急性闌尾炎教案

1、全科醫(yī)師規(guī)范化師資（骨干）培訓教案姓名賀從濤單位亳州市人民醫(yī)院課程名稱 _外醫(yī)學_第三十六章闌尾疾病授課章節(jié)名稱第二節(jié) 急性闌尾炎教案首頁課程第二十六章闌尾疾病 外醫(yī)學 課題 第二節(jié)急性闌尾炎時間20152015 年 1212 月 1818 日第 1 1 節(jié)學時1 1 學時地點安醫(yī)附院行政樓二樓腔鏡中心會議室課型理論課班級全科醫(yī)師培訓班任課教師賀從濤講師教材陳孝平，汪建平主編衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材？外科學（第 8 8 版）人民衛(wèi)生出版 社.2013.2013教具多媒體 CBLCBL PBLPBL教學目標一、知識目標：1.1.掌握：急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別診斷及治療原則；2.2.

2、熟悉：急性闌尾炎的病因、病理生理、病理類型、闌尾切除術操作步驟；3.3. 了解：急性闌尾炎的解剖及生理。二、能力目標：通過急性闌尾炎的臨床病例分析，培養(yǎng)學生提出問題，分析及處理問題 的能力；培養(yǎng)學生自學能力，檢索查閱書籍及文獻能力。三、素質(zhì)目標：讓學生了解急性闌尾炎共性、特殊性及危害性，增加學生的危機感、責 任感。教學 方法1.1.多媒體教學；2.2.以問題為基礎的 PBLPBL 教學為主導；3.3.利用循證醫(yī)學證據(jù)在教學中的應用；4.4.運用 CBLCBL 教學模式，結合臨床實際病例分析加強對知識點的掌握；5.5.課后復習和查閱檢索參考文獻。教學 時間 分配1.1.急性闌尾炎簡單概述（2 2

3、 分鐘）2.2. 急性闌尾炎解剖及生理特點（5 5 分鐘）3.3. 急性闌尾炎病因及臨床病理分型（5 5 分鐘）4.4. 急性闌尾炎診斷及鑒別診斷（重點講解1515 分鐘）5.5. 急性闌尾炎的治療（重點講解1010 分鐘）6.6. 總結歸納、指導學生課后復習和預習（3 3 分鐘）教學 重點難點 及其解決 萬案1.1.教學重點：急性闌尾炎的臨床特點、手術治療及術后并發(fā)癥表現(xiàn)及處理；2.2.教學難點：急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷；3.3.解決方案：通過結合臨床上實際病例分析講解，引導學生討論及解決問題。參考資料陳孝平，汪建平主編. .衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材？外科學（第 8 8 版）. .人民衛(wèi)生

4、出版社.2013.2013開場白：本節(jié)課要講的是外科急腹癥中最常見的疾病- -急性闌尾炎，急性闌尾炎是腹部外科中最為常見的疾病之一，大多數(shù)病人能及時就醫(yī)，獲得良好的治療效 果。但是，有時診斷相當困難，處理不當時可發(fā)生一些嚴重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有 0 0. 1 10 0. 5 5%的死亡率，因此如何提高療效，減 少誤診，仍然值得重視。據(jù)估計，每一千個居民中每年將有一人會發(fā)生急性闌尾炎。一般綜合醫(yī)院統(tǒng)計，急性闌尾炎的住院病人約占同期腹部外科住院總數(shù)的0 0. 1 1 1515%，仍是外科急腹癥的首位。急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡，從出生的新生兒到8080 9090 歲的高齡均可發(fā)病，

5、 但以青少年為多見， 尤其是 2020 至 3030 歲年齡組 為高峰，約占總數(shù)的 4040%。性別方面，一般男性發(fā)病較女性為高，男：女=2 23 3: 1 1。有統(tǒng)計表明，在青春期以前兩性發(fā)病率相等，成年后男性發(fā)病 率有所下降。闌尾炎發(fā)病與職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)無關。課后作業(yè)教學后記授課內(nèi)容方法、手段、時間2 2 分鐘由闌尾炎概況引出學習闌尾炎的重要性，同時由裘法祖院士的 傳奇故事，提高學生 的興趣中國外科之父19331933 年春天，裘法祖的母親因為突然腹內(nèi)劇痛，不久就離開了人世。 正讀醫(yī)學預科的他查閱西醫(yī)書籍發(fā)現(xiàn)，母親竟是死于闌尾炎。在國外，這種病只需要做個十幾分鐘的手術就能解決問題。這更讓他

6、堅定了學醫(yī)的信念，課余時間全都在圖書館里度過，并因此獲得了“圖書館長”的綽號。是 19401940 年，他在施瓦本醫(yī)院擔任外科醫(yī)師，在做第三個闌尾切除手術 時，發(fā)生了一件影響裘法祖一生的事。 病人是一位中年婦女， 術后第五天病人突然死去。盡管尸體解剖沒有發(fā)現(xiàn)手術方面有什么問題，但導師說：“裘,這是一位 4 4 個小孩子的媽媽?！边@句話讓裘法祖記了一輩子。絕大多數(shù)的外科疾病，都有其解剖生理學基礎的，闌尾炎也不例外，首先從 闌尾的解剖入手，來認識一下闌尾這個臟器。This is your belly JF1.問腸前位0-3蠱也“點筋育腸下位M 點4.肓煩后悔肛U點 乳白腸外側彳也點6，冋腸肩悅點7

7、.掉僮爾崖如=肝卜衣腹琪G位鬧翟和盲腸的斛剖位置及其變異Rowels右下腹麥氏點:通過圖表直觀顯示闌尾位置及體表定位5 5 分鐘圖片形式加深學生對? ? 闌尾（appendixappendix）為一狹窄盲管結構，外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸, 是三條結腸帶的會合點；? ? 長約 2-20cm2-20cm 不等，一般為 6-8cm6-8cm，直徑約 0.5-0.7cm0.5-0.7cm ；? ? 闌尾系膜為三角形皺襞? ? 闌尾動脈是無側支的終末動脈，是回結腸動脈的分支? ? 闌尾靜脈回流：闌尾靜脈T回結腸靜脈T腸系膜上靜脈T門靜脈? ? 由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，傳入的脊髓節(jié)段在

8、第1010、1111 胸節(jié)生理學特點：? ? 闌尾黏膜由結腸上皮構成，可分泌少量粘液，與盲腸相通? ? 參與 B B 細胞的產(chǎn)生和成熟，有一定免疫功能；? ? 有豐富的淋巴組織，對防止病毒感染有一定作用；? ? 淋巴組織出生后出現(xiàn)，12-2012-20 歲高峰（200200 個淋巴濾泡），3030 歲后逐 漸減少，6060 歲后完全消失；? ? 黏膜深部有噬銀細胞，是闌尾類癌的組織學基礎 從上可以看出哪些特點可能跟闌尾發(fā)病有關？急性闌尾炎雖然常表現(xiàn)為闌尾壁受到不同程度的細菌侵襲所致的化膿性感解剖提問同學， 得出闌尾 炎發(fā)病的解剖及生理 基礎5 5 分鐘劑3鼻2闊筆加解射L. H3W 二.崛亀用

9、口 兒嘴武氛予12辭萌5,染，但其發(fā)癥機制卻是一個較為復雜的過程，歸納起來與下列因素有關。（一）闌尾管腔的阻塞：闌尾的管腔狹小而細長， 遠端又封閉呈一首端，管腔發(fā)生阻塞是誘發(fā)急性闌尾炎的基礎。正常情況下，闌尾腔的內(nèi)容物來自盲腸，經(jīng)闌尾壁的蠕動可以完全排出，如果不同因素使管腔發(fā)生阻塞后，這種正常排空的能力受阻。梗阻的原因有：1 1 淋巴濾泡的增生：闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織，任何原因使這些組織腫脹，均可引起闌尾腔的狹窄。在青少年急性闌尾炎中，約有6060%是由淋巴組織脹而誘發(fā)。2 2 糞石阻塞：約占 3535%，糞石是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。當較 大的糞石嵌頓于闌尾的狹窄部位時，即可

10、發(fā)生梗阻。3 3 .其它異物：約占 4 4%，如食物中的殘渣，寄生蟲體和蟲卵。4 4 闌尾本身：當腹腔內(nèi)先天性因素或炎癥性粘連可使闌尾發(fā)生扭曲、折迭,索帶、腫物壓迫可使闌尾腔狹窄。5 5 盲腸和闌尾壁的現(xiàn)變：闌尾開口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息肉、套迭等均可導致闌尾腔的阻塞。（二）細菌感染：闌尾腔內(nèi)存在大量細菌，包括需氧菌及厭氧菌兩大類，菌種與結腸內(nèi)細菌一致， 主要為大腸桿菌，腸球菌及脆弱類桿菌等。 細菌侵入 闌尾壁的方式有直接侵入和血源性感染。急性闌尾炎發(fā)作后，整個進展過程，我們根據(jù)其病理及臨床特點， 可歸納為 四種類型。1 1、 急性單純性闌尾炎闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋

11、白性滲出。闌尾粘膜可能有小潰瘍和出血點， 腹腔內(nèi)少量炎性滲出。 闌尾壁各層均 有水腫和中性白細胞浸潤， 以粘膜和粘膜下層最顯著。 闌尾周圍臟器和組織 炎癥尚不明顯。2 2、 急性化膿性闌尾炎 闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有 膿性滲出。闌尾粘膜面潰瘍增大，腔內(nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，發(fā)炎的闌尾被大網(wǎng)膜和鄰近的腸管包裹，限制了炎癥的發(fā)展。3 3、 急性壞疽穿孔性闌尾炎是一種重型闌尾炎，闌尾壁的全部或一部分全 層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色， 局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血運 較差的遠端部分，也可在糞石直接壓迫的局部， 穿孔后或形成闌尾周圍膿腫， 或并發(fā)彌蔓性膜

12、炎。此時，闌尾粘膜大部已潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性。4 4、 闌尾周圍膿腫急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果進展較慢，大網(wǎng)膜可 以移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫?？苫仡檮偛诺慕馄手R圖文的形式直觀感受四種大體病理， 讓學 生有更深入的了解轉歸有以下情況：1 1 炎癥消散：單純性闌尾炎經(jīng)非手術治療可以使炎癥消散，且完全治愈，但少數(shù)病人可遺留疤痕，甚至可使管腔狹窄， 成為再次發(fā)病的基礎。 化膿性闌尾炎部分病人經(jīng)保守治療后，可形成局部限性膿腫，經(jīng)吸收后而愈。2 2 感染局限：化膿性闌尾炎和穿孔性闌尾炎，感染可局限于闌尾周圍，或以局限性炎性腫塊出現(xiàn)， 或形成闌尾周圍膿腫。 大多數(shù)

13、病人經(jīng)治療后可完全 吸收，但也有病人膿腫逐漸增大，甚至可破潰，引起嚴重后果。3 3 感染擴散：急性闌尾炎在尚未被網(wǎng)膜包裹之前發(fā)生穿孔時，可引起彌蔓性腹膜炎，治療不當輕者可形成腹腔內(nèi)的殘余膿腫如膈下膿腫，重者可危及生命。極少病人細菌栓子可隨血流進入門靜脈引起炎癥，更進一步可在肝內(nèi)形成膿腫，病人出現(xiàn)嚴重膿毒血癥，伴有高熱、黃疸、肝腫大等臨床現(xiàn)象。以上我們了解了急性闌尾炎的病因及病例臨床分型，那么臨床上我們該從那幾個方面入手診斷急性闌尾炎？癥狀1 1、 腹痛 典型的急性闌尾炎病人，腹痛開始的部位多在上腹痛、劍突下或 臍周圍，約經(jīng) 6 6- 8 8 小時或十多小時后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右 下

14、腹部。腹痛固定后， 原來初發(fā)部位的疼痛可明顯減輕，甚至完全消失。這種腹痛部位的變化，臨床上稱為轉移性右下腹痛，它是急性闌尾炎所獨有的特征，也是和其他急腹癥鑒別的主要依據(jù)之一，大約8080%的病人具有一這特點。為什么出現(xiàn)轉移性右下腹疼痛？腹痛突然減輕可能發(fā)生了什么情況？2 2、 胃腸道的反應：惡心、嘔吐最為常見，早期的嘔吐多為反射性，常發(fā)生 在腹痛的高峰板書1515 分鐘重點內(nèi)容提問， 培養(yǎng)學生診斷 疾病的思路提問、討論，培養(yǎng)學 生綜合分析問題的能 力問題： 有的病人為什 么腹痛可突然緩解然 后再逐漸加重？體征重點強調(diào)，加深記憶期，嘔吐物為食物殘渣和胃液，晚期的嘔吐則與腹膜炎有關。約 1 1/3

15、 3 的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期的大便次數(shù)增多，可能是腸 蠕動增強的結果。盆位闌尾炎時，闌尾的尖端直接刺激直腸壁也可伴便次增 多，而闌尾穿孔后的盆腔膿腫，不僅便次多，甚至會出現(xiàn)里急后重。3 3、 全身反應：急性闌尾炎初期，部分病人自覺全身疲乏，四肢無力，或頭痛、頭暈。病程中覺發(fā)燒，單純性闌尾炎的體溫多在3737. 5 5-380C380C 之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時，體溫較高，可達 390C390C 左右，極少數(shù)病人出現(xiàn)寒 戰(zhàn)高燒，體溫可升到 40C40C 以上。1 1、右下腹固定壓痛早期表現(xiàn)、腹痛轉移至右下腹前已存在。是最重要的體征2 2、腹膜刺激征反跳痛和肌緊張腸鳴音消失常是已進

16、展至化膿性闌尾炎的標志3 3、右下腹包塊闌尾周圍膿腫圖片形式講解特殊體征，加深印象特殊體征實驗室檢查急性闌尾炎病的白細胞總數(shù)和中性白細胞有不程度的升高。老年病人因反應能力差，白細胞總數(shù)增高可不顯著，但仍有中性白細胞核左移現(xiàn)象。但當發(fā) 炎的闌尾直接刺激到輸尿管和膀胱時，尿中可出現(xiàn)少量紅細胞和白細胞。盆位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時，大便中也可發(fā)現(xiàn)血細胞。輔助檢查1.1.X X 線檢查：胸腹透視列為常規(guī)， 合并彌蔓性腹膜炎時，為除外潰瘍穿孔、 急性絞窄性腸梗阻，立位腹部平片是必要的，如出現(xiàn)膈下游離氣體，闌尾炎 基本上可以排除。急性闌尾炎在腹部平片上有時也可出現(xiàn)陽性結果：約5 5 -6 6%的

17、病人右下腹闌尾部位可見一塊或數(shù)塊結石陰影，1 1. 4 4%病人闌尾腔內(nèi)有積氣。2 2 腹部 B B 超檢查：病程較長者應急取行右下腹 B B 超檢查，了解是否有炎 性包塊存在。在決定對闌尾膿腫切開引流時，B B 超可提供膿腫的具體部位、深度及大小，便于選擇切口。急性闌尾炎的主要診斷依據(jù)有那幾點？通過仔細問診、體格檢查及相應的輔助檢查，從臨床上我們可以基本上得出急性闌尾炎的診斷，但是在臨床上，許多其他疾病多多少少和急性闌尾炎的 表現(xiàn)有許多相似之處， 下面就列舉幾個常見的鑒別診斷疾病，看看我們應該從臨床上如何區(qū)別他們。1 1、 消化性潰瘍穿孔擴散性的右下腹痛、突發(fā)性的劇烈腹痛、上腹疼痛和 壓痛、

18、腹壁板樣強直、腹部平片見膈下游離氣體2 2、 右側輸尿管結石突發(fā)性的右下腹劇烈放射性絞痛、右下腹無明顯壓痛、尿檢見多量紅細胞、B B 超或 X X 線攝片見輸尿管結石陰影3 3、 婦產(chǎn)科疾病如宮外孕破裂等4 4、 腸系膜淋巴結炎常見兒童，先有上呼吸道感染史，腹部壓痛偏內(nèi)且 不固定5 5、 內(nèi)科疾病無右下腹固定壓痛6 6、 其他那么急性闌尾炎我們診斷明確了，下一步該怎么治療呢？（一）治療原則：一經(jīng)確診，立即手術（二）非手術治療： 主要適應于急性單純性闌尾炎，闌尾膿腫，妊娠早期和后期急性闌尾炎，高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎。1 1.基礎治療：包括臥床休息，控制飲食，適當補液和對癥處理等。2 2抗

19、菌治療：選用廣譜抗菌素和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈）。3.3. 針刺治療：可取足三里、闌尾穴，強刺激，留針 3030 分鐘，每日二次， 連續(xù)三天。4.4. 中藥治療：可分外敷和內(nèi)服兩種。（三）手術治療：主要適應于各類急性闌尾炎，反復發(fā)作的慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守 3 3-6 6 個月后仍有癥狀者及非手術治療無效者。同時可聯(lián)系鑒別診斷重點， 引導學生綜合 病史、查體及輔助檢 查三個方面1010 分鐘重點內(nèi)容術后并發(fā)癥與闌尾的病理類型和手術時間的遲早有密切關系，及時切除闌尾可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。（1 1）內(nèi)出血：術后 2424 小時的出血為原發(fā)性出血，多因闌尾系膜止血不完 善而或血管結扎線松脫所致

20、。主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血的癥狀如腹痛、腹脹、 休克和貧血等，應立即輸血并再次手術止血。（2 2 ）盆腔膿腫：穿也性闌尾炎術后，腹腔膿汁吸收不完全，可在腹腔的不 同部位形成殘余膿腫。大多發(fā)生在術后7 7 - 1010 天左右，表現(xiàn)為體溫再度升高，大便次數(shù)增多，伴里急后重，肛指可見括約肌松馳，直腸前壁隆起。應 及時抗炎，理療，無效時切開引流。（3 3 ）粘連性腸梗阻：闌尾術后腸粘連的機會較多，與手術損傷、異物刺激圖片講解手術步驟及術中注意點提問： 怎樣預防這些 并發(fā)癥？和引流物拔出過晚有關。一般先行綜合的保守治療，無效時應手術。(4 4 )糞痿：可發(fā)生在處理不當?shù)年@尾殘端，也可因手術粗暴誤傷盲腸和回腸而引起。表現(xiàn)為傷口感染久治不愈，并有糞便和氣體溢出。 可先行保守治療，如病程超過了 3 3 個月仍未愈合，應手術。(5 5 )切口的并發(fā)癥：包括切口感染，慢性竇道和切口疝。切口感染多發(fā)生在