急性心肌梗死的概念及治療方法

1、成都大學(xué)附屬醫(yī)院成都大學(xué)附屬醫(yī)院病理生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ)冠脈血管的斑塊破裂、閉塞性血栓形成冠脈血管的斑塊破裂、閉塞性血栓形成急性心肌梗死的診斷急性心肌梗死的診斷1.1. 臨床表現(xiàn)為典型的胸痛臨床表現(xiàn)為典型的胸痛, , 時(shí)間時(shí)間2020分鐘分鐘 無(wú)特異性無(wú)特異性2.2. 典型的心電圖表現(xiàn)典型的心電圖表現(xiàn): : 特異性特異性50%50% STST抬高抬高: V1 : V1 V30.2 mV, V30.2 mV, 其他其他: 0.1mV: 0.1mV 無(wú)無(wú)STST抬高抬高: ST: ST下降下降, , 僅有僅有T T波異常波異常 Q Q波波: V1 : V1 V3, 30ms, V3, 30ms,

2、其他其他: : 連續(xù)連續(xù)2 2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián), , 深度深度1mm1mm3.3. 心肌特異性生化標(biāo)記物的升高心肌特異性生化標(biāo)記物的升高 Mr. Willem Einthoven, Nobel 醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者生理學(xué)教授，心電圖的發(fā)明人生理學(xué)教授，心電圖的發(fā)明人心肌特異性生化標(biāo)記物的升高心肌特異性生化標(biāo)記物的升高過(guò)去的金標(biāo)準(zhǔn)過(guò)去的金標(biāo)準(zhǔn): : CK-MBCK-MB超出正常值超出正常值2 2倍倍現(xiàn)在的金標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在的金標(biāo)準(zhǔn): : cTnT, cTnI cTnT, cTnI 4-6小時(shí)后，開(kāi)始在血液中升高小時(shí)后，開(kāi)始在血液中升高超出正常值超出正常值2 2倍倍, , 高度敏感高度敏感CKCK、ASTAS

3、T、LDHLDH升高不具有特異性！升高不具有特異性！糖原磷酸化酶同工酶糖原磷酸化酶同工酶BBBB（GPBBGPBB） 損傷早期損傷早期2-32-3小時(shí)即可釋放入血，在小時(shí)即可釋放入血，在AMI 6AMI 6小時(shí)小時(shí)內(nèi)升高最早，敏感性最高，特異性同內(nèi)升高最早，敏感性最高，特異性同cTnI.cTnI.Dr. Desmond Julian, CCU 概念的倡導(dǎo)者概念的倡導(dǎo)者急診急診PTCA : PTCA : 死亡率死亡率4.4%4.4%靜脈溶栓靜脈溶栓: : 死亡率死亡率6.5%6.5% 變被動(dòng)治療為主動(dòng)治療變被動(dòng)治療為主動(dòng)治療! ! AMIAMI溶栓治療適應(yīng)癥溶栓治療適應(yīng)癥適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：持續(xù)胸痛

4、半小時(shí)，含服硝酸甘油不緩解相鄰兩個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(0.1mV以上)，或新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)病180/110mmHg，正在使用治療量的抗凝藥，近24周有創(chuàng)傷史或大手術(shù)史，創(chuàng)傷性及長(zhǎng)時(shí)間（10min)肺復(fù)蘇，不能加壓的血管穿剌，24周內(nèi)的內(nèi)出血，以前（5天2年）內(nèi)使用過(guò)鏈激酶，孕婦，活動(dòng)性潰瘍和慢性重度高血壓。絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥： ST段上抬，發(fā)病時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，胸痛已緩解；只有ST段下移。Dr. Mason Sones 冠脈造影法創(chuàng)始人冠脈造影法創(chuàng)始人Dr. Andreas Gruentzig冠脈介入治療法創(chuàng)始人冠脈介入治療法創(chuàng)始人AMIAMI的介入治療的介入治療冠脈支架植入術(shù)是目前最

5、好的冠脈再通方法冠脈支架植入術(shù)是目前最好的冠脈再通方法優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1. 1. 再通率最高再通率最高, , 并發(fā)癥最少并發(fā)癥最少, , 效果最可靠效果最可靠 2. 2. 血管腔擴(kuò)大血管腔擴(kuò)大, , 減少血栓形成減少血栓形成 3. 3. 提高冠脈血管的儲(chǔ)備能力提高冠脈血管的儲(chǔ)備能力 4. 4. 降低了急性及亞急性再閉塞率降低了急性及亞急性再閉塞率 必須大力抗凝必須大力抗凝, ,抗血小板治療抗血小板治療! !再灌注治療的選擇再灌注治療的選擇不能行不能行PCI 的醫(yī)院的醫(yī)院，應(yīng)迅速評(píng)估：，應(yīng)迅速評(píng)估：（）癥狀發(fā)生的時(shí)間。（）癥狀發(fā)生的時(shí)間。（）相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。（）相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。（）溶栓出血的風(fēng)險(xiǎn)

6、。（）溶栓出血的風(fēng)險(xiǎn)。（）休克或嚴(yán)重心力衰竭。（）休克或嚴(yán)重心力衰竭。（）轉(zhuǎn)運(yùn)到可行（）轉(zhuǎn)運(yùn)到可行PCI 醫(yī)院的時(shí)間：醫(yī)院的時(shí)間： min 立即溶栓立即溶栓 優(yōu)于優(yōu)于 延遲進(jìn)行急診延遲進(jìn)行急診PCI。 min 進(jìn)行進(jìn)行PCI 比較比較 立即溶栓立即溶栓 美國(guó)指南第一次引入美國(guó)指南第一次引入“door in door out”概念，強(qiáng)概念，強(qiáng)調(diào)迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。調(diào)迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。 在沒(méi)有禁忌證的情況下，預(yù)計(jì)在沒(méi)有禁忌證的情況下，預(yù)計(jì) min 以上才能進(jìn)行以上才能進(jìn)行PCI者，應(yīng)在者，應(yīng)在 min 內(nèi)給予溶栓治療。內(nèi)給予溶栓治療。生存率上沒(méi)有優(yōu)勢(shì)生存率上沒(méi)有優(yōu)勢(shì) 最適合溶栓的患者最適合溶栓的患者指出血風(fēng)險(xiǎn)低指出

7、血風(fēng)險(xiǎn)低癥狀出現(xiàn)癥狀出現(xiàn) h 送達(dá)的醫(yī)院不能行送達(dá)的醫(yī)院不能行PCI 或送達(dá)醫(yī)院后可能或送達(dá)醫(yī)院后可能有較長(zhǎng)時(shí)間的延遲才能進(jìn)行有較長(zhǎng)時(shí)間的延遲才能進(jìn)行PCI 者者有相關(guān)禁忌，溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高，或有休克或其有相關(guān)禁忌，溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高，或有休克或其他高危特征，癥狀發(fā)作超過(guò)他高危特征，癥狀發(fā)作超過(guò) h 的患者的患者 立即轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行急診立即轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行急診PCI 而不行溶栓的患者，并而不行溶栓的患者，并且轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間短。且轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間短。直接直接PCI 的建議：的建議：可行可行PCI 的醫(yī)院的醫(yī)院，急診，急診PCI 應(yīng)在入院后應(yīng)在入院后 min內(nèi)內(nèi) 完成。完成。 直接直接PCI 時(shí)，不應(yīng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的非梗死相關(guān)血管進(jìn)行干預(yù)時(shí)，不應(yīng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的非梗死相關(guān)血管進(jìn)行干預(yù)癥狀發(fā)作后癥狀發(fā)作后 h ，有持續(xù)心肌缺血的臨床癥狀和，有持續(xù)心肌缺血的臨床癥狀和（或）心電圖證實(shí)的（或）心電圖證實(shí)的STEMI 患者，進(jìn)行直接患者，進(jìn)行直接PCI 是合理的是合理的（ a B ） ；無(wú)論有無(wú)時(shí)間延遲，心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭的無(wú)論有無(wú)時(shí)間延遲，心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭的STEMI 患者，應(yīng)行直接患者，應(yīng)行直接PCI（ B ） ；有溶栓禁忌證，無(wú)論有溶栓禁忌證，無(wú)論FMC是否有時(shí)間延遲，只要缺血癥狀出是否有時(shí)間延遲，只要缺血癥狀出現(xiàn)時(shí)間現(xiàn)