短暫腦缺血發(fā)作診治進(jìn)展

1、短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展的診治進(jìn)展TIATIA的新概念的新概念TIATIA概述 每年有20 萬(wàn)50 萬(wàn)（US）人發(fā)生TIA 就診TIA 的患者 25在90 d 內(nèi)發(fā)生不良事件； 10為卒中， 50以上發(fā)生在TIA 后4 d 內(nèi)； 2.6的TIA 患者有心臟病發(fā)作TIA概述 牛津血管性研究(OXVASC)和牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目(OSCP)，英國(guó)阿司匹林研究(UK-TIA)和歐洲頸動(dòng)脈外科研究(ESCT) 23%的患者卒中前有TIA發(fā)作 17%發(fā)生在卒中當(dāng)天 9%發(fā)生在卒中前一天 43%發(fā)生在卒中前一周經(jīng)典的定義（1） 是局灶腦缺血發(fā)作導(dǎo)致的突發(fā)、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙 癥狀持

2、續(xù)發(fā)作數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)，超過(guò)2小時(shí)通常遺留輕微神經(jīng)功能功能缺損或CT/MRI顯示腦組織缺血征象 傳統(tǒng)TIA定義時(shí)相為24小時(shí)恢復(fù)神經(jīng)病學(xué)人民衛(wèi)生出版社第5版經(jīng)典的定義（2） 單純性、可逆性的局灶性、非抽搐性缺血性神經(jīng)功能障礙 疾病的時(shí)程小于24小時(shí)Adams and Victors Principles of Neurology，5th TIA概念演變 1960年的普林斯敦會(huì)議上將動(dòng)脈硬化性缺血分為三個(gè)階段，即短暫性腦缺血，不完全和完全性腦中風(fēng)。 而根據(jù)英國(guó)神經(jīng)科專(zhuān)家Mashall教授的經(jīng)驗(yàn)和所見(jiàn)的TIAs病例，一般都在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，因此，將短暫性腦缺血發(fā)作的時(shí)間規(guī)定在24小

3、時(shí)之內(nèi) TIA概念演變 事實(shí)上，現(xiàn)已有大量的臨床資料證明，頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈硬化所致的短暫性腦缺血發(fā)作均在數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)之間，極少超過(guò)30分鐘。 因此，短暫性腦缺血發(fā)作應(yīng)當(dāng)僅指不同原因引起的短暫性、密切與腦血供相關(guān)的神經(jīng)功能缺失，持續(xù)時(shí)間在數(shù)分至數(shù)十分鐘之內(nèi)，極少超過(guò)1小時(shí)，每日可有數(shù)次發(fā)作。 TIA概念演變 CT：2%28%有部位與癥狀相符的梗死病灶 MRI：31%39%有部位與癥狀相符的梗死病灶 DWI ：32%腦內(nèi)有與癥狀一致的異常信號(hào)區(qū)。 TIA患者在發(fā)病天內(nèi)接受DWI檢查，21%有異常信號(hào)區(qū)， 癥狀持續(xù)超過(guò)小時(shí)的患者DWI結(jié)果異常率為癥狀持續(xù)不到小時(shí)者的9.6倍。 TIA概念演變 W

4、axman（1998年）：內(nèi)囊附近腔隙梗塞的患者，臨床表現(xiàn)為T(mén)IA，而腦血管造影證實(shí)為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，命名為有短暫體征腦梗塞(cerebral infarct with transient sign，CITS)傳統(tǒng)定義的局限 限制：目前尚無(wú)可靠的方法來(lái)確定突發(fā)性神經(jīng)功能缺損會(huì)不會(huì)導(dǎo)致永久性腦損傷（如卒中） 問(wèn)題： 目前的定義不適合指導(dǎo)臨床治療 不符合可能的真正的TIA的病理生理發(fā)展的定義 由病灶大腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能紊亂 其典型的臨床癥狀持續(xù)不到1 h1 h，且無(wú)急性梗死形成的證據(jù)。 TIATIA是一種迫近卒中的重要預(yù)兆Albers GW, Caplan LR,Easton JD,

5、 et al. Transient ischemic attackproposal for a new definition. N Engl J Med, 2002, 347: 17131716. TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間研究 24%在5分鐘 39%在15分鐘 50%在30分鐘 60% 在60分鐘 超過(guò)60分鐘通常都能發(fā)現(xiàn)影象改變TIA危險(xiǎn)因素的評(píng)估 主要進(jìn)行8 8個(gè)方面的危險(xiǎn)因素評(píng)估：高血壓糖尿病血脂異常心臟病吸煙過(guò)度飲酒體力活動(dòng)過(guò)少雌激素替代治療TIA病因機(jī)制分類(lèi) 血流動(dòng)力學(xué)型TIA 動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過(guò)性供血不足，這種類(lèi)型的TIA 占很大一部。 微栓塞型 由于心源性(常見(jiàn)于

6、心房顫動(dòng)患者)或大動(dòng)脈源性粥樣硬化斑塊破裂后栓子脫落阻塞遠(yuǎn)端微血管引起。 梗死型 臨床表現(xiàn)為T(mén)IA，但影像學(xué)上有腦梗死的證據(jù)。TIA臨床表現(xiàn)（1） 腦神經(jīng)： 單眼或雙眼視覺(jué)喪失：雙側(cè)提示更為兇險(xiǎn)的腦干缺血 復(fù)視：復(fù)視如輕微，可能描述為“視物模糊” 前庭功能障礙：真性眩暈更多見(jiàn) 吞咽困難：提示腦干受累；如吞咽問(wèn)題非常嚴(yán)重，則誤吸的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加表 5 厚生省循環(huán)系統(tǒng)研究組判定 TIA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)（田崎義昭1985）TIA臨床表現(xiàn)（2） 運(yùn)動(dòng)障礙：?jiǎn)蝹?cè)側(cè)或雙側(cè)面部、上肢或下肢無(wú)力，雙側(cè)體征可能提示更為嚴(yán)重的腦干缺血 感覺(jué)功能：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)面部、上肢、下肢或軀干感覺(jué)減退或感覺(jué)增強(qiáng)，如僅有感覺(jué)障礙而無(wú)其

7、他癥狀或體征，則預(yù)后良好，但復(fù)發(fā)率高 語(yǔ)言和言語(yǔ)：言語(yǔ)急促不清或口語(yǔ)輸出減少；發(fā)音、理解或找詞困難：如言語(yǔ)嚴(yán)重急促不清或有極度流涎，則誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加TIA臨床表現(xiàn)（3） 協(xié)調(diào)功能：上肢、下肢或軀干笨拙，站立或行走時(shí)失衡或跌倒（特別是偏向一側(cè)），四肢、軀干或步態(tài)協(xié)調(diào)困難可能提示小腦或腦干缺血 精神或認(rèn)知功能 情感淡漠或行為不恰當(dāng)：提示額葉受累，常被誤認(rèn)為是故意不合作 過(guò)度嗜睡：這一癥狀可能提示雙側(cè)半球或腦干受累TIA臨床表現(xiàn)（4） 激越或精神錯(cuò)亂：罕見(jiàn)；如存在則可能提示腦干缺血，特別是同時(shí)發(fā)生腦神經(jīng)或運(yùn)動(dòng)功能障礙時(shí) 意識(shí)混亂或記憶改變：很少為孤立的癥狀；通常與語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)或視覺(jué)改變并存 對(duì)周

8、圍環(huán)境喪失注意力，特別是對(duì)身體一側(cè)，嚴(yán)重時(shí)可否認(rèn)自身缺陷甚至否認(rèn)自身身體的某一部分TIA診斷步驟 是否為T(mén)IA 哪個(gè)血管系統(tǒng)的TIA 病因機(jī)制分類(lèi) TIA危險(xiǎn)因素評(píng)估 臨床表現(xiàn) TIA特點(diǎn) 突然起病 腦或視網(wǎng)膜的局灶性缺血癥狀 持續(xù)時(shí)間短暫：CACA系平均發(fā)作時(shí)間為14 min，VBAVBA系平均為8 min，大多數(shù)在1 h 內(nèi)緩解 恢復(fù)完全 反復(fù)發(fā)作：但不作為一個(gè)絕對(duì)的診斷依據(jù)與TIA鑒別的疾病 Todd 麻痹 偏癱型偏頭痛 暈厥 Meniere 綜合征 腦腫瘤 硬膜下血腫 血糖、血壓異常 頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA： 突然偏身運(yùn)動(dòng)障礙 突然偏身感覺(jué)障礙 單眼一過(guò)性黑蒙 一過(guò)性語(yǔ)言障礙 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)

9、TIA 眩暈發(fā)作、平衡障礙、復(fù)視 吞咽困難、構(gòu)音困難 交叉性運(yùn)動(dòng)和(或)感覺(jué)障礙 記憶障礙 很少伴有意識(shí)障礙，但跌倒發(fā)作較為常見(jiàn)。TIA的急診室前及急診室處理 疑為T(mén)IA的患者立即送到最近的急診室 急診醫(yī)療服務(wù)運(yùn)送系統(tǒng) 加快評(píng)價(jià) 患者不應(yīng)自行驅(qū)車(chē) 癥狀超過(guò)平均發(fā)作時(shí)間又不到180 min，tPA治療 不是tPA治療的對(duì)象，一旦確定沒(méi)有禁忌證就應(yīng)盡快開(kāi)始抗血小板治療n積極治療高血壓n戒煙n合理治療心臟病n禁止過(guò)度飲酒n治療血脂異常n空腹血糖一定要控空腹血糖一定要控制在制在7.0 mmol/Ln加強(qiáng)體力活動(dòng)，至加強(qiáng)體力活動(dòng)，至少少34 次次/周，周，3060 min/次次n絕經(jīng)期婦女避免雌激絕經(jīng)期

10、婦女避免雌激素替代治療素替代治療去除危險(xiǎn)因素：TIA的治療指南(AHA）藥物治療AHAAHA指南 動(dòng)脈源性TIA(包括血流動(dòng)力學(xué)型TIA和動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞）藥物治療 動(dòng)脈源性TIA但不能耐受阿司匹林治療或服用阿司匹林時(shí)仍有TIA發(fā)作的藥物治療 心源性TIA的藥物治療動(dòng)脈源性TIA藥物治療 首選阿司匹林治療，50325 mg/d 替代治療方法 阿司匹林+雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑(Aggrenox)，1片，2次/d 氯吡格雷75 mg /d 噻氯匹定250 mg，2次/d 阿司匹林的劑量可增至1300 mg。動(dòng)脈源性TIA不能耐受阿司匹林治療或服用阿司匹林時(shí)仍有TIA發(fā)作的藥物治療 首選Aggrenox，1片

11、，2次/d或氯吡格雷75 mg/d， 替代治療方法包括： 噻氯匹定250 mg，2次/d 華法林(INR 2.03.0) 在普通劑量無(wú)效時(shí)，可將阿司匹林的劑量增至1300 mg。心源性TIA藥物治療 即有明確心房顫動(dòng)的TIA患者 推薦華法林治療(INR2 .03.0)， 如果有華法林治療的禁忌證或患者不能耐受，可改用阿司匹林治療。手術(shù)治療 血流動(dòng)力學(xué)型TIA患者可采取手術(shù)治療 首先推薦動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療 對(duì)于手術(shù)不能達(dá)到狹窄部位的患者，也可進(jìn)行支架置入術(shù)特殊人群TIA治療 女性TIA后的激素治療 某些絕經(jīng)期激素療法會(huì)增加CHD和缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在患過(guò)一次TIA的婦女中應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡激素治療

12、的利與弊。 情況 治療備注非心源性栓塞源阿司匹林50325 mg/d 或氯吡格雷(Plavix)、噻氯匹定(Ticlid)、或阿司匹林雙嘧達(dá)莫復(fù)方劑(Aggrenox) 如果阿司匹林治療不能耐受或有禁忌證，可考慮用其他抗血小板制劑替代噻氯匹定治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)；氯吡格雷治療早期也應(yīng)進(jìn)行 同樣監(jiān)測(cè)氯吡格雷單獨(dú)用于TIA的預(yù)防尚未經(jīng)過(guò)驗(yàn)證有心源性栓塞源 1 有明確血栓 2 機(jī)械瓣膜 3 瓣膜性心房顫 動(dòng) 口服抗凝藥，除非存在禁忌證AHA：建議用于有TIA病史的高危患者NSA：考慮靜脈肝素治療華法林(Coumadin)；INR 3.04.0(長(zhǎng)期)參考AHA和EUSI指南華法林：INR 2.03.0(長(zhǎng)期)參考AHA、ACC和EAC有關(guān)同步心臟復(fù)律治療時(shí)間和作用的聯(lián)合建議定期監(jiān)測(cè)INR，特別是在同時(shí)給予蛋白結(jié)合性藥物時(shí)，在病情嚴(yán)重期間或飲食發(fā)生較大改變時(shí)TIA后特殊情況處理的指南（1） 情況 治療備注近期心肌梗死或左 室血栓 華 法 林 ：