急診危重病人的識別-副本

1、 病人的病情判斷分析病人的病情判斷分析 危重患者的識別危重患者的識別病人病情的判斷病人病情的判斷 通過患者的主訴判斷通過患者的主訴判斷 從強迫體位判斷從強迫體位判斷 從生命體征臨界值判斷從生命體征臨界值判斷 對實驗室檢測危急值的識別判斷對實驗室檢測危急值的識別判斷患者的主訴患者的主訴 主訴，即患者對最痛苦的癥狀和發(fā)生時間的主要訴主訴，即患者對最痛苦的癥狀和發(fā)生時間的主要訴說說可根據(jù)患者昏迷、呼吸困難、胸痛、頭痛、暈厥等嚴重的可根據(jù)患者昏迷、呼吸困難、胸痛、頭痛、暈厥等嚴重的急診癥狀識別、判斷潛在的威脅急診癥狀識別、判斷潛在的威脅胸痛：可根據(jù)血液動力學穩(wěn)定與否判斷是否致命，胸痛：可根據(jù)血液動力學

2、穩(wěn)定與否判斷是否致命， AMI/UAPAMI/UAP、主動脈夾層、心包填塞、肺動脈栓塞、主動脈夾層、心包填塞、肺動脈栓塞頭痛：頭痛： 發(fā)熱發(fā)熱+ +頸抵抗頸抵抗腦膜炎腦膜炎 無發(fā)熱無發(fā)熱蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血從強迫體位判斷從強迫體位判斷 強迫仰臥位強迫仰臥位 強迫俯臥位強迫俯臥位 強迫側(cè)臥位強迫側(cè)臥位 強迫停立位強迫停立位 強迫蹲位強迫蹲位 強迫坐位強迫坐位 輾轉(zhuǎn)體位輾轉(zhuǎn)體位 角弓反張位角弓反張位從生命體征判斷從生命體征判斷 體溫體溫T T 脈搏脈搏P P 呼吸呼吸R R 血壓血壓BPBP 意識意識C C 瞳孔瞳孔A A 尿量尿量U U 皮膚粘膜皮膚粘膜S S 血氧血氧SaOSaO2 2

3、 血糖血糖體溫體溫 正常值為正常值為 36 37 36 37 高熱脫水高熱脫水- -需水量比平時提高需水量比平時提高10%10% 高熱驚厥高熱驚厥- -持續(xù)發(fā)作可致腦損傷持續(xù)發(fā)作可致腦損傷 細胞破壞細胞破壞- -體溫體溫 40400 0C C，細胞變性、壞死、代謝紊亂，細胞變性、壞死、代謝紊亂，產(chǎn)生有害代謝產(chǎn)物，損害人體重要器官，如心、肝、產(chǎn)生有害代謝產(chǎn)物，損害人體重要器官，如心、肝、腦、腎等腦、腎等脈搏脈搏脈率脈率 速脈速脈- -發(fā)熱、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等發(fā)熱、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等 緩脈緩脈- -顱內(nèi)壓增高、房室傳導阻滯、甲低等顱內(nèi)壓增高、房室傳導阻滯、甲低等“假正?；?/p>

4、正?；? -老年人、運動員、甲減、垂體功能低下老年人、運動員、甲減、垂體功能低下等等脈律脈律 間歇脈間歇脈- -過早搏動，各種心臟病或洋地黃中毒過早搏動，各種心臟病或洋地黃中毒 二、三聯(lián)律二、三聯(lián)律- -各種器質(zhì)性心臟病各種器質(zhì)性心臟病 脈搏短絀脈搏短絀- -房顫房顫脈搏脈搏強度強度 細脈細脈- -大出血、主動脈瓣狹窄和休克、全身衰竭的病大出血、主動脈瓣狹窄和休克、全身衰竭的病人，是一種危險脈象人，是一種危險脈象 洪脈洪脈- -高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全等病人高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全等病人 水沖脈水沖脈- -主動脈瓣不全、動脈導管未閉、甲亢、嚴重主動脈瓣不全、動脈導管未閉、甲亢、嚴重貧

5、血病人貧血病人 交替脈交替脈- -高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動脈瓣高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動脈瓣關(guān)閉不全等病人，左心衰重要體征關(guān)閉不全等病人，左心衰重要體征 奇脈奇脈- -心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞病人心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞病人呼吸呼吸頻率異常頻率異常 呼吸增快呼吸增快- -發(fā)熱、疼痛、缺氧、甲亢等患者發(fā)熱、疼痛、缺氧、甲亢等患者 呼吸減慢呼吸減慢- -見于顱內(nèi)壓增高、安眠藥中毒等患者見于顱內(nèi)壓增高、安眠藥中毒等患者“呼吸次數(shù)假正常呼吸次數(shù)假正?！?”-哮喘哮喘R14R14次次/ /分分節(jié)律異常節(jié)律異常 潮式呼吸潮式呼吸- -中樞神經(jīng)疾病、腦循環(huán)障礙和中毒等患者中

6、樞神經(jīng)疾病、腦循環(huán)障礙和中毒等患者 間斷呼吸間斷呼吸- -表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)呼吸呼吸深度異常深度異常 深度呼吸：庫斯莫氏呼吸深度呼吸：庫斯莫氏呼吸(Kussmauls)(Kussmauls) - -深而規(guī)則深而規(guī)則的大呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒的大呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等等 淺快呼吸：淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆氣樣，淺快呼吸：淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆氣樣，見于呼吸肌麻痹、某些肺、胸膜疾病、肋骨骨折等見于呼吸肌麻痹、某些肺、胸膜疾病、肋骨骨折等, ,見于瀕死患者見于瀕死患者血壓血壓 快速而有效的判讀血壓（中心靜脈

7、壓） 區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致 鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致 作為指導輸液量和速度的參考指標意識意識清醒清醒 嗜睡嗜睡 意識模糊意識模糊 ：對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙：對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙 昏睡昏睡 ：覺醒反應不完全覺醒反應不完全 、反應遲鈍、腱反射存在，各種隨意運動消失、反應遲鈍、腱反射存在，各種隨意運動消失 昏迷昏迷： 輕：對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮，角膜反射、瞳孔對光反輕：對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮，角膜反射、瞳孔對光反 射、眼球運動、吞咽反射存在射、眼球運動、吞咽反射存在 中：角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球

8、無轉(zhuǎn)動中：角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無轉(zhuǎn)動 重：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應重：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應 譫妄：意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂（幻覺、錯覺）、譫妄：意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂（幻覺、錯覺）、 躁動不安、言語雜亂躁動不安、言語雜亂 病人煩躁、緊張不安見于休克早期、腦水腫顱內(nèi)高壓、缺氧、尿潴留病人煩躁、緊張不安見于休克早期、腦水腫顱內(nèi)高壓、缺氧、尿潴留瞳孔瞳孔 形狀大小（直徑）形狀大?。ㄖ睆剑?-5mm2-5mm；5mm5mm；2mm2mm；1mm30ml/h30ml/h 尿少：尿少：25ml/h25ml/h 尿閉：尿閉：5ml/h5ml/h 提示脫水、休

9、克、急性腎功能衰竭提示脫水、休克、急性腎功能衰竭皮膚粘膜皮膚粘膜 皮膚蒼白、四肢濕冷皮膚蒼白、四肢濕冷- -休克休克 皮膚和口唇甲床紫紺皮膚和口唇甲床紫紺- -缺氧缺氧 皮膚粘膜黃染皮膚粘膜黃染- -肝細胞性、溶血性、阻塞性黃疸肝細胞性、溶血性、阻塞性黃疸 皮膚粘膜廣泛出血皮膚粘膜廣泛出血- -凝血機能障礙凝血機能障礙 貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白 肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺發(fā)紺 發(fā)熱病人皮膚潮紅濕熱發(fā)熱病人皮膚潮紅濕熱 嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮

10、膚彈性差 心性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹心性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹 腎性水腫病人，多于晨起眼瞼腎性水腫病人，多于晨起眼瞼 、顏面水腫、顏面水腫血氧飽和度血氧飽和度 對肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力進行估計對肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力進行估計 SaOSaO2 2 :95-100% :95-100%在吸氧情況下，氧飽和度最好在在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%95%以上以上 (COPD (COPD除外）除外） 血氧分壓血氧分壓 血氧飽和度血氧飽和度 接近接近 60 90% 60 90% 50 80% 50 80% 40 70% 3.53.5APTTAPTT26.5-36.526.5-36.5秒秒-

11、7 70 0秒秒實驗室檢測危急值實驗室檢測危急值項目項目正常值正常值低值低值高值高值肌酐肌酐男：男：44-133ummol/L 44-133ummol/L 女：女：70-106ummol/L70-106ummol/L-53530mol/L0mol/L尿素尿素 3.2-7.1mmol/L3.2-7.1mmol/L35.735.7mmol/Lmmol/L血氨血氨202060mol/L60mol/L176176mmol/Lmmol/L血乳酸血乳酸0.50.51.7mmol/L1.7mmol/L5 5mmol/Lmmol/L血糖血糖2.2.2 2mmol/Lmmol/L2 22.22.2mmol/Lm

12、mol/L膽紅素膽紅素直接直接0 068mol/L68mol/L，間接，間接1.71.710.2mol/L10.2mol/L307.8307.8mmol/Lmmol/L血清鉀血清鉀3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L2.2.8 8 mmol/L mmol/L6.6.2 2 mmol/L mmol/L血清鈉血清鈉135-145mmol/L135-145mmol/L120 mmol/L120 mmol/L160 mmol/L160 mmol/L血清鈣血清鈣2.252.252.75mmol/L2.75mmol/L1.71.75 5 mmol/L mmol/L3.3.5 5 mmol/

13、L mmol/L實驗室檢測危急值實驗室檢測危急值項目項目正常值正常值低值低值高值高值淀粉酶淀粉酶40-110U40-110U正常值上限正常值上限3 3倍以上倍以上滲透壓滲透壓280-310mOsmol/L280-310mOsmol/L330mOsmol/L330mOsmol/L pH pH7.35-7.457.35-7.457.257.257.557.55PaCOPaCO2 235-45mmHg35-45mmHg20mmHg20mmHg70mmHg70mmHgPaOPaO2 270-100mmHg70-100mmHg45mmHg45mmHg-HCOHCO3 3- -22-27mmol/L22-

14、27mmol/L10mmol/L10mmol/L40mmol/L40mmol/LSaOSaO2 2(%)(%)95957575危重患者危重患者 直接威脅生命的緊急狀況直接威脅生命的緊急狀況 患者表現(xiàn)為致命性?。▊┑陌Y狀，如不及時穩(wěn)定血患者表現(xiàn)為致命性病（傷）的癥狀，如不及時穩(wěn)定血液動力學，不及時糾正氣道、呼吸和液動力學，不及時糾正氣道、呼吸和/ /或意識障礙，或意識障礙，則死亡的可能性很大則死亡的可能性很大 生命體征和生化指標惡化，進而出現(xiàn)呼吸衰竭、心臟生命體征和生化指標惡化，進而出現(xiàn)呼吸衰竭、心臟衰竭，未得到及時糾正和改善，隨后出現(xiàn)呼吸停止、衰竭，未得到及時糾正和改善，隨后出現(xiàn)呼吸停止、心

15、跳停止心跳停止危重癥危重癥 呼吸心跳驟停呼吸心跳驟停 臟器衰竭臟器衰竭腦功能衰竭：昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫腦功能衰竭：昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等裂傷、腦死亡等各種休克：有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊各種休克：有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損亂和功能受損呼衰呼衰心衰心衰肝功能衰竭：肝昏迷、急性肝壞死、慢性肝硬化肝功能衰竭：肝昏迷、急性肝壞死、慢性肝硬化腎功能衰竭：急性、慢性腎功能衰竭：急性、慢性急危重癥最常見的體征急危重癥最常見的體征 大汗大汗 面色蒼白、休克面色蒼白、休克 呼吸困難呼吸困難 心動過緩、過速心動過緩、過速 紫紺

16、紫紺 雙瞳孔不等大雙瞳孔不等大 意識障礙意識障礙/ /精神癥狀精神癥狀危重指標危重指標 氣道：氣道阻塞，呼吸窘迫氣道：氣道阻塞，呼吸窘迫 呼吸：呼吸頻率呼吸：呼吸頻率3030次次/ /分或分或66次次/ /分；分； 氧飽和度氧飽和度90%90%（FiO235%FiO235%時）；不能說話時）；不能說話 循環(huán)：血壓循環(huán)：血壓90mmHg180mmHg180mmHg，心率，心率115050次次/ /分或分或4040次次/ /分分 神經(jīng)：意識下降；意識混亂；昏迷；反復抽搐神經(jīng)：意識下降；意識混亂；昏迷；反復抽搐 體溫：不升（體溫：不升（354040） 尿量：尿量：0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 其他：疼痛不止；治療無效；不能及時得到其他：疼痛不止；治療無效；不能及時得到 急救急救 瀕死指征瀕死指征 血壓測不到或只在某處聽到一下，如血壓測不到或只在某處聽到一下，如60/060/0 脈搏消失或極微弱脈搏消失或極微弱 呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣、長吸氣及嘆息樣呼吸呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣、長吸氣及嘆息樣呼吸 瞳孔散大、居中及對光反應消失瞳孔散大、居中及對光反應消失 極低氧飽和度（極低氧飽和度（ 70% 70%） 緊急處理原則緊急處理原則