兒科補(bǔ)液課件 (2)

1、 （傳染?。▊魅静。┬貉a(bǔ)液小兒補(bǔ)液孫明麗傳染病常見(jiàn)癥狀與體征發(fā)熱，皮疹，毒血癥狀（包括全身癥狀及多器官系統(tǒng)損傷可有惡心、嘔吐、腹瀉等），單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)。發(fā)熱的病人，體溫每升高1，計(jì)算補(bǔ)液量每公斤體重增加3-5ml。小 兒 液 體 療 法一小兒體液平衡的特點(diǎn) 1小兒年齡越小，體液總量相對(duì)越多，主要是間質(zhì)液的比例較高，血漿和細(xì)胞內(nèi)液的比例則與成人相似。 （見(jiàn)7版P37，表4-3，不同年齡的體液分布占體重的%）小兒體液平衡的特點(diǎn) 2除新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀，氯，磷和乳酸偏高，以及血鈉，鈣和碳酸氫鹽偏低外，小兒體液電解質(zhì)的組成與成人無(wú)顯著差異。小兒體液平衡的特點(diǎn) 3按體重計(jì)算，年齡愈小 ，

2、每日需水量愈多。除生后數(shù)天的新生兒水的出入量（體內(nèi)、外水的交換量）較小外，（年齡愈小，水的出入量相對(duì)愈多。見(jiàn)7版P38表4-4，每日需水量） 嬰兒每日水的交換量為細(xì)胞外液量的1/2，而成人僅為1/7，嬰兒體內(nèi)水的交換量為成人的3-4倍，所以嬰兒對(duì)缺水的耐受力比成人差。在病理情況下，如果水的入量不足，而水又不斷的損失，則嬰兒比成人更容易發(fā)生脫水。小兒體液平衡的特點(diǎn) 4 嬰兒由于生長(zhǎng)發(fā)育速度迅速、新陳代謝旺盛，所需熱量較多、體表面積大、呼吸頻率快，因此，不顯性失水相對(duì)增多。按體重計(jì)算約為成人的2倍。按熱卡計(jì)算平均42ml/100kca（肺14ml，皮膚28ml）。見(jiàn)版P42，表3-6，不同年齡小兒

3、的不顯性失水。小兒體液平衡的特點(diǎn) 5 體液調(diào)節(jié)功能不成熟。 （1）小兒年齡愈小，腎臟的濃縮和稀釋功能愈不成熟。因此在排泄相同分量的溶質(zhì)時(shí)，其所需水量較成人為多（成人0.7ml水/mmol溶質(zhì)，幼嬰1-2ml水/mmol溶質(zhì)）。 （2）在攝入量不足或水的丟失增多時(shí)，則較容易超過(guò)腎臟濃縮功能的限度而導(dǎo)致代謝產(chǎn)物潴留和高滲性脫水。 （3）年齡愈小，腎臟的排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力也愈差，因而也愈容易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒。二.嬰幼兒液體療法： 1 靜脈輸液的目的：液體療法的目的是糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水及電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)和維持血容量，滲透壓，酸堿平衡和電解質(zhì)成分的穩(wěn)定，使機(jī)體進(jìn)行正常的生理功能。嬰幼兒液體療法1

4、.脫水：指的是機(jī)體的液體丟失，是計(jì)算補(bǔ)液時(shí)的特定部分-“累積損失量累積損失量”2脫水程度：-補(bǔ)液總量 體重 累積損失 臨床估算 （累積繼丟生理需要）輕度 10-15% 100-120ml/kg.d 150-180ml/kg.d 輕 度 中 度 重 度 累積損失量 50 50-100 100-120 繼續(xù)損失量 10-20 10-30 10-30 生理需要量 60-80 60-80 60-80總輸液量 90-120 120-150 180-2001gNaCl=17mmolNa 1mmolNa=6ml 0.9%NaCl3脫水性質(zhì)：指體液滲透壓的改變。補(bǔ)鈉總量 血 清 鈉 等滲 高滲 130150

5、300330補(bǔ)累積損失：2/3張力 1/2張力 1/3-1/5張力 協(xié) 編 等滲 2/3張 1/3-1/5張 低滲滲透壓脫水性質(zhì) 1.等滲性脫水： 等滲性脫水常由于嘔吐、腹瀉、胃腸引流、進(jìn)食不足或急性感染伴高熱等所致。脫水性質(zhì) 2.低滲性脫水： 在失水量相等的情況下，其脫水征比等滲性脫水更明顯；同時(shí)因循環(huán)血量明顯減少，易發(fā)生休克。低鈉嚴(yán)重者易發(fā)生腦細(xì)胞水腫，出現(xiàn)頭疼、嗜睡，甚至昏迷等癥狀。低滲性脫水常由于嚴(yán)重或長(zhǎng)期腹瀉、燒傷、補(bǔ)充非電解質(zhì)溶液過(guò)多、大量利尿后以及營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)腹瀉脫水等引起。脫水性質(zhì) 3.高滲性脫水： 故在失水相等的情況下其脫水癥狀不如等滲和低滲性明顯，循環(huán)障礙的癥狀也較輕，由于

6、細(xì)胞內(nèi)脫水明顯，可表現(xiàn)為皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、肌張力增高，甚至昏睡、驚厥等癥狀。高滲性脫水常由于鈉鹽攝入量過(guò)多，鈉的排泄過(guò)少或水分損失過(guò)多引起。多見(jiàn)于病程較短的嘔吐；腹瀉伴有高熱；病毒性腸炎時(shí)，大便中含鈉較低，如吃奶較多而飲水少；口服或靜脈滴注過(guò)多的等滲或高滲溶液。嬰幼兒液體療法 4.補(bǔ)液速度：嬰幼兒液體療法包括補(bǔ)充等積損失、補(bǔ)充繼續(xù)損失、補(bǔ)充生理需要，這三個(gè)階段的補(bǔ)液速度各有不同的要求：補(bǔ)液速度 （1） 補(bǔ)充等積損失：指補(bǔ)充發(fā)病后水和電解質(zhì)已經(jīng)損失的量。補(bǔ)充這部分的液量，主要目的是盡快地恢復(fù)循環(huán)血容量及腎功能。重度脫水者、有明顯末梢循環(huán)障礙者先給等滲含鈉液迅速擴(kuò)充血容量。如2：1等張含鈉

7、液20-30ml/kg，在30-60分鐘內(nèi)快速靜脈滴注或靜推，總量不超過(guò)300ml。累計(jì)損失應(yīng)在8-12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足，余量以8-10ml/kg/小時(shí)速度滴完。約占總量的1/2。（三步法）補(bǔ)液速度 擴(kuò)容方法 A 2：1等張含鈉液 20ml/kg 總量300ml 30-60內(nèi)快速靜脈滴注或靜推 B 1.4%NaHCO3液20ml/kg (5ml/kg CO2CP 1mmol/L或2Vol%) C. 5% NaHCO3液，5ml/kg可提高CO2CP 10Vol%/5mEq/L;/5mmol/L.(1ml/kgCO2CP 1mmol/L) 臨床酸中毒較重者，需用堿性溶液，用量可依公式： 1 （40-測(cè)

8、得的CO2CP）Vol%0.3體重（kg）=所需堿性溶液的mmol/L 2 BE值體重（kg）=補(bǔ)堿數(shù)(mmol)（堿剩余） 3 體重（kg）心跳停止時(shí)間（min）10=給堿數(shù)（mmol） 4 （-3-（-BE）0.3體重（kg）=補(bǔ)堿數(shù)（mEg） 5與1同類型 （122CO2CP mEq）0.3體重（kg）=所需堿性液的毫當(dāng)量數(shù) 一般先給總需要量的1/3-1/2。 按CO2CP酸中毒分類： 輕度 30-40Vol% 13-18mmol/L 代謝性酸中毒 中度 20-30Vol% 9-13mmol/L 重度 20Vol% 10 % 100120 ml/Kg繼續(xù)損失量視患兒吐瀉情況而定,用1/2

9、1/3張生理需要量6080 ml/Kg，用1/31/5張第 2 天 及 以 后繼續(xù)損失量視患兒吐瀉情況而定，用1/21/3張生理需要量6080 ml/Kg，用1/31/5張4.定速度：輕、中度脫水時(shí)，A.累積損失量于812小時(shí)補(bǔ)完，B.繼續(xù)損失量 + 生理需要量于1216小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完。重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者：A.快速擴(kuò)容階段：2：1等張含鈉液，20 ml/Kg，總量300 ml,于30min1h補(bǔ)完。B.剩余的累積損失量：80100 ml/Kg，依血Na+情況采用相應(yīng)張力的液體，于812小時(shí)補(bǔ)完，約810 ml/h.kg。C.繼續(xù)損失量 + 生理需要量：此時(shí)可適當(dāng)減慢，將這兩部分于1216

10、小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約5 ml/h.kg。 第2天： 主要是繼續(xù)損失量 + 生理需要量，將這兩部分于1224小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)完。5.補(bǔ)液時(shí)： 先快后慢，先鹽后糖，先晶體后膠體，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，見(jiàn)驚補(bǔ)鈣，效差補(bǔ)鎂，寧酸勿堿，充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物和利尿劑嬰幼兒液體療法6.補(bǔ)鉀的問(wèn)題： 當(dāng)血清鉀0.3%(即100ml液體中10%KCI量3ml) 3見(jiàn)尿加鉀；或入院前6小時(shí)內(nèi)有尿或輸液后有尿即可補(bǔ)鉀。嬰幼兒液體療法 7. 鈣、鎂的補(bǔ)充 8.嬰幼兒補(bǔ)液原則：十六字方針“先鹽后糖、先快后慢、先濃后淡、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”。 確定液體療法的具體方案后，必須遵循上述原則進(jìn)行補(bǔ)液，在治療的過(guò)程中可能又有新的情況出現(xiàn)，因此液

11、體療法的具體內(nèi)容及方法可有差異。對(duì)這些問(wèn)題應(yīng)全面考慮，分清主次，有計(jì)劃有步驟的進(jìn)行，并根據(jù)病情變化而隨時(shí)調(diào)整，從而達(dá)到補(bǔ)其所失，供其所需，糾其所偏的要求。要嚴(yán)格做到“三定”定量，定性，定速的（步驟）程序進(jìn)行補(bǔ)液。若考慮不周，應(yīng)用不當(dāng)，常會(huì)造成不良后果。嬰幼兒液體療法 9.嬰幼兒液體療法的護(hù)理（補(bǔ)液階段）： 1補(bǔ)液開(kāi)始應(yīng)全面安排24小時(shí)補(bǔ)液總量，對(duì)輸入的晶體、膠體、藥物、血液及電解質(zhì)等液體進(jìn)行全面合理安排，根據(jù)病情，本著急需先補(bǔ)的原則，分批、分量交替輸入。嬰幼兒液體療法的護(hù)理 2.計(jì)算液體24小時(shí)的出入量：24小時(shí)液體入量包括口服液體，食物氧化水（12g/100cal），胃腸道外補(bǔ)液量（靜脈輸入

12、液量）。液體出量包括尿、大便和不顯性失水。當(dāng)呼吸增快時(shí)，不顯性失水增加4-5倍；體溫每升高1C，不顯性失水增加0.5ml/kg/小時(shí)；環(huán)境溫度大小可分別減少或增加不顯性失水；體力活動(dòng)增多時(shí)，不顯性失水增加30%。補(bǔ)液過(guò)程中，準(zhǔn)確計(jì)算并記錄24小時(shí)液體出入量，是液體療法護(hù)理的重要工作內(nèi)容。嬰幼兒液體療法的護(hù)理3.掌握靜脈滴注速度：對(duì)心肺功能較好的患兒，在擴(kuò)容開(kāi)始階段滴注速度應(yīng)稍快，出現(xiàn)低容量休克時(shí)，應(yīng)快速滴入或直接靜推等滲含鈉液，以便迅速改變循環(huán)，補(bǔ)充血容量并解除休克狀態(tài)。對(duì)有心、肺、腎、腦疾患或營(yíng)養(yǎng)不良的患兒滴注速度應(yīng)稍慢，以免由于血容量驟增，心臟負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致急性心衰、肺水腫、腦水腫等。若滴

13、注速度過(guò)慢，則影響治療效果。有條件者，可使用輸流泵，能夠更精確的控制靜脈滴注速度，并在出現(xiàn)下列情況時(shí)能夠及時(shí)報(bào)警：液體流速改變，輸液管出現(xiàn)氣泡，局部滲出，血管堵塞，輸液結(jié)束，機(jī)械故障。嬰幼兒液體療法的護(hù)理 4.認(rèn)真觀察病情，細(xì)心做好護(hù)理：1注意觀察生命體征，注意輸液反應(yīng)；2觀察脫水情況，注意比較治療前后的化；3觀察酸中毒表現(xiàn)、注意堿性液體有無(wú)漏出 血管外，以免引起局部組織壞死。注意酸中毒糾正后出現(xiàn)低鈣驚厥。4觀察低血鉀、高血鉀表現(xiàn)，嚴(yán)格遵照見(jiàn)尿補(bǔ)鉀的原則，嚴(yán)格掌握補(bǔ)鉀的濃度和速度，切忌靜脈推注！四幾種特殊情況下，嬰幼兒腹瀉液體療法： 1 嬰幼兒肺炎合并腹瀉脫水的液體療法：體液代謝的特點(diǎn)： 1重

14、癥肺炎，因高熱、呼吸增快，可使不顯性失水增多；但由于病情重，進(jìn)食少，往往表現(xiàn)為等張性脫水。體液代謝的特點(diǎn)2重癥肺炎因通氣換氣功能障礙，既有缺氧，又有二氧化碳潴留，常引起呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒。3重癥肺炎常伴有心力衰竭，水、鈉潴留。4重癥肺炎因伴有酸中毒，組織破壞，血鉀可正?；蚵愿?；但若長(zhǎng)期進(jìn)食少，伴有腹瀉或應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑等原因，則血鉀可降低。 補(bǔ)液方法：肺炎合并腹瀉脫水的處理原則與小兒腹瀉同，但總量及鈉量要相應(yīng)減少1/4-1/3，輸入速度宜稍慢，一般以5ml/kg.小時(shí)為宜。肺炎越重者量應(yīng)越小。2營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉脫水的液體療法：體液代謝特點(diǎn)： 1營(yíng)養(yǎng)不良小兒缺乏蛋白質(zhì)和電解質(zhì)，體

15、液處于低滲狀態(tài)，當(dāng)發(fā)生腹瀉時(shí)，胃腸道丟失大量水分和電解質(zhì)，更容易發(fā)生低滲性脫水。 2由于長(zhǎng)期攝入不足，體內(nèi)鉀缺乏，腹瀉時(shí)大量丟失，在補(bǔ)液過(guò)程中容易發(fā)生低血鉀。體液代謝特點(diǎn) 3營(yíng)養(yǎng)不良患兒的皮下脂肪少，皮膚充實(shí)度差，估計(jì)其脫水程度容易偏高。 4因缺鉀和蛋白質(zhì)的攝入量不足，加之腎臟的濃縮功能較差，因而在脫水時(shí)，其尿量可以正?；蛟龆?，如僅僅根據(jù)尿量估計(jì)脫水，容易延誤診斷。體液代謝特點(diǎn) 5心功能較差，輸液量過(guò)多或輸入過(guò)快容易出現(xiàn)心力衰竭。 6長(zhǎng)期攝入熱量不足，使糖原的貯存減少，容易發(fā)生低血糖。 7常有低血鈣、低血鎂，尤其是在輸液過(guò)程中酸中毒糾正后容易發(fā)生低鈣或低鎂抽搐。補(bǔ)液方法補(bǔ)液方法：基本原則與腹瀉

16、患兒相同，但須注意： 1補(bǔ)液總量應(yīng)減少，一般來(lái)講，（營(yíng)養(yǎng)不良者用相應(yīng)脫水程度的低值，營(yíng)養(yǎng)不良者減1/4，）營(yíng)養(yǎng)不良者減少1/3，常用2/3張溶液，輸液速度宜慢，中、重度脫水伴末梢循環(huán)不良者，仍需首先擴(kuò)容，一般按實(shí)際體重20ml/kg補(bǔ)給，擴(kuò)容總量應(yīng)300ml。舉例 患兒，男，1歲，發(fā)育正常，診斷秋季腹瀉。PE：眼凹深陷，皮膚干燥，哭時(shí)無(wú)淚，尿少脈速。根據(jù)病史，眼凹，皮膚彈性、循環(huán)情況、尿量（前訓(xùn)）等指標(biāo)判斷：重度低滲性脫水。1歲發(fā)育正常估計(jì)體重10kg輸液總量：180*10=1800ml,其中擴(kuò)容20*10=200ml，累積損失量1800/2-200=700（補(bǔ)1/2總量）輸液步驟：第一步擴(kuò)容（2鹽:1鈉等張含鈉液）210/3=70ml,70*2=140ml鹽，70ml堿（1.4%NaHCO3）相當(dāng)于70/4=17.5ml 5%NaHCO3和70-17.5=52.5ml GS第二步補(bǔ)累積損失量700ml的4鹽：3糖：2鈉液，700/9=77.7-80，80*4=3