藥疹廣西巡講

1、兒童藥疹的臨床表現(xiàn)和處理原則兒童藥疹的臨床表現(xiàn)和處理原則張立新主要內(nèi)容主要內(nèi)容 藥物不良反應(yīng)和藥物超敏反應(yīng) 藥疹概論 兒童發(fā)疹性疾病的鑒別診斷 各型藥疹的臨床特點(diǎn) 蕁麻疹型 固定紅斑型 SJS/TEN 藥物超敏反應(yīng)綜合癥藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng) 合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。A類：可預(yù)期的不良反應(yīng)B類：不可預(yù)期的不良反應(yīng)C類過(guò)量反應(yīng)不耐受致癌副作用特異質(zhì)致畸生態(tài)學(xué)失衡假藥物變態(tài)反應(yīng)染色體突變赫氏反應(yīng)藥物變態(tài)反應(yīng)藥物間的相互作用藥物不良反應(yīng)的分類藥物不良反應(yīng)的分類定義藥疹 是指藥物通過(guò)注射、內(nèi)服、吸入等途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚、黏膜反應(yīng), 是藥物過(guò)敏反應(yīng)中最常見

2、的類型。藥物超敏反應(yīng) 有易感性的個(gè)體，在用藥過(guò)程中，被某種藥物或其代謝產(chǎn)物致敏，產(chǎn)生特異性抗體或致敏淋巴細(xì)胞，當(dāng)再次應(yīng)用該藥時(shí)（抗原的再暴露）發(fā)生的特異性免疫反應(yīng)。藥物變態(tài)反應(yīng)的免疫學(xué)基礎(chǔ)藥物變態(tài)反應(yīng)的免疫學(xué)基礎(chǔ) 免疫功能與藥物變態(tài)反應(yīng) 抗原與變應(yīng)原 半抗原與抗原決定基藥物變態(tài)反應(yīng)的反映類型藥物變態(tài)反應(yīng)的反映類型型 即發(fā)疹型反應(yīng) ：過(guò)敏癥、蕁麻疹、支氣管哮喘、胃腸道反應(yīng)等型 細(xì)胞毒型反應(yīng) ：白細(xì)胞減少與粒細(xì)胞缺乏癥、溶血性貧血、血小板減少型 免疫復(fù)合物型： 血清病樣綜合癥、變應(yīng)性血管炎、SLE、間質(zhì)性腎炎型 遲發(fā)型反應(yīng) ：接觸性皮炎、濕疹樣反應(yīng)、其他交叉過(guò)敏與多價(jià)過(guò)敏交叉過(guò)敏與多價(jià)過(guò)敏交叉過(guò)敏

3、 對(duì)某種藥物過(guò)敏就容易對(duì)與其化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物或其代謝產(chǎn)物發(fā)生過(guò)敏。多價(jià)過(guò)敏 同一個(gè)人可同時(shí)對(duì)幾種在化學(xué)結(jié)構(gòu)上無(wú)關(guān)的藥物發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，可以為二價(jià)、三價(jià)或多價(jià)。藥物變態(tài)反應(yīng)的診斷藥物變態(tài)反應(yīng)的診斷臨床診斷臨床診斷潛伏期 首次接觸：6-12d 平均9d 再次接觸：6-48h 平均 12-24h 特殊臨床表現(xiàn)再次服藥的復(fù)發(fā)問(wèn)題多呈自限性對(duì)抗組胺藥、激素治療敏感體內(nèi)試驗(yàn)體內(nèi)試驗(yàn)激發(fā)試驗(yàn)皮膚劃痕試驗(yàn)皮內(nèi)試驗(yàn)斑貼試驗(yàn)體外檢測(cè)體外檢測(cè)放射性變應(yīng)原吸附試驗(yàn)（RAST）酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）特異性淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)（LTT）治療原則治療原則停用一切可疑藥物加速致敏藥的排泄注意藥物的交叉過(guò)敏或多價(jià)過(guò)敏抗組胺

4、治療激素治療避免草木皆兵藥疹的常見類型藥疹的常見類型發(fā)疹型蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫型剝脫皮炎或紅皮病型大皰表皮壞死松解型固定性藥疹多形紅斑型藥物超敏反應(yīng)綜合征濕疹樣型光敏皮炎苔蘚樣疹紫癜型血管炎型泛發(fā)膿皰型痤瘡樣疹發(fā)疹型藥疹發(fā)疹型藥疹 發(fā)疹型藥疹包括麻疹樣、猩紅熱樣藥疹和斑丘疹型藥疹，本型藥疹是最常見的藥疹，占藥疹的半數(shù)以上。國(guó)外 2694，國(guó)內(nèi)52。 本型藥疹既可以是一型獨(dú)立的藥疹，也可以是重癥藥疹的早期表現(xiàn)。皮疹的形態(tài)特點(diǎn)皮疹的形態(tài)特點(diǎn) 兩側(cè)分布不對(duì)稱 疏密相間分布，分散與融合交錯(cuò)存在 多形性，多數(shù)會(huì)有水腫分布特點(diǎn)：逆向性發(fā)疹瘙癢明顯兒童發(fā)疹性疾病的鑒別診斷兒童發(fā)疹性疾病的鑒別診斷麻疹麻疹

5、是麻疹病毒引起的小兒常見的急性呼吸道傳染病。以發(fā)熱、上呼吸道炎（咳嗽、流涕）、結(jié)膜炎、口腔麻疹粘膜斑及皮膚特征性斑丘疹為主要臨床表現(xiàn)。本病傳染性強(qiáng)，易并發(fā)肺炎。病后免疫力持久，大多終身免疫麻疹的傳染性麻疹的傳染性 麻疹的傳染源主要是急性期患者和亞臨床型帶毒者。主要通過(guò)飛沫傳播。自出疹前5天至出疹后5天均有傳染性，如合并肺炎，傳染性可延長(zhǎng)至出疹后10天。發(fā)生季節(jié)以春季發(fā)病數(shù)較多，高峰在2-5月份。麻疹的發(fā)病機(jī)制麻疹的發(fā)病機(jī)制 麻疹病毒侵入呼吸道上皮細(xì)胞及局部淋巴結(jié)，在這些部位繁殖，同時(shí)有少量病毒侵人血液；此后病毒在全身單核-巨噬系統(tǒng)復(fù)制活躍，大量病毒再次進(jìn)入血液，引起全身廣泛性損害而出現(xiàn)一系列臨

6、床表現(xiàn)。麻疹的皮疹特點(diǎn)麻疹的皮疹特點(diǎn)發(fā)熱34天后出疹，持續(xù)35天耳后發(fā)際-額面部-軀干和四肢-手掌足底皮疹特征：玫瑰色充血性斑丘疹，直徑14mm，略高于皮面。初稀疏，疹間可見正常皮膚，逐漸融合成片，顏色變深Koplik斑：疹前23天出現(xiàn)，疹后23天消失；風(fēng)疹風(fēng)疹由風(fēng)疹病毒引起，潛伏期10 20 天發(fā)熱當(dāng)日出疹，第3 天開始退疹病程3 d左右，又稱三日麻疹風(fēng)疹的皮疹特點(diǎn)風(fēng)疹的皮疹特點(diǎn)淡紅色均勻一致麻疹樣斑疹、斑丘疹，兩側(cè)對(duì)稱在面部和軀干受壓部位，皮疹常融合成片皮疹分布：自面頸部至軀干，膝肘下少見其它特點(diǎn)其它特點(diǎn) 發(fā)熱耳后、枕骨下和頸后淋巴結(jié)腫大上顎充血點(diǎn)上呼吸道感染癥狀幼兒急疹幼兒急疹 又稱嬰兒

7、玫瑰疹，為人皰疹病毒6型、7型引起，潛伏期10 d左右，高熱起病，連續(xù)發(fā)熱45d，突然退熱，3 5d消退，不留色素沉著，熱退疹出為特征。皮疹特點(diǎn)皮疹特點(diǎn) 麻疹樣淡紅色斑丘疹，分散，偶見腰骶區(qū)融合皮疹，胸背先發(fā)，向頸及四肢呈離心性擴(kuò)展，膝肘下少見。其它癥狀其它癥狀熱退疹出輕度腹瀉食欲下降煩躁哭鬧血常規(guī)淋巴細(xì)胞升高水痘水痘 由水痘帶狀皰疹病毒引起，初發(fā)為水痘，潛伏再發(fā)則為帶狀皰疹。潛伏期為1417 d，發(fā)熱當(dāng)日出疹，初為斑疹、丘疹、皰疹，后結(jié)痂，四種形態(tài)皮疹交替出現(xiàn)，可見于頭皮，口腔及外陰粘膜，整個(gè)病程23周。手足口病手足口病為腸道病毒柯薩奇16型引起，少數(shù)為柯薩奇5、10型引起，71型病情危重。

8、多為3歲以下兒童，在手、足、口部位及臀部出現(xiàn)紅斑或斑丘疹，次日即形成皰疹，直徑25 mm，一般不破潰。2 4 d后吸收，干燥，結(jié)痂，不留皰疹，整個(gè)病程710 d。 傳染性單核細(xì)胞增多癥傳染性單核細(xì)胞增多癥 是由Epstein-Barr病毒(EBV)引起的急性感染性疾病,其臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大三聯(lián)征，實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)為血液中淋巴細(xì)胞增多、并出現(xiàn)變異淋巴細(xì)胞。皮疹特點(diǎn)皮疹特點(diǎn) 由 EB病毒引起，約10出現(xiàn)皮疹，于發(fā)熱7-14d后出現(xiàn)，先見于軀干、耳后，離心性向面部、四肢發(fā)疹，皮疹為粉紅色間有暗紅色的斑疹、斑丘疹，分散孤立，均勻一致，不癢，也可為出血點(diǎn)或猩紅熱樣紅色斑疹。 應(yīng)用青霉素、氨芐西

9、林、阿奇霉素，皮疹增多。 其他特點(diǎn)其他特點(diǎn)發(fā)熱咽峽炎淋巴結(jié)腫大肝脾腫大結(jié)膜充血EB病毒異型淋巴細(xì)胞10%首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院皮膚科腸道病毒疹腸道病毒疹 包括柯薩奇病毒、埃可病毒。發(fā)熱同時(shí)、熱后2-3d出疹或熱退疹出。皮疹無(wú)特異性，各亞型皮疹差異很大。小兒多見，多有皰疹性咽炎，軟腭及腭垂上有分散或集落行小濾泡且伴有紅暈，可有腹瀉、上呼吸道炎癥、結(jié)膜炎，感染中毒癥狀較明顯。 川崎病川崎病又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征，是一種以全身中、小動(dòng)脈炎癥病變?yōu)橹饕±砀淖兊募毙詿嵝园l(fā)疹性疾病。免疫系統(tǒng)的高度活化和免疫損傷性血管炎是KD的顯著特征首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院皮膚科皮皮疹特點(diǎn)疹特點(diǎn) 皮疹可呈蕁

10、麻疹樣、麻疹樣、猩紅熱樣、多形紅斑樣等多種形態(tài)，其中以蕁麻疹樣和多形紅斑樣最為常見。發(fā)熱第3-5天出現(xiàn)，持續(xù)5-14天，肢端腫脹，球結(jié)膜充血，口唇粘膜充血，皸裂，卡皰，肛周皮膚潮紅，指（趾）端膜樣脫屑。 第三屆國(guó)際川崎病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)第三屆國(guó)際川崎病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) A:發(fā)熱持續(xù)5天以上B: 1.四肢末端變化：在急性期有手足硬性水腫，掌（跖） 及指（趾）端有紅斑；在恢復(fù)期，甲床被膜移行處有膜樣 脫皮。 2.皮疹：多形性紅斑，軀干部多，不發(fā)生水皰及痂皮。 3.兩眼非化膿性結(jié)膜炎 4.口腔粘膜：口唇潮紅，楊梅舌，口、咽部粘膜彌漫性 充血 5.急性非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大，直徑1.5cm。符合上

11、述主要癥狀4項(xiàng)以上者即可診斷。C：疾病不能被其他已知疾病所解釋。 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院皮膚科其他炎癥指標(biāo)其他炎癥指標(biāo)卡介苗接種處再見紅斑血小板數(shù)顯著增多C 反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率明顯增加超聲心動(dòng)圖示冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈壁輝度增強(qiáng)出現(xiàn)心臟雜音(二尖瓣關(guān)閉不全或心包摩擦音) 伴低白蛋白血癥、低鈉血癥猩紅熱猩紅熱 為乙型溶血性鏈球菌感染，冬春季多見，潛伏期25 d，發(fā)熱第2 d發(fā)疹，皮疹為彌漫性雞皮樣紅斑疹，疹間無(wú)正常皮膚，有楊梅舌，口周蒼白圈，皮疹退后脫皮為臨床特征。猩紅熱其他特點(diǎn)猩紅熱其他特點(diǎn)感染中毒癥狀：發(fā)熱，咽痛，肌痛，關(guān)節(jié)痛血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)增多，中性為主咽拭子培養(yǎng)：乙型溶血性鏈球菌

12、蕁麻疹型藥疹蕁麻疹型藥疹型變態(tài)反應(yīng) 型變態(tài)反應(yīng)+補(bǔ)體的參與與普通蕁麻疹的區(qū)別蕁麻疹樣皮疹的鑒別診斷蕁麻疹樣皮疹的鑒別診斷蕁麻疹樣藥疹多形紅斑蕁麻疹樣血管炎兒童皰病固定性藥疹固定性藥疹皮膚粘膜發(fā)生圓形或橢圓形鮮紅色或紫紅色水腫性紅斑，較重者可形成大皰，自覺(jué)搔癢或灼痛，愈后留有色素沉著斑。每次復(fù)發(fā)固定在同一部位?？诜幰?磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛藥類、巴比妥類分型分型 全身大皰型 廣泛雙側(cè)對(duì)稱型 游走型 無(wú)色素沉著型重癥滲出性多形紅斑型（重癥滲出性多形紅斑型（SJS） 皮疹為圓形水腫性紅斑、丘疹、靶形損害、水皰及大皰，2個(gè)以上部位的黏膜損害及高熱、嗜睡等全身癥狀。為重癥藥疹之一，可合并內(nèi)臟損害。眼損害可

13、導(dǎo)致失明。中毒性表皮壞死松解型中毒性表皮壞死松解型(TEN型型) 皮疹為鮮紅至暗紅色水腫性紅斑、水皰、大皰及大片糜爛面，尼氏征（+）。為重癥藥疹之一，伴有嚴(yán)重的中毒癥狀及明顯的粘膜損害，若搶救不及時(shí)患兒可死于心衰、腎衰及腦出血。 國(guó)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Stevens-Johnson綜合征和中毒性表皮壞死松解型藥疹是一個(gè)病譜的不同階段，當(dāng)全身皮膚受累30%時(shí)為TEN，皮膚受累10%-30%是為重疊型。急性泛發(fā)性發(fā)疹型膿皰病急性泛發(fā)性發(fā)疹型膿皰病臨床表型與泛發(fā)性膿皰型銀屑病相似。組織病理:嗜酸性粒細(xì)胞在炎癥區(qū)存在是其特征。部分患者可發(fā)生急性腎功能衰竭。多數(shù)為抗生素引起藥物超敏反應(yīng)綜合征藥物超敏反應(yīng)綜合征

14、藥物超敏綜合征(DIHS), 是一種具有發(fā)熱、皮疹及內(nèi)臟受累三聯(lián)征的急性嚴(yán)重性藥物不良反應(yīng)。伴嗜酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥疹(DRESS) 藥物引起的遲發(fā)性多器官超敏綜合征(DIDMOHS)抗驚厥藥物：卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、拉莫三嗪抗生素：磺胺類、米諾環(huán)素、萬(wàn)古霉素、阿莫西林解熱鎮(zhèn)痛藥 ：水楊酸、尼美舒利其他 氨苯砜、別嘌呤醇、美西律、特比奈芬、阿巴卡韋、磷酸可待因引起引起DIHS的常見藥物的常見藥物日本藥物評(píng)議小組診斷標(biāo)準(zhǔn)日本藥物評(píng)議小組診斷標(biāo)準(zhǔn)服用某些特定的藥物后3周以上出現(xiàn)的斑丘疹停用致病藥物之后, 癥狀遷延2周以上體溫高于38伴有肝功能損害( 谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 ALT 100

15、U /L)伴有下列1項(xiàng)以上血液學(xué)改變:a. 白細(xì)胞升高 ( 11 109 /L)b. 出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞( 5% )c. 嗜酸性粒細(xì)胞升高( 1. 5 ( 109 /L )淋巴結(jié)增大HHV- 6再激活 典型DIHS/DRESS: 具備上列全項(xiàng) 非典型DIHS: 具備( 1 5) 項(xiàng), 其中第4項(xiàng)也可表現(xiàn)為其他臟器的損害(如腎臟損害)。延遲性 遷延性雙峰熱階段性臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)發(fā)疹樣藥疹或多形紅斑樣損害 顏面腫脹 口周眼周紅斑皸裂紅皮病 手足硬性或浸潤(rùn)性斑塊 一般無(wú)皮膚或粘膜糜爛恢復(fù)期 輕度萎縮、干燥脫屑、 劇烈瘙癢皮疹特點(diǎn)皮疹特點(diǎn)皮膚病理皮膚病理皮膚組織病理顯示為非特異性真皮淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。真皮淺

16、層和/或血管周圍的大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn), 同時(shí)伴有嗜酸細(xì)胞及真皮水腫。部分病人可表現(xiàn)為基底細(xì)胞層的液化變性, 呈苔蘚樣浸潤(rùn), 與重癥藥疹的表現(xiàn)。有時(shí)因浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞中含有非典型細(xì)胞, 或因淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的向表皮性, 而易被診斷為皮膚淋巴瘤。 頸部，雙側(cè)。 病理:良性增生或有非典型性。淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大發(fā)生率約占DRESS 綜合征患者的80。為肝細(xì)胞溶解，轉(zhuǎn)氨酶升高，可達(dá)正常值的10倍，但黃疸少見。肝臟組織病理檢查顯示：彌漫性肝細(xì)胞壞死伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。若肝功能受損伴凝血酶原下降，則提示存在嚴(yán)重的肝細(xì)胞壞死，預(yù)后不佳。肝臟損傷肝臟損傷腎損傷腎損傷間質(zhì)性腎炎，有腎小管受累，肌酐升高，中度蛋白尿，鏡下

17、血尿或無(wú)菌性蛋白尿。30%的患者可出現(xiàn)急性腎衰而需透析治療。腎臟組織病理檢查顯示為腎小管-間質(zhì)性腎炎。肺臟損害肺臟損害肺功能受累率約占DRESS 綜合征患者的15。表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，呼吸困難伴干咳、支氣管痙攣。胸部X線檢查提示雙側(cè)對(duì)稱性間質(zhì)性肺炎，也可出現(xiàn)胸腔積液。胃腸道癥狀胃腸道癥狀 胰腺炎 腹瀉 惡心、嘔吐白細(xì)胞增多(11000/mm3)異型淋巴細(xì)胞（5）嗜酸細(xì)胞增多(1500/mm3)單核細(xì)胞升高貧血血小板減少血液學(xué)改變血液學(xué)改變甲狀腺功能低下心肌炎 較少見，可并發(fā)壞 死性心肌炎而致死。脾腫大神經(jīng)系統(tǒng) 腦脊髓膜炎其他臟器損傷其他臟器損傷治療治療住院治療停用可疑藥物替代藥物的選擇支持療法 充足的液量對(duì)癥處理恢復(fù)期 外用激素、滋潤(rùn)劑一般治療一般治療激素治療激素治療甲潑尼龍沖擊 足量沖擊20mg/kg/d 3-5天 半量沖擊10mg/kg/d 3-5天， 免疫低下，伴有感染潑尼松 1-2m