn)試驗(yàn)20352035例穩(wěn)定型心絞痛患者例穩(wěn)定型心絞痛患者阿司匹林（阿司匹林（75mg/d75mg/d）使心肌梗死和猝死減少）使心肌梗死和猝死減少34%34%Junl Moller, et al. Lancet. 1992;340(8833):1421 穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗-不容忽視的現(xiàn)象不容忽視的現(xiàn)象700700名服用阿司匹林的冠心病患者中，名服用阿司匹林的冠心病患者中，98%98%患者血栓烷患者血栓烷胺胺B B2 2達(dá)標(biāo)但有達(dá)標(biāo)但有1

5、5%15%殘余的花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集殘余的花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集98%2%Andrew L. Frelinger III, et al. Circulation. 2006;113:2888花生四烯酸花生四烯酸穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲阿司匹林抵抗與臨床預(yù)后阿司匹林抵抗與臨床預(yù)后Eikelboom JWCirculation. 2002 Apr 9;105(14):1650 穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲阿司匹林抵抗患者的防治阿司匹林抵抗患者的防治 清除干擾物質(zhì)（如布洛芬）清除干擾物質(zhì)（如布洛芬） 增加阿司匹林用量增加阿司匹林用量 應(yīng)用其他抗血小板藥物，比如氯吡格雷，應(yīng)用其他抗血小板

6、藥物，比如氯吡格雷，預(yù)防缺血事件發(fā)生預(yù)防缺血事件發(fā)生 教育患者依從性的重要性教育患者依從性的重要性穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲氯吡格雷氯吡格雷 對于不能使用阿司匹林的患者（如阿司對于不能使用阿司匹林的患者（如阿司匹林過敏），可使用氯吡格雷作為替代匹林過敏），可使用氯吡格雷作為替代治療治療 a /B 對既往有心梗、中風(fēng)、外周血管疾病的對既往有心梗、中風(fēng)、外周血管疾病的患者，在減少心梗、血管病死亡或缺血患者，在減少心梗、血管病死亡或缺血性中風(fēng)危險(xiǎn)性方面，氯吡格雷比阿司匹性中風(fēng)危險(xiǎn)性方面，氯吡格雷比阿司匹林更加有效林更加有效慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志. 2007;35(3):1

7、95穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲氯吡格雷可以降低服用阿司匹林后患氯吡格雷可以降低服用阿司匹林后患者殘存花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集者殘存花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集Andrew L. Frelinger III, et al. Circulation. 2006;113:2888穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲CAPRIE試驗(yàn)試驗(yàn)氯吡格雷相比阿司匹林可使心肌梗死發(fā)生率進(jìn)一步下降19.2%Cannon CP. Am J Cardiol. 2002.90(7):760 穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲調(diào)調(diào) 脂脂 藥藥穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲他汀類藥物他汀類藥物 所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)接受他汀類藥物治

8、所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)接受他汀類藥物治療，療，LDL-C目標(biāo)值目標(biāo)值2%）應(yīng)接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，）應(yīng)接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL-C的目的目標(biāo)值標(biāo)值2.07mmol/L(80mg/dl) a/A慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志. 2007;35(3):195穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17S21.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435 LDL-C是抗動(dòng)脈粥樣硬化治療首要干預(yù)目標(biāo)是抗動(dòng)脈粥樣硬化治療首要干預(yù)目標(biāo)!

9、穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲LDL-C水平正常者需要他汀治療嗎？水平正常者需要他汀治療嗎？%MACCERiskReductionHeartProtectionStudyl20536pts;anyMI:8510pts（41%）l辛伐他汀辛伐他汀 40mgvs 安慰劑安慰劑Lancet 2002;360:722.穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲LDL-C水平水平: “越低越好越低越好”嗎？嗎？3.72.92.21.71.31.0LDL-C (mmol/L)1.01.82.63.44.15.01冠心病相對風(fēng)險(xiǎn)冠心病相對風(fēng)險(xiǎn)（對數(shù)值）（對數(shù)值）Circulation 2004;110:227239穩(wěn)定型冠

10、心病的藥物治療韓雅玲01601002080120140阿托伐他汀阿托伐他汀10mg時(shí)間（月）時(shí)間（月）篩選篩選726048362430LDL-C(mg/dL)406012阿托伐他汀阿托伐他汀80mgTNT試驗(yàn)：強(qiáng)化降脂的效果試驗(yàn)：強(qiáng)化降脂的效果N Engl J Med.2005;352.穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲N Engl J Med.2005;352.風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)降低22%時(shí)間（年）時(shí)間（年）654213阿托伐他汀阿托伐他汀10mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg00.00主要心血管事件*(%)0.050.100.15* 心性死亡、心性死亡、MI、心臟聚停復(fù)蘇、中風(fēng)、心臟聚停復(fù)蘇、中風(fēng)TNT

11、試驗(yàn)：試驗(yàn)：LDL-C水平越水平越“低低”越好！越好！HR = 0.78 (0.690.89)P 0.001穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲在抗動(dòng)脈粥樣硬化新靶點(diǎn)探索中，在抗動(dòng)脈粥樣硬化新靶點(diǎn)探索中，CRP受到的關(guān)注最多受到的關(guān)注最多CRP=C反應(yīng)蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR. N Engl J Med.1999;340:115-126.LDL-C黏附分子黏附分子巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的氧化的LDL-C平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞CRP單核細(xì)胞單核細(xì)胞斑塊破裂斑塊破裂LDL-C是重要的干預(yù)指標(biāo)是重要

12、的干預(yù)指標(biāo)目前的證據(jù)支持將目前的證據(jù)支持將CRP作為臨床檢測指標(biāo)作為臨床檢測指標(biāo)穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低 安慰劑安慰劑 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg 年年 累積事件發(fā)生率0.060.040.020.000.080123444%P0.00001 對對的一級預(yù)防人群患者積極他汀治的一級預(yù)防人群患者積極他汀治療能降低心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)療能降低心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)44%RidkerPM,etal.NEnglJMed.2008;359(21):2195-207LDL-C:108-55 mg/dL 108-110 mg/dLhsCRP: 4.2 to 2.2 mg/L 4.3 t

13、o 3.5 mg/L穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲EuropeanHeartJournal(2006)27,13411381他汀類藥物能有效降低膽固醇，但是抑制膽固醇合成以外他汀類藥物能有效降低膽固醇，但是抑制膽固醇合成以外的其它機(jī)制（的其它機(jī)制（如抗炎和抗血栓形成）可能有利于降低心血管事如抗炎和抗血栓形成）可能有利于降低心血管事件件。在穩(wěn)定心絞痛患者中，有證據(jù)表明與安慰劑比較，。在穩(wěn)定心絞痛患者中，有證據(jù)表明與安慰劑比較，PCI術(shù)術(shù)前前7天阿托伐他汀天阿托伐他汀40mg/日治療能降低術(shù)后的心肌損傷。日治療能降低術(shù)后的心肌損傷。短期、短期、大劑量阿托伐他汀治療的心肌保護(hù)作用可能與他汀類藥物的降大

14、劑量阿托伐他汀治療的心肌保護(hù)作用可能與他汀類藥物的降脂外作用有關(guān)。脂外作用有關(guān)。在治療前膽固醇水平不同的患者（包括膽固醇在治療前膽固醇水平不同的患者（包括膽固醇水平水平“正常正?！闭撸┚^察到長期他汀治療得到類似的相對獲益者）均觀察到長期他汀治療得到類似的相對獲益 2006 ESC穩(wěn)定型冠心病防治指南穩(wěn)定型冠心病防治指南ESC指南：阿托伐他汀的降脂外有益作用指南：阿托伐他汀的降脂外有益作用穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲ACEI穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲ACEI 所有合并糖尿病、左心室收縮功能不全、所有合并糖尿病、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者高血壓、心肌梗死后左室功能

15、不全的患者都應(yīng)使用都應(yīng)使用ACEI /A 對明確冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者使用對明確冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者使用ACEI a/B慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志. 2007;35(3):195穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲培哚普利培哚普利組組8 mg/dayn=6,110安慰劑組安慰劑組, n= 6,108n研究終點(diǎn)研究終點(diǎn) (平均隨訪平均隨訪 3.4 年年):n一級終點(diǎn)：心血管病死亡，非致命性心肌梗死和心臟停搏一級終點(diǎn)：心血管病死亡，非致命性心肌梗死和心臟停搏n二級終點(diǎn)：全部死亡，非致命性心肌梗死，心臟停搏，心二級終點(diǎn)：全部死亡，非致命性心肌梗死，心臟停搏，心衰，再血管化（衰，再血管

16、化（PCI/CABG），中風(fēng)），中風(fēng)EUROPA 試驗(yàn)試驗(yàn) Lancet, 2003, 362(9386):78212,218 存在穩(wěn)定冠脈病變的低風(fēng)險(xiǎn)患者存在穩(wěn)定冠脈病變的低風(fēng)險(xiǎn)患者隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲EUROPA 試驗(yàn)試驗(yàn)CV death/non-fatal MI/cardiac arrest p=0.0003CV Mortalityp=0.107培哚普利顯著降低心血管事件穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲EUROPA試驗(yàn)結(jié)論試驗(yàn)結(jié)論 對于穩(wěn)定型冠心病患者，通過與安慰劑組對比，使對于穩(wěn)定型冠心病患者，通過與安慰劑組對比，使用用ACEI（

17、培哚普利）能夠降低一級終點(diǎn)（心血管（培哚普利）能夠降低一級終點(diǎn)（心血管病死亡病死亡/非致命性心梗非致命性心梗/心臟停搏）的發(fā)生心臟停搏）的發(fā)生 ACEI很早就表現(xiàn)出對其他亞組患病人群有效，包很早就表現(xiàn)出對其他亞組患病人群有效，包括心衰、左室功能不全、高危的冠心病患者括心衰、左室功能不全、高危的冠心病患者 這項(xiàng)試驗(yàn)是目前顯示對穩(wěn)定型、低危冠心病患者有這項(xiàng)試驗(yàn)是目前顯示對穩(wěn)定型、低危冠心病患者有益的最大規(guī)模的實(shí)驗(yàn)益的最大規(guī)模的實(shí)驗(yàn)穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲-受體阻斷劑受體阻斷劑穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲 -受體阻斷劑受體阻斷劑 心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰

18、竭患者使用使用-阻斷劑阻斷劑 使用使用-阻斷劑并逐步增加至最大耐受劑量，阻斷劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)持續(xù)抗小時(shí)持續(xù)抗心肌缺血心肌缺血 慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志. 2007;35(3):195穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲Von Arnim , et al. JACC 1995;1:231-23010 days4 weeks4 weeks入選入選缺血次數(shù)缺血次數(shù)2次入治次入治療組療組比索洛爾比索洛爾20 mg o.d比索洛爾比索洛爾 10 mg o.d緩釋硝苯吡啶緩釋硝苯吡啶 40 mg bid緩釋硝苯吡啶緩釋硝苯

19、吡啶 20 mg bid 安慰劑安慰劑48 h Holter48 h Holter48 h Holter總?cè)毖?fù)荷總?cè)毖?fù)荷=ST段壓低數(shù)（段壓低數(shù)（mm）*持續(xù)時(shí)間（持續(xù)時(shí)間（min） TIBBS(比索洛爾缺血負(fù)荷研究比索洛爾缺血負(fù)荷研究)設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲TIBBS-結(jié)果結(jié)果比索洛爾明顯減少缺血發(fā)作、缺血時(shí)間、缺血總負(fù)荷比索洛爾明顯減少缺血發(fā)作、缺血時(shí)間、缺血總負(fù)荷Von Arnim , et al. JACC 1995;1:231-230穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲TIBBS-結(jié)論結(jié)論比索洛爾比索洛爾硝苯吡啶組硝苯吡啶組P缺血發(fā)作次數(shù)缺血發(fā)作次數(shù)- 60%- 29%0.

20、 000148小時(shí)總?cè)毖r(shí)總?cè)毖獣r(shí)間時(shí)間- 68%- 28%0. 0001總?cè)毖?fù)荷總?cè)毖?fù)荷-70%- 40%0. 003晨間高峰缺血晨間高峰缺血發(fā)作次數(shù)發(fā)作次數(shù)- 68%- 20%20%穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲鈣拮抗劑小結(jié)鈣拮抗劑小結(jié) 在緩解心絞痛癥狀方面，在緩解心絞痛癥狀方面，-阻滯劑比鈣拮抗劑更阻滯劑比鈣拮抗劑更有效（有效（TIBBS）；在改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善心肌缺；在改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善心肌缺血方面，兩者相當(dāng)血方面，兩者相當(dāng) 當(dāng)穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必需應(yīng)用長效鈣拮當(dāng)穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必需應(yīng)用長效鈣拮抗劑時(shí)，可選用氨氯地平或非洛地平抗劑時(shí)，可選用氨氯地平或非洛地平 -受體阻

21、滯劑和長效鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用更有效受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用更有效穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲穩(wěn)定型冠心病應(yīng)該首選何種治療？穩(wěn)定型冠心病應(yīng)該首選何種治療？ 強(qiáng)化藥物治療？強(qiáng)化藥物治療？ PCIPCI？穩(wěn)定型冠心病的藥物治療韓雅玲COURAGE 研究背景研究背景35,539例患者進(jìn)行篩選例患者進(jìn)行篩選, 32,468例因以下原因被排除例因以下原因被排除:8677不符合入選標(biāo)準(zhǔn)不符合入選標(biāo)準(zhǔn), 5155例無客觀的心肌缺血例無客觀的心肌缺血, 3961例不符合入選血管條件例不符合入選血管條件, 6554因邏輯原因被排除因邏輯原因被排除;18,360例因滿足排除標(biāo)準(zhǔn)而剔出例因滿足排除標(biāo)準(zhǔn)而剔出: 4513例近例近6月內(nèi)行血運(yùn)重建月內(nèi)行血運(yùn)重建, 4939例例EF30%, 2987對對PCI有禁忌證有禁忌證, 2542有嚴(yán)重的并存疾病有嚴(yán)重的并存疾病, 1285例有嚴(yán)重的瓣膜病例有嚴(yán)重的瓣膜病, 1203例例IV級心絞痛級心絞痛, 1071例藥物治療失敗例藥物治療