手足口病知識和預(yù)防控制培訓(xùn)-(1)

1、手足口病重癥病例經(jīng)驗分享及EV71感染重癥病例臨床救治專家共識榆林市兒童醫(yī)院榆林市兒童醫(yī)院榆榆賀賀 波波林市林市兒童醫(yī)院兒童醫(yī)院 手足口病重癥病例經(jīng)驗分享病例1 男 2歲 病歷摘要： 主訴：發(fā)熱3天，雙手皮疹1天。 查體：T38.6，神志清楚，精神差，口腔 分泌物多， 咽充血，咽峽部可見皰疹及潰瘍，頸軟，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音。心率136次/分，律齊，心音尚有力，腹軟，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。手掌、足掌可見數(shù)個紅色小丘疹。 病情進(jìn)展： 入院后12小時左右，患兒病情急轉(zhuǎn)直下，出現(xiàn)面色蒼白，意識不清，呼吸淺促，吞咽困難，口腔充滿白色泡沫樣分泌物，雙肺可聞及廣泛痰鳴音及濕鳴。心音低鈍

2、，心率不穩(wěn)定，波動于100-180次/分之間，經(jīng)皮血氧飽和度為65%，血壓98/67mmHg，四肢發(fā)涼。CRT3秒。 輔助檢查： 1、血常規(guī)：WBC16.11109/L，N84%， L9.3%。 2、CRP40.15mg/L。 3、我院血EV71IgM（+）。 4、腦脊液生化回報：2微球蛋白4.45mg/L； 5、腦脊液常規(guī)：WBC98106/L，中性粒細(xì)胞15%， 淋巴細(xì)胞85%。 6、腦脊液細(xì)胞學(xué)提示：顱內(nèi)非特異性炎癥（滲出期 改變）。 7、省市疾控中心回報該患兒血EV71IgM（+） 8、胸部CT回報：符合兩肺肺炎改變。 9、血糖11.2mmol/L。 入院診斷：1、危重型手足口?。ǖ?

3、期） 2、病毒性腦干腦炎治療措施：1、立即給予徹底清理呼吸道，行經(jīng)口氣管插管術(shù)， 呼吸機(jī)輔助呼吸（SMIV模式FiO245%， f25次/分 PIP24cmH2O，PEEP6cmH2O， I：E為1：1.2）。2、多巴胺、多巴酚丁胺10ug/kg.min，持續(xù)靜脈泵注 血氧飽和度升至99%。3、甲強(qiáng)龍8mg/kg.d沖擊治療，連用3天后減半量使 用2天后停藥。4、丙種球蛋白2g/kg，分2天靜脈注射免疫調(diào)節(jié)治療。5、繼續(xù)給予甘露醇、速尿降顱壓藥治療。6、給予適當(dāng)糾酸、保護(hù)心臟功能治療。7、給予利巴韋林10mg/kg.d抗病毒治療。8、因患兒CRP高，不能排除合并細(xì)菌感染，故繼續(xù)給 予泰能聯(lián)合抗

4、感染。9、因患兒出現(xiàn)間斷抽搐，給予魯米那抗驚厥治療。10、病程第3天患兒出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，給予立止血及西 咪替丁胃管內(nèi)注射治療后出血停止。并給予部分靜 脈高營養(yǎng)，間斷輸注血漿加強(qiáng)支持治療；11、急報傳染卡，請省市手足口病專家組會診。預(yù)后： 呼吸機(jī)輔助呼吸3天后自主呼吸恢復(fù)，5天 后撤機(jī)。治療18天患兒精神、食納好，活 動自如，痊愈出院。病例2 男 2歲半 病歷摘要： 主訴：發(fā)現(xiàn)手、足、肛周皮疹5天，發(fā)熱、嘔吐3天，走路不穩(wěn)1天 。病程中有一過性暴飲暴食病史。1周前有與手足口病患兒密切接觸史。 查體：體溫38，脈搏106次/分，呼吸24次/分，抽搐狀，急性熱病容，雙目凝視內(nèi)聚，口唇發(fā)紺，咽充血，咽

5、后壁可見散在皰疹，周圍有紅暈，頸部抵抗，雙肺未聞及干濕鳴音。心率106次/分，腹部陰性，手掌、足底、肛周可見散在皰疹及紅色丘疹。四肢肌張力增高，雙膝腱反射活躍，雙側(cè)巴氏征陽性。 病情進(jìn)展： 入院14小時患兒仍有間斷抽搐，逐漸進(jìn)入淺昏迷狀態(tài)，持續(xù)高熱，普通退熱藥物無效，呼吸稍困難，口腔分泌物明顯增多，雙肺可聞及大量痰鳴音，心率120次/分，律齊，心音尚有力，腸鳴音減弱，四肢皮膚發(fā)花，末端發(fā)涼。輔助檢查： 1、血常規(guī)回報：WBC27.48109/L。 2、血糖8.8mmol/L。3、CRP：29.18mg/L。4、我院血EV71IgM(+)。5、腦電圖回報：異常范圍腦電圖-各區(qū)可見彌 漫的高幅慢波

6、發(fā)放，額、顳區(qū)偶有尖慢波發(fā)放。6、腦脊液回報示：無色，清亮，潘氏試驗弱陽 性，白細(xì)胞數(shù)：50106/L。小淋巴細(xì)胞34%， 激活單核細(xì)胞23%，中性粒細(xì)胞43%。初步意 見：中度中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。診斷 1、危重型手足口病（第3期） 2、病毒性腦炎治療措施： 1、給予利巴韋林抗病毒；2、給予靜丙2g/kg，分2天，支持及免疫調(diào)節(jié)治療；3、甲基潑尼龍琥珀酸鈉8mg/Kg.d靜滴2天。4、給予甘露醇、速尿聯(lián)合降顱壓治療；5、給予持續(xù)頭部亞低溫治療，以控制體溫，降低腦 代謝，保護(hù)腦功能。6、魯米那負(fù)荷量20mg/kg24小時內(nèi)靜脈給藥后，給 予5mg/kg.d維持。并間斷給予安定0.3-0.5mg/k

7、g. 次靜脈注射控制驚厥。7、加強(qiáng)呼吸道管理，加強(qiáng)拍背，防止并發(fā)癥。8、立即報傳染卡，請省市手足口病專家組會診。 預(yù)后： 治療3天后意識轉(zhuǎn)清楚，體溫正常，抽搐控制。10天患兒精神、反應(yīng)欠佳，對語言有反應(yīng)，但出現(xiàn)失語，可自行排大小便。查體：神志清楚，雙肺可聞及散在的痰鳴音。心率在93次/分，腹部陰性。生理反射存在，病理反射未引出，現(xiàn)正在康復(fù)治療中。成功病例搶救特點1、患兒年齡較大，均為2歲以上幼兒。2、來院時都處于疾病第3期。3、搶救及時，采取了積極有效的搶救措施。病例3 男 1歲病歷摘要： 主訴：肛周手足皮疹4天伴發(fā)熱1天，呼吸困難5小時。 查體：T:38.5，P:214次/分， Bp98/6

8、1mmHg， R:70次/分，經(jīng)皮氧飽和度61%，神志清楚，精神極度萎靡，上腭部可見明顯皰疹，頸軟，兩肺可聞及大量痰鳴音。心率214次/分，律齊，心音低鈍，腹軟，腸鳴音減弱。雙手掌雙上肢及雙下肢足底可見散在皰疹及暗紅色丘疹。肛周外生殖器可見暗紅色丘疹。四肢末梢冰涼，上肢涼至肘，下肢涼至膝，皮膚發(fā)花，CRT3秒，四肢肌力、肌張力正常。輔助檢查:1、血常規(guī)回報：WBC41.69109/L。血沉7mm/h。2、我院血EV71IgM（+）。4、血氣分析：PH7.135,PCO215.3mmHg， PO266.6mmHg,BE-21.7,符合代謝性酸中毒。5、血糖9.65mmol/L。CK-MB78U/

9、L。診斷:1、危重型手足口?。ǖ?期）2、神經(jīng)源性肺水腫搶救過程：1、立即給予徹底清理呼吸道，清理出粉紅色泡沫 痰5ml。2、急給予經(jīng)口氣管插管術(shù)， 插管后立即由氣管插 管口涌出大量粉紅色泡沫，給予立止血0.5KU 靜注，腎上腺素、立止血稀釋后反復(fù)氣管內(nèi)滴 入，經(jīng)30分鐘后粉紅色泡沫痰減少，接偉康呼 吸機(jī)輔助呼吸（SMIV模式FiO2100%， PIP24cmH2O，PEEP8cmH2O，f30次/分， I：E為1：1.2）經(jīng)皮血氧飽和度升至99%。3、給予多巴胺、多巴酚丁胺10ug/kg/min靜脈泵注。4、給予甲潑尼龍琥珀酸鈉10mg/Kg.d抗炎，降低毛 細(xì)血管通透性，減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)治

10、療。5、給予碳酸氫鈉糾酸治療，保護(hù)心臟功能，故給予 果糖、大劑量維生素C，營養(yǎng)心肌，保護(hù)心臟功能。 6、密切監(jiān)測患兒呼吸、循環(huán)，防止腦功能衰竭及休克。7、為防止腦水腫加重，給予甘露醇、速尿聯(lián)合降低顱 壓，注意電解質(zhì)紊亂。8、同時加強(qiáng)呼吸道管理，加強(qiáng)拍背，防止并發(fā)癥。9、立即報傳染卡。 預(yù)后： 持續(xù)搶救6小時，患兒氣管內(nèi)血性泡沫痰一直未消失，心率逐漸下降，由214次降至50次，血壓不升，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，持續(xù)搶救30分鐘后，無效死亡。病例4 男 8月病歷摘要 主訴：手足肛周皮疹3天，抽搐5小時。 查體：T:38.2，P:226次/分，R:58次/分，Bp36/27mmHg，經(jīng)皮氧飽和度36%，

11、抽搐狀，神志不清，口腔充滿泡沫樣分泌物，咽部充血明顯，上腭可見多個潰瘍，頸軟，兩肺可聞及大量痰鳴音。心率226次/分，心音低鈍，腹飽滿，腸鳴音減弱。雙手掌足底可見散在皰疹及暗紅色丘疹。肛周可見暗紅色丘疹。四肢末梢冰涼，上肢涼至腕，下肢涼至踝，皮膚發(fā)花，CRT3秒，四肢肌張力增高。輔助檢查：1、血常規(guī)：WBC14.53109/L。2、我院血血清EV71IgM(+)。 3、血糖16.8mmol/L。診斷：1、危重型手足口病（第4期）2、感染性休克3、神經(jīng)源性肺水腫搶救過程：1、給予10%水合氯醛5ml，保留灌腸后患兒抽搐停 止。2、給予經(jīng)口氣管插管術(shù)， 插管成功后立即由氣管 插管口涌出大量粉紅色泡

12、沫痰，氣囊正壓通氣下 氧飽和度上升至90%。并接偉康呼吸機(jī)輔助呼吸 （SMIV模式FiO2100%，PIP24cmH2O， PEEP8cmH2O，f30次/分，I：E為1：1.2） ，氧 飽和度維持于70-80%，呼吸困難仍明顯，考慮存 在人機(jī)對抗，給予安定0.5mg/kg靜脈注射。3、給予多巴胺、多巴酚丁胺10ug/kg.min， 持續(xù)靜脈泵注。但血壓一直未見回升。4、給予果糖、大劑量維生素C營養(yǎng)心肌，保 護(hù)心臟功能 治療。5、給予靜丙1g/kg.d，支持及免疫調(diào)節(jié)治 療，甲基潑尼龍琥珀酸鈉8mg/Kg.d抗炎， 減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)治療。6、 立即報傳染卡。 搶救治療2小時，患兒意識不能恢復(fù)，

13、經(jīng)皮血氧飽和度一直維持于70%左右，血壓不能回升，顏面青灰，四肢青紫發(fā)涼不能緩解，間斷小抽搐，并出現(xiàn)心率由240次/分下降至50次/分，立即給予1/10000腎上腺素0.3ml/kg反復(fù)靜脈推注，持續(xù)胸外心臟按壓，氣囊輔助呼吸，搶救30分鐘，自主呼吸不能恢復(fù)，心跳停止，搶救無效，死亡。病例5 男 6月 病歷摘要： 以“發(fā)熱3天，呼吸困難1天”代訴入院。有與手足口并患兒密切接觸史。查體： T:38.8，P:210次/分，R:70次/分，Bp88/45mmHg，經(jīng)皮氧飽和度66%，神志清楚，精神極度萎靡，呼吸淺促，抽搐狀，口腔充滿泡沫樣分泌物，咽部可見數(shù)個白色潰瘍，頸軟，兩肺可聞及大量痰鳴音。心率

14、210次/分，心音低鈍，腹軟，腸鳴音減弱。雙手及足底可見5個灰白色小皰疹，四肢末梢冰涼，皮膚發(fā)花，CRT3秒。搶救過程：1、入院后給予經(jīng)口氣管插管術(shù)， 吸機(jī)輔助呼吸（SMIV模式FiO2100%，PIP24cmH2O，PEEP8cmH2O，f30次/分，I：E為1：1.2） ，氧飽和度維持于90%左右，呼吸困難不能緩解，10分鐘后插管內(nèi)出現(xiàn)大量粉紅色泡沫痰。2、給予給予立止血0.5KU靜注，腎上腺素、立止血稀釋后反復(fù)氣管內(nèi)滴入，經(jīng)皮血氧飽和度不能回升。3、給予多巴胺、多巴酚丁胺10ug/kg/min靜脈泵注。4、給予甲潑尼龍琥珀酸鈉8mg/Kg.d靜滴。 預(yù)后： 搶救1小時，患兒處于深昏迷狀，

15、經(jīng)皮血氧飽和度一直維持于50%左右，血壓不能回升，顏面青灰，四肢青紫發(fā)涼，心率240次/分下降至50次/分，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，搶救30分鐘無效，死亡。死亡病例分析1、患兒年齡較小，均為6月-1歲嬰兒。2、入院時3例都已合并神經(jīng)源性肺水腫，其中第2 例已經(jīng)同時合并感染性休克（晚期）。3、3例來院均較晚，均都處于疾病第4期。肺水腫手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥 病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，病情 兇險，病死率高。 2010年4月，衛(wèi)生部印發(fā)了手足口病診療指南 （2010年版），指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展手足口病醫(yī) 療救治工作。 現(xiàn)衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了腸道病毒 71型（EV

16、71）感染重癥病例臨床救治專家共識 （2011年版），作為手足口病診療指南 （2010版） 的補(bǔ)充，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參 考使用。一、臨床分期 根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期。第1期（手足口出疹期） 主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） 少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強(qiáng)直等腦

17、膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。 第3期（心肺功能衰竭前期） 多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第4期（心肺功能衰竭期） 病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心

18、肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。 亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第5期（恢復(fù)期） 體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。 二、重癥病例早期識別 EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期。 下列指標(biāo)提示可能

19、發(fā)展為重癥病例危重型：（一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳。（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。（四）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時間延長（2秒）。（五）外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15109/L，除外其他感染因素。（六）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。三、治療要點 EV71感染重癥

20、病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時僅為數(shù)小時。因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應(yīng)救治措施。第1期： 無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。第2期： 使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。第3期： 應(yīng)收入ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時應(yīng)用血

21、管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。第4期： 在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。脫水藥物應(yīng)用 應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下使用脫水藥物。無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。常用脫水藥物包括：1.高滲脫水劑： （1）20甘露

22、醇0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2 g/（kg次），2-4h一次。（2）10甘油果糖0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時作用最強(qiáng)，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次。2.利尿劑： 有心功能障礙者，可先注射速尿1-2 mg/kg，進(jìn)行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機(jī)）。 3.人血白蛋白： 人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水

23、腫，且半衰期長，作用時間較長。用法：0.4 g/（Kg次），常與利尿劑合用。（四）血管活性藥物使用 在手足口病分期第3期中血流動力學(xué)常是高動力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主。 常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75g /kg，維持量 0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超過72小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普鈉0.5-5g/（kgmin），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。 第4期病人如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力

24、及升壓藥物。可給予多巴胺（5-15g /kgmin）、多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）、腎上腺素（0.05-2g/kgmin）、去甲腎上腺素（0.05-2g /kgmin）等。 兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。 以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以12-24g /kg負(fù)荷劑量靜注，而后以0.1g /kgmin維持）、血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20g /kg，用藥時間視血流動力學(xué)改善情況而定）等。癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）應(yīng)用 在

25、病毒感染治療中應(yīng)用IVIG，主要是針對嚴(yán)重膿毒癥。從EV71感染重癥病例發(fā)病機(jī)制看，有證據(jù)支持下丘腦和/或延髓的損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，但EV71感染能否導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥尚不清楚，而且IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 基于文獻(xiàn)報道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗，第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。 第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用。 建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快140-150次

26、/分（按年齡）。 劑量：可按照1.0 g/（kgd）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用。第4期使用IVIG的療效有限。目前，已有國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG，但尚未應(yīng)用于臨床。（六）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。 第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療。可選用甲基潑尼松龍1-2mg/（kgd），氫化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.

27、2-0.5 mg/（kgd）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議。（七）抗病毒藥物應(yīng)用 目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗證實有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為10-15 mg（kgd），分2次靜脈滴注，療程3-5天。1機(jī)械通氣模式。 常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣。2機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)（1）目標(biāo)：維持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水腫和肺出血。（八）呼吸機(jī)的應(yīng)用（2）有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度

28、60%-100%，PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮氣量6-8 ml/kg。呼吸機(jī)參數(shù)可根據(jù)病情變化及時調(diào)高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時調(diào)節(jié)PIP，確保潮氣量穩(wěn)定。（3）僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。（4）呼吸道管理：避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。此外，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，常用藥物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kgh），芬太尼1-4g/（kgh）；預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。4撤機(jī)指征（1）自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2100300mmHg， 胸片炎癥吸收好轉(zhuǎn)；（3）意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)；（4）循環(huán)穩(wěn)定；（5）無其他威脅生命的并發(fā)癥。手足口病診治中需重視的問題手足口病診治中需重視的問題 通過規(guī)范性的治療通過規(guī)范性的治療 最有效地減低最有效地減低病病死率死率 不不發(fā)發(fā)生生院內(nèi)群體感染院內(nèi)群體感染 手足口病診治的目標(biāo)？ 規(guī)范性的治療？ 科學(xué)地執(zhí)行衛(wèi)生部手足口病診療指南科