臨床診療指南--心血管外科分冊

1、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床路徑（2011年版）一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直視閉合術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（ICD-10：Q25.001）。 行體外循環(huán)下動(dòng)脈導(dǎo)管直視閉合術(shù)（ICD-9-CM-3:38.85伴39.61）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人 民衛(wèi)生出版社）1.病史： 可有反復(fù)呼吸道感染、 乏力、 發(fā)育遲緩、 發(fā)現(xiàn)心臟雜音等， 輕者可無癥狀。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、氣短，晚期可有紫紺、杵狀指（趾）等表現(xiàn)。2.體征：聽診可有胸骨左緣第1-2肋間連續(xù)性機(jī)械性雜音，粗糙、 傳導(dǎo)廣、伴震顫，嬰幼兒期或晚期病例常僅有收縮期

2、雜音?？砂橛兄車?血管征。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖等。（1）心電圖：正?；蜃笫曳屎癖憩F(xiàn)，大分流量時(shí)雙心室肥厚表現(xiàn)， 晚期右室肥厚心電圖表現(xiàn)。（2）胸部X線平片：肺血增多，左室或左、右室增大，肺動(dòng)脈段 突出，主動(dòng)脈結(jié)增寬。（3）超聲心動(dòng)圖：主肺動(dòng)脈分叉與降主動(dòng)脈之間異常通道分流即 可確診。4.鑒別診斷：注意與主-肺動(dòng)脈間隔缺損、冠狀動(dòng)靜脈瘺、主動(dòng)脈竇瘤破裂進(jìn)行鑒別（三）治療方案的選擇。根據(jù) 臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。行體外循環(huán)下動(dòng)脈導(dǎo)管直視閉合術(shù)：（1）合并重度肺動(dòng)脈高壓，或合并感染性心內(nèi)膜炎；（2）預(yù)計(jì)在非體外循環(huán)下的手術(shù)中可能

3、發(fā)生意外大出血，或急性 心力衰竭；（3）同時(shí)合并其他心內(nèi)畸形擬在一次心臟手術(shù)中同時(shí)處理的動(dòng)脈 導(dǎo)管未閉。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日通常w18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q25.001動(dòng)脈導(dǎo)管未閉疾病編碼。2.年齡大于3歲或體重大于15千克。3.有適應(yīng)證，無禁忌證。4.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）w6天。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）肝腎功能、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、 梅毒、艾滋病等） 。（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心電圖。（4）血壓、經(jīng)皮氧飽和度。

4、2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如大便常規(guī)、心肌酶、24小時(shí)動(dòng)態(tài) 心電圖、肺功能檢查、血?dú)夥治?、心臟增強(qiáng)CT等。七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥。可以考慮使用第一、二代頭孢菌素。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物； 總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)， 個(gè)別情況可延長 至48小時(shí)。（八）手術(shù)日一般在入院7天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：缺損補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)

5、后住院恢復(fù)W11天。1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測治療，觀察生命體征。2.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。3.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用 時(shí)間。4.根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.引流管拔除，切口愈合無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長或費(fèi)用超出最高限價(jià)。2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異3.患兒入院時(shí)已發(fā)

6、生嚴(yán)重的肺部感染、心功能不良，需進(jìn)行積極對(duì) 癥治療和檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，增加住院費(fèi)用等。4.其他患者方面的原因等。二、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直視閉合術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（ICD-10:Q25.001）行 體 外 循 環(huán) 下 動(dòng) 脈 導(dǎo) 管 直 視 閉 合 術(shù) （I C D - 9 - C M - 3 : 3 8 . 8 5伴3 9 . 6 1） ?；颊咝彰?_ 性別： _ 年齡： _門診號(hào)： _ 住院號(hào)： _住院日期：出院日期：標(biāo)準(zhǔn)住院日：w18天時(shí)間住院第1-2天住院第1-6天住院第2-7天（手術(shù)日）主要診療工作病史詢問，體格檢查完成入院病歷書寫安排相關(guān)檢查上級(jí)醫(yī)師查房

7、匯總檢查結(jié)果完成木刖準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 術(shù)刖討論，確定手術(shù)方案元成術(shù)刖小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查 房記錄等病歷書寫向患者及家屬交代病情及 圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書、 自費(fèi) 用品協(xié)議書、輸血同意書氣管插管，建立深靜脈 通路手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄向患者家屬交代手術(shù)情 況及術(shù)后注意事項(xiàng)重 占 八、醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：先心病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)血型，凝血功能，血電 解質(zhì)，肝腎功能，感染 性疾病篩查心電圖、胸部X線平片、 超聲心動(dòng)圖經(jīng)皮血氧飽和度檢測測四肢血壓長期醫(yī)囑： 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療 臨時(shí)醫(yī)囑：擬于明日在全麻體外循環(huán) 下行動(dòng)脈導(dǎo)管直視閉合

8、術(shù)備皮備血血型術(shù)前晚灌腸術(shù)刖禁食水術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按心臟體外循環(huán)直視術(shù) 后護(hù)理禁食持續(xù)血壓、心電及血氧 飽和度監(jiān)測呼吸機(jī)輔助呼吸預(yù)防用抗菌藥物 臨時(shí)醫(yī)囑：床旁胸部X線平片擴(kuò)血管降血壓治療：硝普鈉、開搏通補(bǔ)液對(duì)癥治療必要時(shí)復(fù)查血?dú)夥治鰪?fù)查胸片、心電圖復(fù)查血常規(guī)其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理工作入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、 人員等）入院護(hù)理評(píng)估（營養(yǎng)狀 況、性格變化等）術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等） 術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁 水等）觀察患者病情變化定期記錄重要監(jiān)測指標(biāo)病情 變異記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第3-8日 （術(shù)后第1天）住

9、院第4-17日（術(shù)后第2天至出院前）住院第6-18日（術(shù)后第5-11天）主要診療工作醫(yī)師查房 觀察切口有無血腫，滲血拔除胸管（根據(jù)引流量）拔除尿管醫(yī)師查房安排相關(guān)復(fù)查并分析 檢查結(jié)果觀察切口情況檢查切口愈合情況確定患者可以出院向患者交代出院注意事項(xiàng)復(fù)查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 半流飲食氧氣吸入心電、無創(chuàng)血壓及血氧飽和 度監(jiān)測預(yù)防用抗菌藥物強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療擴(kuò)血管降血壓治療：硝普 鈉、開搏通臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖大換藥復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理（酌情）飲食停監(jiān)測（酌情）?？咕幬铮ㄗ们椋?臨時(shí)醫(yī)囑：拔除深靜脈置管并行 留置針穿刺

10、（酌情）復(fù)查心電圖、胸部X線 平片、超聲心動(dòng)圖以及 血常規(guī)，血電解質(zhì)大換藥其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院出院帶藥切口換藥主要 護(hù)理 工作觀察患者情況記錄生命體征記錄24小時(shí)出入量術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)患者一般狀況及切口 情況鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，利 于恢復(fù)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)幫助患者辦理出院手 續(xù)康復(fù)宣教病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名房間隔缺損臨床路徑（2011年版），、房間隔缺損經(jīng)皮封堵術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為房間隔缺損（繼發(fā)孔型）（ICD-10:Q21.101）行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)（ICD-9-CM-3:35.52）

11、肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民 衛(wèi)生出版社） 。1.病史：可無癥狀，也可有活動(dòng)后心悸、氣促等；2.體征：可出現(xiàn)胸骨左緣2-3肋間收縮期柔和雜音，第二心音固定 分裂等；3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù) 臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。經(jīng)皮房間隔缺損（繼發(fā)孔型）封堵術(shù)。（四） 標(biāo)準(zhǔn)住院日為w5天。（五） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q21.101房間隔缺損（繼發(fā)孔型）疾 病編碼。2.有介入治療適應(yīng)證，無禁忌證。3.年齡大于

12、3歲或體重大于15千克，不合并中度以上肺動(dòng)脈高壓 的患者。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六） 術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）w2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能，血電解質(zhì)，血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、大便常規(guī)、冠狀動(dòng)脈造 影檢查、肺功能檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預(yù)防性用抗菌藥物

13、，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物； 總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)， 個(gè)別情況可延長 至48小時(shí)。（八）手術(shù)日一般在入院3天內(nèi)。1.麻醉方式：局部麻醉（成人和能配合的兒童）或全身麻醉（不能 配合的兒童） 。2.手術(shù)植入物：房間隔缺損封堵器。4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。5.術(shù)中所有其它輔助器械： 動(dòng)脈鞘， 右心導(dǎo)管， 輸送鞘管， 導(dǎo)絲等。6.術(shù)中影像學(xué)監(jiān)測：透視和超聲心動(dòng)圖（包括經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖） 。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w2天。1.術(shù)后24小時(shí)持續(xù)監(jiān)測，并使用低分子肝素抗凝治療。2.術(shù)后第2日起口服阿斯匹林 （3-5 mg/kg體重），持續(xù)治療6個(gè)月。3.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)

14、目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖、 胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。4.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.穿刺部位無出血、感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.由于病情不同，使用不同的封堵器和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差 異。3.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。4.其他患者方面的原因等。二、房間隔缺損臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為房間隔缺損繼發(fā)孔型（ICD-10: Q21.101）行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)（ICD-9-CM-3

15、:35.52）患者姓名： _ 性別： _年齡： _門診號(hào)： _住院號(hào)： _住院日期：年 月 日帀院日期：年 月吊 標(biāo)準(zhǔn)住院日：w5天時(shí)間住院第1-2天住院第2-3天 （手術(shù)日）住院第3-5天主要診療工作病史詢問，體格檢查完成入院病歷書寫完善相關(guān)檢查，匯總檢查結(jié) 果上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估向患者及家屬交代病情及圍 手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi) 用品協(xié)議書、麻醉同意書等建立靜脈通路術(shù)中超聲心動(dòng)圖檢測局麻或全麻下穿刺右股靜脈行右心導(dǎo)管檢查 經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄向患者家屬交代手術(shù)情況及 術(shù)后注意事項(xiàng)醫(yī)師查房拆除穿刺點(diǎn)彈力繃帶，檢查 穿刺傷口安排相關(guān)

16、復(fù)查并分析檢查 結(jié)果向患者交代出院后的后續(xù) 治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如阿 斯匹林治療等安排出院重 占 八、醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：按先心病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)血型，凝血功能，血電解質(zhì)， 肝腎功能，感染性疾病篩查心電圖、胸部X線平片、超 聲心動(dòng)圖 擬于明日在全/局麻下行經(jīng) 皮房間隔缺損封堵術(shù)備皮留置針穿刺，建立靜脈通路需全身麻醉者術(shù)前禁食水術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理飲食持續(xù)血壓、心電監(jiān)測全身麻醉者同時(shí)行經(jīng)皮血氧 飽和度臨時(shí)醫(yī)囑：穿刺點(diǎn)彈力繃帶包扎預(yù)防用抗菌藥物低分子肝素抗凝治療其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理飲食阿斯匹林治療（3-5mg/kg體重）

17、臨時(shí)醫(yī)囑： 穿刺部位換藥復(fù)查血、尿常規(guī)、電解質(zhì) 復(fù)查心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖通知出院其他特殊醫(yī)囑不適隨診主要 護(hù)理工作入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人 員等）備皮等觀察患者病情變化觀察穿刺點(diǎn)及下肢血運(yùn)情況術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)康復(fù)宣教病情 變異記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名肺動(dòng)脈瓣狹窄臨床路徑（2011年版）、肺動(dòng)脈瓣狹窄球囊成形術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。 第一診斷為肺動(dòng)脈瓣狹窄（ICD-10:Q22.1/I09.801 /I37.0 ）行經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)（ICD-9-CM-3:35.9603）。（二）診斷依

18、據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民 衛(wèi)生出版社） 。1.病史：可無癥狀；也可有活動(dòng)后呼吸困難、心悸、暈厥甚至猝死等。2.體征：胸骨左緣第2-3肋間粗糙的收縮期噴射樣雜音等。3.輔助檢查：心電圖，胸部X線平片，超聲心動(dòng)圖等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日w5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:Q22.1/I09.801/I37.0肺動(dòng)脈瓣狹窄 疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無禁忌證。3.年齡大于2歲或體重大于12千克。4.40mmHgW肺動(dòng)脈瓣

19、跨瓣壓差w100mmH。5.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）w2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能，血電解質(zhì)，血型、凝血功能，感染性疾病 篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、大便常規(guī)、冠狀動(dòng)脈造 影檢查、肺功能檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥。可以考慮使用第一、二代頭孢菌素。2.預(yù)防性用抗菌

20、藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物； 總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)， 個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。（八）手術(shù)日一般在入院3天內(nèi)。1.麻醉方式：局部麻醉（成人和能配合的兒童）或全身麻醉（不能 配合的兒童） 。2.手術(shù)器械：用于肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)的球囊導(dǎo)管及其它輔助導(dǎo) 管、導(dǎo)絲等。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.術(shù)中影像學(xué)監(jiān)測。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w2天。1.術(shù)后回普通病房。2.觀察生命體征、穿刺部位情況及下肢血液循環(huán)情況等。3.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、心 電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)

21、查項(xiàng)目。2.穿刺部位無出血或感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的球囊導(dǎo)管和耗材， 導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3.患兒入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染、心功能不良，需進(jìn)行積極對(duì) 癥治療和檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，增加住院費(fèi)用等。4.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。5.其他患者方面的原因等。、肺動(dòng)脈瓣狹窄臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷 為肺動(dòng)脈瓣狹窄（ICD-10:Q22.1/l09.801/l37.0）行經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)（ICD-9-CM-3:35.9603）?；颊咝彰?_性別： _年齡： _門

22、診號(hào)： _ 住院號(hào)： _住院日期：年 月 日F 院日期:年 月標(biāo)準(zhǔn)住院日：w5天時(shí)間住院第1-2天住院第2-3天 （手術(shù)日）住院第3-5天主要診療工作詢問病史，體格檢查完成入院病歷完善相關(guān)檢查、匯總檢查結(jié) 果上級(jí)醫(yī)師查房確定治療方案向患者及家屬交待病情及圍 術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi) 用品協(xié)議書、麻醉同意書等局麻或全麻下穿刺右股靜脈行右心導(dǎo)管檢查行右心室造影經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成病程記錄向患者及家屬交代病情及術(shù) 中基本情況醫(yī)師查房拆除穿刺點(diǎn)彈力繃帶，檢查 穿刺傷口安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查 結(jié)果向患者交代出院后的后續(xù) 治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如阿 斯匹林治療等安排出院重

23、占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：先心病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)血型、凝血功能、血電解質(zhì)、 肝腎功能、感染性疾病篩查心電圖、胸部X線平片、超 聲心動(dòng)圖留置針穿刺，建立靜脈通路 擬于明日在全/局麻下行經(jīng) 皮肺動(dòng)脈瓣狹窄球囊成形術(shù)備皮預(yù)防用抗菌藥物需全身麻醉者術(shù)前禁食水術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理飲食持續(xù)血壓、心電監(jiān)測 全身麻醉者同時(shí)行血氧飽和 度監(jiān)測平臥24小時(shí)臨時(shí)醫(yī)囑：預(yù)防用抗菌藥物穿刺點(diǎn)彈力繃帶包扎其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理飲食 臨時(shí)醫(yī)囑：穿刺部位換藥復(fù)查血、尿常規(guī)、電解質(zhì) 復(fù)查心電圖、胸部X線平 片、超聲心動(dòng)圖通知出院其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理

24、工作入院宣教術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）觀察患者病情變化觀察穿刺點(diǎn)及下肢血運(yùn)情況術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)康復(fù)宣教病情 變異記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名二尖瓣病變臨床路徑（2011年版）、二尖瓣病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第 一 診 斷 為 心 臟 二 尖 瓣 病 變（ICD-10:I05.0-I05.2/ I34.-I34.2/Q23.2-Q23.3）行二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.23）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心臟外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民 衛(wèi)生出版社） 。1.臨床癥狀:可有呼吸困難、

25、不能平臥、尿少、水腫、咯血等。2.體征：二尖瓣狹窄者可聞及心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音；二尖 瓣關(guān)閉不全者可聞及心尖區(qū)收縮期高頻吹風(fēng)樣雜音。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日通常w18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:I05.0-I05.2/ I34.-I34.2/Q23.2-Q23.3心臟二尖瓣病變疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無禁忌證。3.心功能wIII級(jí)或EF45%4.二尖瓣關(guān)閉不全患者左室舒張末徑w70毫米。5.患者知情

26、同意置換人工生物瓣。6.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（評(píng)估）w5個(gè)工作日。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病 篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖；2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、風(fēng)濕活動(dòng)篩查、大便常規(guī)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查（CT或造影）（有 冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素及年齡50歲患者）、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查（高 齡或既往有肺部病史者） 、外周血管超聲檢查等。（七）預(yù)防性

27、抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物； 總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)， 個(gè)別情況可延長 至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院5個(gè)工作日以內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：人工生物瓣、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w13天。1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測治療，觀察生命體征。2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目： 血常規(guī)、 血電解質(zhì)、 肝腎功能、

28、 抗凝監(jiān)測、 心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。3.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。4.抗凝：根據(jù)所測INR值調(diào)整抗凝藥用量，抗凝治療至少3個(gè)月。5.根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿等治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。4.抗凝治療基本穩(wěn)定。5.胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖證實(shí)人工生物瓣功能良好，無相關(guān)并 發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、出 血、瓣周漏、與抗凝相

29、關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、 術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病，可能出現(xiàn)合并疾病加重而需要治療，從而 延長治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。3.人工生物瓣的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的生物瓣（國產(chǎn) 和進(jìn)口），導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4.合并心房纖顫等嚴(yán)重心律失常者，需要同期行消融手術(shù)者，不進(jìn) 入本路徑。5.非常規(guī)路徑（胸骨正中切口）的各類微創(chuàng)術(shù)式，治療費(fèi)用存在差異。6.其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加。二、心臟二尖瓣病變臨床路徑表單表單日期改動(dòng)適用對(duì)象： 第一診斷 為

30、心臟二尖瓣病變（ICD-10:l05.0-l05.2/l34.-l34.2/Q23.2-Q23.3）行二尖瓣生物瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3: 35.23）。患者姓名： _ 性別： _年齡： _ 門診號(hào)： _ 住院號(hào)： _住院日期： 年 月日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日45%4.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者左室舒張末徑w75毫米。5.患者知情同意置換人工生物瓣。6.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備w5天（工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能，血電解質(zhì)，血型、凝血功能，感染性

31、疾病 篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（3） 心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目： 如心肌酶、 風(fēng)濕活動(dòng)篩查、 大便常規(guī)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查（CT或造影）（有 冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素及年齡50歲患者）、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查（高 齡或既往有肺部病史者） 、外周血管超聲檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物； 總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)， 個(gè)別情

32、況可延長 至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院w5天（工作日）。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：人工機(jī)械瓣、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w13天。1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測，觀察生命體征。2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目： 血常規(guī)、 血電解質(zhì)、 肝腎功能、 抗凝監(jiān)測、 心電圖、胸部X線平片，超聲心動(dòng)圖。3.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)），并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。4.抗凝：根據(jù)所測INR值調(diào)整抗凝藥用量，終生抗凝治療。5.根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿等治療。（

33、十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。4.抗凝基本穩(wěn)定。5.胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖證實(shí)人工機(jī)械瓣功能良好，無相關(guān)并 發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：主動(dòng)脈根部出血、人工瓣功能障礙、心功能不 全、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、 術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，從而延長治療時(shí)間和增加 住院費(fèi)用。3.人工機(jī)械瓣的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的機(jī)械瓣（國產(chǎn) 和進(jìn)口）導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4.合并心

34、房纖顫等嚴(yán)重心律失常者，住院日延長和費(fèi)用增加。5.非常規(guī)路徑（胸骨正中切口）的各類微創(chuàng)術(shù)式，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在 差異。6.其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整，特殊原 因（如稀有血型短缺等）造成的住院時(shí)間延長費(fèi)用增加。二、主動(dòng)脈瓣病變?nèi)斯C(jī)械瓣置換術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為心臟主動(dòng)脈瓣病變（ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1）行主動(dòng)脈瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.22）患者姓名： _ 性別： _年齡： _ 門診號(hào)： _ 住院號(hào)： _住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日45%4.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患

35、者左室舒張末徑w75毫米。根據(jù)臨床診療指南-心臟外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民5.患者知情同意置換人工生物瓣。6.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（評(píng)估）w5個(gè)工作日。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能，血電解質(zhì)，血型、凝血功能，感染性疾病 篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目： 如心肌酶、 風(fēng)濕活動(dòng)篩查、 大便常規(guī)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查（CT或造影）（有冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素及年齡50

36、歲患者）、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查（高 齡或既往有肺部病史者） 、外周血管超聲檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物； 總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)， 個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院5個(gè)工作日以內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：人工生物瓣、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w13天。1.術(shù)后

37、早期持續(xù)監(jiān)測治療，觀察生命體征。2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目： 血常規(guī)、 血電解質(zhì)、 肝腎功能、 抗凝監(jiān)測， 心電圖、胸部X線平片，超聲心動(dòng)圖。3.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。4.抗凝：根據(jù)所測INR值調(diào)整抗凝藥用量，抗凝治療至少3個(gè)月。5.根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿等治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。4.抗凝基本穩(wěn)定。5.胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖證實(shí)人工生物瓣功能良好，無相關(guān)并 發(fā)癥。（十一）變異及原因分析

38、。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：主動(dòng)脈根部出血、人工瓣功能障礙、心功能不 全、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、 術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病，可能出現(xiàn)合并疾病加重而需要治療，從而 延長治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。3.人工生物瓣的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的生物瓣（國產(chǎn) 和進(jìn)口），導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4.合并心房纖顫等嚴(yán)重心律失常者，需要同期行消融手術(shù)者，不進(jìn) 入本路徑。5.非常規(guī)路徑（胸骨正中切口）的各類微創(chuàng)術(shù)式，治療費(fèi)用存在差 異。6.其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院

39、時(shí)間延長，費(fèi)用增加。二、心臟主動(dòng)脈瓣病變?nèi)斯ど锇曛脫Q術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為主動(dòng)脈瓣病變（ICD-1O:IO6.O-IO6.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1）行主動(dòng)脈瓣位人工生物瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.21）。患者姓名： _ 性別： _年齡： _ 門診號(hào)： _ 住院號(hào)： _住院日期： 年 月日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日 18天時(shí)間住院第1-2天住院第2-3天（元成術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第2-4天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案住院醫(yī)師完成住院志、首 次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等 病歷開檢查、化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)元成術(shù)

40、前化驗(yàn)檢 查完成必要的相關(guān)科室 會(huì)診調(diào)整心臟及重要臟器 功能上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手 術(shù)方案住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者和/或家屬交待圍手術(shù)期注 意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情冋意書、自 費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、委托 書（患者本人不能簽字時(shí)）麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情 同意書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食術(shù)前調(diào)整心功能臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)血型，凝血功能，血電解 質(zhì)，肝腎功能，感染性疾 病篩查，風(fēng)濕活動(dòng)篩查心電圖、胸部X線平片、 超聲心動(dòng)圖根據(jù)患者情況選擇肺功 能、腦血管檢查、冠狀動(dòng) 脈造影長期醫(yī)囑：患者基礎(chǔ)用藥既往用藥

41、臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求開 檢查和化驗(yàn)單對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：同前 臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 準(zhǔn)備明日在全麻體外循環(huán)下行主動(dòng) 脈瓣人工生物瓣置換術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸配血術(shù)中特殊用藥其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估防止皮膚壓瘡護(hù)理觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名住院第2-5天住院第3-6天住院第4-7天時(shí)間（手術(shù)日）（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向家屬交代病情、手術(shù)

42、過程及術(shù)后 注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察生命體征及有無術(shù)后并發(fā)癥并 做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄根據(jù)病情變化及時(shí)完成病 程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、 生命體征情況、有無并發(fā)癥 等并作出相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄根據(jù)引流量拔除引流 管，傷口換藥觀察生命體征情況、有 無并發(fā)癥等并作出相應(yīng) 處理 抗菌藥物：如體溫正常， 傷口情況良好，無明顯 紅腫時(shí)可以停止抗菌藥 物治療重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：特級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食留置引流管并計(jì)引流量生命體征/血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測強(qiáng)心、利尿藥抗菌藥物呼吸機(jī)輔助呼吸保留尿管并記錄尿量胃粘膜保護(hù)劑其他特殊醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)

43、囑：今日在全麻體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣 生物瓣置換術(shù)血管活性藥血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、X線床旁像、血?dú)夥治?、凝血功能檢查輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 特級(jí)或一級(jí)護(hù)理，余同前 臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥止痛等對(duì)癥處理補(bǔ)液血管活性藥強(qiáng)心利尿藥拔除氣管插管后開始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑： 同前 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、 電解質(zhì)（必要時(shí)） 輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體 液（必要時(shí)）換藥，拔引流管止痛等對(duì)癥處理常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進(jìn)行抗凝監(jiān)測主要 護(hù)理 工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生術(shù)后心理與生活護(hù)理防止皮膚壓瘡處理觀察患者病情并

44、做好引流 量等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護(hù)理防止皮膚壓瘡處理觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理防止皮膚壓瘡處理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第5-8天 （術(shù)后第3日）住院第6-17天（術(shù)后第4日至出院前）住院第9-18天（術(shù)后第7-13日）上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估患者住院醫(yī)師完成病程記錄住院醫(yī)師完成病程記錄是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確傷口換藥（必要時(shí)） 傷口換藥或拆線（必要時(shí)）是否出院主常規(guī)抗凝治療調(diào)整各重要臟器功能 完成出院志、病案首頁、要指導(dǎo)抗凝治療出院診斷證明書等所有診預(yù)防感染病歷療向患者交代出院后的

45、后工續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，作如抗凝治療、心功能調(diào)整等重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：同前 臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、血電解質(zhì)（必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛等對(duì)癥處理常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況 進(jìn)行抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑：根據(jù)病情變化調(diào)整抗菌藥物 等長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、 膠體液（必 要時(shí)）換藥（必要時(shí)）對(duì)癥處理抗凝治療復(fù)查心電圖、胸部X線平片、 超聲心動(dòng)圖出院醫(yī)囑：出院帶藥 抗凝治療 定期復(fù)查 不適隨診主要 護(hù)理工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理觀察患者病情變化 指導(dǎo)患者功能鍛煉心理和生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 出院宣教病情 變異記錄無 有

46、，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名升主動(dòng)脈瘤/升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤臨床路徑（2011年版）一、升主動(dòng)脈瘤/升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為升主動(dòng)脈瘤/升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（ICD-1O:I71.O-I71.2）行升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)（ICD-9-CM-3:38.4402）。（二）診斷依據(jù)。衛(wèi)生出版社）1.癥狀：可有乏力、胸悶、胸痛等癥狀，也可無明顯癥狀。2.體征：多無明顯的陽性體征。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖、CT或MRI等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南心臟外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編

47、著，人民 衛(wèi)生出版社） 。升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日通常w18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:I71.0-I71.2升主動(dòng)脈瘤/升主動(dòng)脈夾 層動(dòng)脈瘤疾病編碼。2.升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，直徑大于5cm。3.主動(dòng)脈竇部正常，主動(dòng)脈弓部正常，主動(dòng)脈瓣無明顯 病變。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。根據(jù)臨床診療指南-心臟外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民（六）術(shù)前準(zhǔn)備（評(píng)估）w5天工作日。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血型、凝血功能，感染性疾病

48、篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖、CT或MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、大便常規(guī)、冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查（CT或造影）（有冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素及年齡50歲患者）、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查（高齡或既往有肺部病史者） 、腹部及外周血管超聲檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物； 總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)， 個(gè)別情況可延長 至48小時(shí)。（八）手術(shù)日

49、為入院5個(gè)工作日。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：人工血管、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w13天。1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測治療，觀察生命體征。2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖、CT或MRI。3.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。4.根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿等治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)檢查無明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。5

50、.胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖、CT或MRI證實(shí)人工血管通暢，無相關(guān)并發(fā)癥（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：心功能不全、出血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷 口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病，可能出現(xiàn)合并疾病加重而需要治療，從而 延長治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。3.人工血管的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的人工血管，導(dǎo)致 住院費(fèi)用存在差異。4.其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原 因（如稀有血型短缺等）造成的住院時(shí)間延長費(fèi)用增加。二、升主動(dòng)脈瘤/升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷 為升主動(dòng)脈瘤/升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（ICD-1

51、O:I71.O-I71.2）行升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)（ICD-9-CM-3:38.4402）患者姓名： _ 性別： _年齡： _ 門診號(hào)： _ 住院號(hào)： _住院日期：年 月 日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日18天時(shí)間住院第1-2天住院第2-3天（元成術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第2-4天 （術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案住院醫(yī)師完成住院志、首 次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等 病歷書寫開檢查、化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房元成術(shù)前化驗(yàn)檢查完成必要的相關(guān)科室 會(huì)診調(diào)整心臟及重要臟器 功能 上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估，決定手術(shù)方 案住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者和/或家屬交待圍手術(shù)期注意事 項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié) 議書、輸血同意書、委托