結(jié)核性腹膜炎教案

1、三峽大學臨床醫(yī)學教育管理中心第1次課 授課時間 2011年 10 月 11 日 教案完成時間：2010年10月4日課程名稱內(nèi)科學年 級2008級專業(yè)、層次臨床醫(yī)學本科教 員任習芳專業(yè)技術(shù)職務(wù)副主任醫(yī)師級授課方式（大、小班）大班學時2授課題目（章、節(jié)）腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎基本教材或主要參考書1.內(nèi)科學第七版2.實用內(nèi)科學第十一版教學目的與教學要求：1、掌握腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)； 2、熟悉腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的病理特點； 3、了解腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的并發(fā)癥和治療。大體內(nèi)容與時間安排，教學方法：1、結(jié)核性腹膜炎1個學時2、腸結(jié)核1個學時教學重點、難點：1、腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的

2、病理特點與臨床表現(xiàn)的關(guān)系； 2、腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的輔助檢查及診斷依據(jù)；教研室審閱意見： 同意實施。（教學組長簽名）年 月 日（教案續(xù)頁）基 本 內(nèi) 容輔助手段和時間分配腸 結(jié) 核 （Intestinal Teberculosis）一、概述 定義：腸結(jié)核是由結(jié)核桿菌侵犯腸壁引起的慢性特異性炎癥。 發(fā)病情況：腸結(jié)核在發(fā)展中國家迄今仍是消化道常見病之一，發(fā)病年齡以青壯年多見，2040歲患者占6070%。女性高于男性，男女之比約為1 3。 二、病因及病理（一） 病因 腸結(jié)核絕大多數(shù)繼發(fā)于腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核，少數(shù)約10%原發(fā)于腸道稱為原發(fā)性腸結(jié)核。1、    腸道感

3、染（經(jīng)口感染）是結(jié)核桿菌侵犯腸道的主要途徑。 好發(fā)部位：回盲部（8590%）最多見，其次是升結(jié)腸、空腸、闌尾。 原因：（1）生理情況下，腸內(nèi)容物在經(jīng)過回盲瓣之前，停留時間較長，結(jié)核桿菌與該處腸粘膜接觸的時間較長，增加了腸粘膜的感染機會。 （2）該部位LT豐富，結(jié)核桿菌容易生長。 2、 2、血行播散：腸外結(jié)核病經(jīng)血行播散侵犯腸壁。見于粟粒性肺結(jié)核。 3、 直接蔓延：鄰近臟器的結(jié)核病灶直接蔓延至腸道，如女性盆腔結(jié)核。（二）病理 潰瘍型：占60%，結(jié)核性潰瘍可單發(fā)或多發(fā)，深淺不一，深者可達肌層或漿 膜層，邊緣不規(guī)則，潰瘍沿淋巴管走向呈環(huán)狀 ，修復時瘢痕收縮導致環(huán)形狹窄。 增殖型：占10%，纖維組織增

4、生，瘢痕及結(jié)核性肉芽腫形成包塊增殖性狹窄。 混合型：占30%，增殖性狹窄和瘢痕性環(huán)形狹窄同時存在。三、臨床表現(xiàn) 1、腹痛 約8090%的患者有慢性腹痛。 部位：與病變所在位置有關(guān)，多在右下腹，少數(shù)在臍周或全腹。 性質(zhì)：一般為隱痛，時有絞痛，合并腸梗阻或急性穿孔時腹痛突然加劇。 影響因素：進餐可誘發(fā)或加重疼痛，腹瀉與嘔吐后疼痛可暫時緩解。 2、腹瀉、便秘或交替出現(xiàn) 潰瘍型以腹瀉多見，呈糊狀或水樣，36次/日， 不含粘液和膿血。 增殖型以便秘多見。3、腹部腫塊：約3040%的患者可觸及腫塊。 見于：增殖型和混合型，常位于右下腹，位置較深，相對固定，質(zhì)地偏硬，表面不平伴壓痛。 4、其它消化道癥狀：惡

5、心、嘔吐、納差、腹脹，后期腸狹窄時可出現(xiàn)部分或完全性腸梗阻癥狀。5、全身癥狀：潰瘍型多有TB中毒癥狀6、腸外結(jié)核的表現(xiàn)：肺TB、腸系膜淋巴結(jié)TB、結(jié)核性腹膜炎、盆腔TB、腎 TB可有相應癥狀。7、并發(fā)癥 腸梗阻：最多見，一般為慢性不完全性腸梗阻。 腸穿孔：發(fā)生率：110%，多數(shù)為慢性穿孔 包裹性膿腫或腸瘺，見于潰瘍型。偶有急性穿孔。 腸出血：潰瘍型侵襲血管所致，少見（潰瘍邊緣與基底部多有閉塞性動脈內(nèi)膜炎）四、實驗室及輔助檢查 1、血Rt：RBC Hb 2、ESR 3、PPD：強（+） 4、X線檢查：X線鋇餐造影用鋇劑灌腸檢查 表現(xiàn)：1）腸粘膜皺襞粗亂、增厚、潰瘍形成。 2）腸腔狹窄、近端腸腔擴

6、張，狹窄腸壁僵硬、縮短、變形、結(jié)腸袋消失。 3）潰瘍型腸結(jié)核：鋇劑在病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，鋇劑排空很快，而在病變上下腸段充盈良好X線鋇劑跳躍現(xiàn)象（Stierlin征） 5、結(jié)腸鏡檢查： 表現(xiàn)：粘膜充血、水腫、環(huán)形潰瘍、炎性息肉、腸腔狹窄。 活檢：干酪壞死性肉芽腫或TB桿菌確診 五、診斷 診斷依據(jù)：1、病史：青壯年患者，有腸外TB病史。 2、癥狀及體征 3、X線、結(jié)腸鏡檢查有典型改變。 4、治療性診斷：抗結(jié)核治療36周病情明顯改善者可確診。 鑒別診斷：Crohn病 右半結(jié)腸癌 腸阿米巴病 腸惡性淋巴瘤：一般情況差，包塊出現(xiàn)早，可伴有淺表淋巴結(jié)、肝脾腫大，肺門淋巴結(jié)腫大?？菇Y(jié)核治療無效。 六、治療

7、 1、抗結(jié)核治療 治療原則及治療方案基本同肺結(jié)核 2、飲食：以營養(yǎng)豐富、易消化、刺激性小的食物，腹瀉明顯者給少渣飲食。 3、手術(shù)治療 手術(shù)前和手術(shù)后均進行抗結(jié)核治療 適應癥：（1）急性穿孔 （2）局限性穿孔伴有膿腫或瘺管形成 （3）瘢痕引起腸狹窄 （4）完全性腸梗阻 4、對癥治療 腹痛：阿托品或其它抗膽堿能藥物 腹瀉嚴重：糾正水鹽電解質(zhì)紊亂 不完全腸梗阻：胃腸減壓 結(jié)核性腹膜炎一、概述 定義：是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性彌漫性腹膜炎。 發(fā)病情況：占結(jié)核病的5%，發(fā)病年齡以青壯年多見。國內(nèi)報道的一組333例結(jié)核性腹膜炎2040歲患者占61.5%，女性略多于男性。男女之比約1:1.8，其可能與女性盆

8、腔結(jié)核或內(nèi)分泌有關(guān)。二、病因 TB桿菌侵犯腹膜的途徑主要有兩條：直接蔓延：腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延是主要的感染途徑，最常見是輸卵管TB或腸TB腹膜。少數(shù)由腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核干酪壞死灶破潰（急性結(jié)核性腹膜炎）、胸膜結(jié)核或脊柱結(jié)核蔓延所致。 故本病常合并有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、腸TB、女性盆腔結(jié)核，統(tǒng)稱為腹結(jié)核。血行播散：活動性肺結(jié)核，是結(jié)核桿菌血行播散到腹膜的主要來源。其它來源：骨及泌尿生殖系結(jié)核等。 三、病理 根據(jù)病理特點分為三型：腹水型（滲出型）：1、腹膜充血，有許多黃白色或灰白色粟粒樣TB結(jié)節(jié) 2、腹腔內(nèi)有漿液性滲出液，包括有纖維素滲出，故在腹水吸收過程中可形成粘連，使腹水呈包裹性。腹水呈草綠色，

9、少數(shù)呈血性腹水。 干酪型：1、以干酪壞死性病變?yōu)橹?，常有腸系膜淋巴結(jié)的干酪壞死 結(jié)核性膿腫 2、腸曲、大網(wǎng)膜、腸系膜及腹腔其它臟器之間相互粘連、分隔成許多小房 腸腔、陰道破潰形成瘺管。 粘連型：有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚，腹腔內(nèi)臟器粘連成團塊而引起腸梗阻。四、臨床表現(xiàn)（一）起病形式：起病急緩與病理類型有關(guān)，臨床表現(xiàn)差異較大，多數(shù)起病緩慢，發(fā)病數(shù)周或數(shù)月才就診，少數(shù)人起病急驟，有部分病人無自覺癥狀，而是在其它腹部手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)。（二）癥狀 1、發(fā)熱：常見癥狀，以低熱或中等度發(fā)熱為主，少數(shù)病情較重者可有高熱達40，同時伴有盜汗、乏力、體重下降、食欲不振等TB中毒癥狀。2、 

10、   腹痛：也是常見癥狀，以慢性腹痛多見。部位：慢性腹痛常固定在某一部位，臍周或下腹。急性腹痛呈全腹痛。 性質(zhì)：隱痛、鈍痛或陣發(fā)性絞痛（腹膜嚴重粘連時或合并腸結(jié)核致腸梗阻時呈陣發(fā)性絞痛） 3、腹脹：有中等量以上腹水的病人常感到腹脹，但部分腹水不明顯的病人亦有腹脹，可能是腸脹氣和腸道功能紊亂有關(guān)。 4、腹瀉與便秘：以腹瀉多見，大便不成形，34次/日，部分病人表現(xiàn)便秘或交替出現(xiàn)（腸道功能紊亂） （三）體征 1、腹塊：見于粘連型和干酪型患者，多位于臍周。 2、腹部膨隆：腹膜嚴重粘連時腹部出現(xiàn)局部膨隆，大量腹水時呈蛙狀腹。 3、腹壁柔韌感、壓痛：干酪型不僅有壓痛，而且有反跳痛。 4

11、、移動性濁音（+） 五、實驗室及輔助檢查 1、腹水檢查 Rt：滲出液，細胞分類 LC 生化：Glu3.4mmol/L PH 7.35 細菌感染 腺苷脫氨酶活性 提示結(jié)核性腹膜炎 細胞學檢查：查異型細胞排出癌性腹水。 2、腹腔鏡檢查：適用于腹水型而診斷困難時，腹水盡量抽盡。 表現(xiàn)：腹膜有散在的黃色或白色粟粒狀的結(jié)核結(jié)節(jié)，活檢有確診價值。 3、B超檢查：腹水和包裹性積液4、X線檢查：平片：鈣化灶、腹膜增厚。 鋇餐檢查：腸粘連、腸瘺、腸外腫塊。 六、診斷及鑒別診斷 診斷依據(jù)：1、病史：青年女性，肺結(jié)核或其它腹外結(jié)核病史。 2、癥狀及體征 3、腹水檢查 鑒別診斷：1、傷寒 2、肝硬化腹水 3、癌性腹水 七、治療 1、一般治療 飲食：高蛋白、高維生素 2、抗結(jié)核治療 3、對癥治療 腹水明顯時放腹水4、腎上腺皮質(zhì)激素治療有嚴重結(jié)核中毒癥狀，血行播散、多發(fā)性漿膜結(jié)核者可短期應用腎上腺皮質(zhì)激素，同時足量有效抗結(jié)核治療。強的松 30 qd 5、手術(shù)治療 適應癥：（1）并發(fā)完全性腸梗阻 （2）急性腸出血 （3）腸瘺以抗結(jié)核治療無效者。1.5個學時0.5個學時0.5個學時（教案末頁） 小 結(jié)首先概括性講述急性胰腺炎的臨床特點。然后重點講解急性胰腺炎的概念、病理、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷鑒別診斷以及治療。重點講解重癥急性胰腺炎的治療原則。講解慢性胰腺炎的病因、發(fā)病機理、臨床表