急救與心肺復(fù)蘇

1、 病人呼吸心跳停止時(shí)，為了挽救垂危病人所采取的一切搶救方法，稱為心肺復(fù)蘇(CardiopulmonaryResuscitationCPR) 主要是由急性心肌梗塞、突發(fā)性心律失常以及意外事故（如溺水、電擊、中毒、窒息、車禍、外傷、凍僵、藥物過敏、手術(shù)、麻醉等）所引起的心跳呼吸驟停的患者美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)將CPR的治療準(zhǔn)則分為： 基本生命支持(basic life support， BLS) 或初期復(fù)蘇處理 心臟復(fù)蘇后處理(advanced cardiac life support，ACLS)或二期復(fù)蘇處理 后期復(fù)蘇處理(prolonged life support，PLS) 初期復(fù)蘇處理初期復(fù)蘇處理

2、包括ABC三步驟 保持氣道通暢 (airway) 重建自主呼吸(Breathing) 有效循環(huán)(Circulation)確定病人對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，搶救者需： 請(qǐng)人幫助 記錄心跳停止的確切時(shí)間 將病人平放于硬質(zhì)的平面上 快速進(jìn)行BLS 氣道通暢 (A)呼吸功能不全.心臟呼吸驟停的病人，氣道通暢(A)為BLS的首要措施 方法 仰頭提頦法 仰頭抬頸法 下頜挺伸法 氣道暢通后，觀察病人胸部是否有起伏，傾聽病人口腔的氣流，感覺有無(wú)呼出的氣體吹在面頰上 如氣道已暢，無(wú)自主呼吸，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸 重建呼吸B首選口對(duì)口人工呼吸方式方法 營(yíng)救人員將一只手掌的根部放在病人前額處以保持其頭部后仰，用拇指和食指輕捏

3、鼻孔以防漏氣。搶救者自己張開口、深吸氣，將自己的口放在病人口上湊緊，然后吹兩次氣(每次1。52秒)以幫助病人通氣，但要避免胃內(nèi)積氣，通氣是否有效可通過觀察病人胸部的起伏以及傾聽和感覺被動(dòng)呼氣情況來(lái)判斷。呼氣應(yīng)有足夠的時(shí)間(每次通氣12秒)如果病人的口不能完全湊緊，或因病人肌肉痙攣，畸形或嚴(yán)重炎癥使口腔不能張開，則需作口對(duì)鼻復(fù)蘇方法 病人頭部后仰與口對(duì)口呼吸相同，但營(yíng)救者另一手應(yīng)將病人下頜推向前，以使口腔閉合，再圍繞病人的鼻孔湊緊，予以深呼吸。在被動(dòng)呼氣時(shí)，應(yīng)讓病人的口張開口和鼻聯(lián)合復(fù)蘇法 由于于嬰兒和兒童口腔不能湊緊，營(yíng)救者將口湊在病人的口和鼻上，按病人的大小吹進(jìn)不同量的空氣進(jìn)入病人的肺部，即

4、口和鼻聯(lián)合復(fù)蘇法在成人，如人工呼吸后，營(yíng)救者仍不見其肺擴(kuò)張或胸部起伏，則氣道可能仍然阻塞換一種仰頭法，再口對(duì)口湊緊，重復(fù)人工呼吸如氣道阻塞持續(xù),提示氣道異物清除異物方法Heimlich手法手指盲法清除異物Heimlich手法 營(yíng)救者騎跨坐于意識(shí)喪失病人兩腿膝以上部位，置一手掌在上腹部劍突下(避免損傷胸腔組織和肝臟)，手絕不能放在劍突或胸廓肋弓的部位。另一手放在第一只手上，有力地向上推壓(注意：垂直向下推壓可能損傷主動(dòng)脈)。需作胸部推壓時(shí)，意志喪失的病人取仰臥位，營(yíng)救者手置于胸骨上與心臟按壓相似用上述兩種方法可能需610次推壓以改變異物的部位 兒童氣道梗阻也應(yīng)用Heimlich手法；對(duì)小兒，手法

5、宜輕柔些，應(yīng)跪在病人腿旁而不是騎跨 手指盲法方法營(yíng)救者用食指沿其頰部經(jīng)口腔，咽部將異物取出。注意不要將異物推入呼吸道手指盲法清除異物在兒童和嬰兒不推薦使用 嬰兒1歲時(shí)，可將嬰兒提起來(lái)，頭向下，在背部輕拍4下；也可將嬰兒的背部放在營(yíng)救者的腿上、頭低位、胸部推壓4次。營(yíng)救者亦可一手托嬰兒頸部，另一手放在嬰兒背后以支持嬰兒 如氣道持續(xù)阻塞，必須作環(huán)甲軟骨切開術(shù) 如病人有嚴(yán)重面部口腔創(chuàng)傷或頸部，咽部廣泛炎癥則需作氣管切開以建立通氣道重建循環(huán)C 如營(yíng)救者未能測(cè)到頸動(dòng)脈搏動(dòng)脈搏，營(yíng)救者應(yīng)立即開始同時(shí)進(jìn)行胸外按壓和人工呼吸。為使心臟按壓有效， 病人必須平置于硬質(zhì)平面(如地板、手術(shù)臺(tái)、床板) 營(yíng)救者用左手中指

6、放在病人的胸骨和劍突的聯(lián)接處，食指放在胸骨的下端，另一手掌放在胸骨上即食指的上方，然后開始按壓 營(yíng)救者應(yīng)在病人的上方，手臂伸直，以直接向下施以足夠的壓力于胸骨上 給成人作心臟按壓時(shí)，胸骨應(yīng)壓下45cm，手指可以伸開或合攏，但必須離開胸壁 加壓時(shí)間與放松時(shí)間要相等。在放松時(shí)營(yíng)救者的手仍應(yīng)停留在胸骨上。按壓與放松應(yīng)平穩(wěn) 在進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)CPR的效果。在開始作BLS后1分鐘在第二位營(yíng)救者到達(dá)后，以及每45分鐘應(yīng)按頸動(dòng)脈搏動(dòng)，以確定是否有自主循環(huán)恢復(fù)CPR有效指標(biāo) 捫及大動(dòng)脈搏動(dòng) 可測(cè)到血壓 皮膚口唇顏色轉(zhuǎn)紅 瞳孔縮小 自主呼吸恢復(fù) 下頜等肌張力恢復(fù) 在胸腔貫穿性損傷，心包填塞和開胸手術(shù)時(shí)心臟

7、停跳，以及胸腔按壓傷后開胸作心臟按壓可能有效，但胸腔切開手術(shù)需要訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)，且僅在有可能使病情減輕的情況下進(jìn)行除顫D 劇烈的心前區(qū)重?fù)艨墒故翌澔蚴宜俎D(zhuǎn)為有功能的心律，在無(wú)除顫器的情況下可作心前區(qū)重?fù)舫?復(fù)律應(yīng)首選除顫器，除顫的成功與否與時(shí)間有關(guān)，在心臟停搏后成功率每分鐘下降2%10%。立即電復(fù)律較其他治療(即抗心律失常藥物)對(duì)復(fù)蘇更有效 方法 除顫的電極板涂上導(dǎo)電糊，或用生理鹽水浸濕的紗布包住 位置 電極板分別置于胸骨右緣第二肋間，和心尖部第五或第六肋間 功率 首次用200J,如失敗、第二次用200300J，如室顫持續(xù)、第三次用360J 三次電擊應(yīng)連續(xù)進(jìn)行，其間不作CPR或藥物治療。每次電擊

8、后除顫電極板不必從胸壁移開，應(yīng)立即充電 快速除顫失敗,恢復(fù)BLS并用藥物治療 二期復(fù)蘇處理 氣道支持A.B氣道支持的首要目的在復(fù)蘇時(shí)提供O2 和進(jìn)行通氣 對(duì)于有自主呼吸的病人，可選用鼻導(dǎo)管、面罩等進(jìn)行輔助通氣，也可選用鼻/口咽通氣管、喉罩等通氣裝置 如有插管指征。在緊急時(shí)，可先考慮經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管（較經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管容易），當(dāng)病人面部畸形或肌肉痙攣不能經(jīng)口腔作氣管插管，則用盲法經(jīng)鼻腔插管 如均失敗，則需氣管切開，環(huán)甲軟骨切開等。 氣管插管建立后可進(jìn)行給氧并輔助呼吸、應(yīng)用呼吸機(jī)作機(jī)械通氣開放靜脈通路并心電監(jiān)護(hù)CD根據(jù)觀察心律失常和臨床情況決定特殊的治療室性心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、電機(jī)械分離、急性心梗

9、等均需立即辨認(rèn)和治療盡快建立ECG監(jiān)護(hù) 應(yīng)早建立靜脈輸液通道，最好有兩條通道。可選擇距心臟近而口徑大的周圍靜脈，肘前靜脈為首選的進(jìn)入道路 由于股靜脈距心臟較遠(yuǎn)，所以建立通道時(shí)不需要間斷CPR，不易發(fā)生致死的并發(fā)癥。如最初的處理不能重建循環(huán)，可由經(jīng)驗(yàn)豐富者作鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺建立中心靜脈通道如病人無(wú)靜脈通道，利多卡因，阿托品和腎上腺素可經(jīng)氣道內(nèi)插管滴入，劑量為此時(shí)靜脈用量的22.5倍 藥物治療腎上腺素 電擊除顫失敗時(shí)，第一線的藥物為腎上腺素 劑量每35分鐘0-1mg/ml 給藥后3060秒重新觀察心律。如室顫或室速持續(xù)，在再次給藥前連續(xù)3次電擊復(fù)律。以上順序在持續(xù)室顫或室速時(shí)可重復(fù) 不推薦

10、在連續(xù)電擊復(fù)律時(shí)外加間歇給腎上腺素利多卡因 劑量11.5mg/kg快速靜脈滴注、35分鐘重復(fù)一次、總劑量3mg/kg。在快速靜脈給藥后作用立即開始，但需持續(xù)滴注以維持治療量的血濃度 注意高齡和肝功能減退患者，應(yīng)降低負(fù)荷量溴芐胺 適應(yīng)癥 室顫或室速用了腎上腺素、電擊除顫及利多卡因均無(wú)效，或在點(diǎn)滴利多卡因時(shí)復(fù)發(fā) 劑量 負(fù)荷量每15分鐘5mg/kg，隨之以電擊除顫；第二次劑量為10mg/kg 在5分鐘內(nèi)快速靜推；總最大負(fù)荷劑量30mg/kg普魯卡因酰胺 適應(yīng)癥 在頑固性室顫或室速，可用普魯卡因酰胺 劑量 30mg/min，總劑量可達(dá)17mg/kg，滴注速度并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)苯妥英鈉 適應(yīng)癥 因洋地黃中毒引

11、起室顫或室速用其他藥物無(wú)效者，可選用苯妥英鈉 劑量 為100mg、直至總劑量1g，加入0.9%NaCl溶液以50mg/min速度緩慢靜注鎂劑 適應(yīng)癥 在已知或疑有缺鎂者(如酒精中毒)的室顫或室速 劑量 快速靜給鎂12g心臟無(wú)收縮治療腎上腺素劑量 每5分鐘0.51mg快速靜推治療心內(nèi)注射不推薦使用硫酸阿托品 劑量 每5分鐘0.51mg 總量0.030.04mg/kg 如腎上腺素和阿托品都不能重建規(guī)則的ECG，應(yīng)立即經(jīng)皮作臨時(shí)起搏。暫時(shí)性經(jīng)靜脈電起搏(可到達(dá)右心室)或經(jīng)胸壁皮膚起搏 起搏心率應(yīng)置于維持心率7080次/分。如起搏失敗，用腎上腺素、阿托品、重放導(dǎo)線的位置。無(wú)收縮時(shí)不鼓勵(lì)作常規(guī)除顫循環(huán)休

12、克治療循環(huán)休克時(shí)如無(wú)左心室衰竭的依據(jù)，最初治療是緩慢擴(kuò)容擴(kuò)容無(wú)反應(yīng)的嚴(yán)重低血壓藥物 多巴胺35mg/kg.min開始 腎上腺素210g/min滴入 去甲腎上腺素216g/min 苯腎上腺素以0.11.5g(kg.min)滴注 血管活性藥物應(yīng)以小劑量達(dá)到滿意血壓為宜復(fù)蘇后處理心臟復(fù)跳后，機(jī)體因缺血缺氧后的病生理改變?nèi)源嬖?，死亡率仍較高此期的處理主要包括： 腦復(fù)蘇 維持呼吸循環(huán)功能 酸堿電解質(zhì)平衡 防治腎功能衰竭及感染等維持呼吸功能 病人接受機(jī)械通氣，保證通氣良好。監(jiān)測(cè)血氧飽和度、呼吸末二氧化碳飽和度、血?dú)狻１ＷC氣管導(dǎo)管通暢，根據(jù)病人的情況選擇合適的通氣模式維持循環(huán)穩(wěn)定 病人需常規(guī)行心電圖、尿量、

13、動(dòng)脈壓及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)等，當(dāng)左心功能不全時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)官楔壓及心輸出量。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果決定液體治療的種類和數(shù)量，并合理選擇心血管活性藥物，以維持循環(huán)穩(wěn)定保證組織灌注維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 監(jiān)測(cè)各項(xiàng)代謝和出入量，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整用藥維持水電解質(zhì)酸堿平衡維持器官功能 各器官均可能會(huì)出現(xiàn)缺氧及缺氧后再灌注損傷后改變，注意保護(hù)腦、肝、腎等器官功能心肺復(fù)蘇的新進(jìn)展胸外按壓與通氣比率由過去胸外按壓與通氣比率由過去1515：2 2改為改為1515：1 1或或3030：1 1 理由：中斷胸外按壓影響生存理由：中斷胸外按壓影響生存率，過度通氣造成神經(jīng)損傷率，過度通氣造成神經(jīng)損傷評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)病病人人 如何評(píng)價(jià)病人

14、的無(wú)反應(yīng)性：除根據(jù)脈搏、循環(huán)體征、身體活如何評(píng)價(jià)病人的無(wú)反應(yīng)性：除根據(jù)脈搏、循環(huán)體征、身體活動(dòng)與呼吸外，新的改進(jìn)為臨終前呼吸應(yīng)按心臟停搏處理動(dòng)與呼吸外，新的改進(jìn)為臨終前呼吸應(yīng)按心臟停搏處理 有除顫心律者除顫。無(wú)除顫心律表現(xiàn)者可做有除顫心律者除顫。無(wú)除顫心律表現(xiàn)者可做CPR1.5CPR1.53 3分鐘。分鐘。在院外患者表現(xiàn)為在院外患者表現(xiàn)為VFVF或無(wú)脈或無(wú)脈VTVT在急救人員到達(dá)前做在急救人員到達(dá)前做CPRCPR有益有益AED AED 一分鐘內(nèi)使用者第一次成一分鐘內(nèi)使用者第一次成功率可達(dá)功率可達(dá)94%94%，推薦院內(nèi)使用。雙，推薦院內(nèi)使用。雙向波除顫安全較單向波更有效，能向波除顫安全較單向波更

15、有效，能量低，量低，200J200J。除顫可選用單向波、。除顫可選用單向波、雙向波、手工或雙向波、手工或AEDAED方式均可以方式均可以 ，何者優(yōu)先無(wú)定論何者優(yōu)先無(wú)定論在在BLSBLS時(shí)強(qiáng)調(diào)除顫一次，時(shí)強(qiáng)調(diào)除顫一次，立即立即CPRCPR。因?yàn)槌澙速M(fèi)。因?yàn)槌澙速M(fèi)時(shí)間，中斷了胸?cái)D壓時(shí)間，中斷了胸?cái)D壓 開胸與閉式CPR比較：無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道 機(jī)械性活塞CPR、間隙性腹部按壓、高頻率胸外按壓、復(fù)蘇背心、胸腹聯(lián)合加壓減壓CPR與標(biāo)準(zhǔn)CPR對(duì)比未顯示提高復(fù)蘇成功率 胸前捶擊治療室速安全有效胸前捶擊治療室速安全有效可靠。對(duì)室速患者若無(wú)除顫儀可選可靠。對(duì)室速患者若無(wú)除顫儀可選擇胸前捶擊。胸前捶擊可推薦作為擇胸前

16、捶擊。胸前捶擊可推薦作為心臟停搏表現(xiàn)為室顫、室速而電除心臟停搏表現(xiàn)為室顫、室速而電除顫儀未及時(shí)到位易于施行的治療措顫儀未及時(shí)到位易于施行的治療措施施血?dú)夥治霾⒉荒芊从承姆螐?fù)蘇時(shí)組織酸堿狀態(tài)。因此不能指導(dǎo)心臟驟停復(fù)蘇的救治經(jīng)皮起搏對(duì)心動(dòng)過緩有效，對(duì)無(wú)收縮狀態(tài)的心臟無(wú)效 腎上腺素1mg靜脈入每3分鐘推注仍是首選血管加壓素作為CPR一線藥物對(duì)難治性室顫可能比腎上腺素效果好2個(gè)劑量的血管加壓素+1mg腎上腺素優(yōu)于1mg腎上腺素對(duì)于無(wú)脈電活動(dòng)（PEA），腎上腺素、血管加壓素均未證明有效沒有足夠證據(jù)支持使用堿性藥物緩沖劑高鉀、三環(huán)抗抑郁藥導(dǎo)致心臟毒性可用堿性藥物未顯示鎂能對(duì)恢復(fù)自主循環(huán)或出院存活有好處。對(duì)

17、缺鎂的室性心律失常如扭轉(zhuǎn)室速有效阿托品對(duì)將要停搏的緩慢心率時(shí)每35分鐘靜注1mg有效未顯示氨茶堿對(duì)重建自主循環(huán)有作用。在心臟停搏時(shí)使用氨茶堿是安全的。心率非常慢可考慮用氨茶堿，但效果不可靠 哮喘致心臟驟停除顫不易成功，應(yīng)及早通氣 在高度懷疑為肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致心臟驟停時(shí)，有理由應(yīng)用溶栓劑，高齡者也可以。在溶栓過程中繼續(xù)心肺復(fù)蘇。溶栓治療有助于復(fù)蘇成功 沒有證據(jù)表明嚴(yán)格控制血糖沒有證據(jù)表明嚴(yán)格控制血糖對(duì)心臟復(fù)蘇有益。在心臟停搏對(duì)心臟復(fù)蘇有益。在心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)注意血糖監(jiān)測(cè)。亞低復(fù)蘇后應(yīng)注意血糖監(jiān)測(cè)。亞低溫治療可能導(dǎo)致高血糖。小兒溫治療可能導(dǎo)致高血糖。小兒心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)避免使用含心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)避免

18、使用含糖液體，但應(yīng)注意低血糖糖液體，但應(yīng)注意低血糖 心肺復(fù)蘇后亞低溫治療心肺復(fù)蘇后亞低溫治療12122424小時(shí)可能有益，直腸溫小時(shí)可能有益，直腸溫度度323234 34 C C 方法：靜點(diǎn)方法：靜點(diǎn)30 30 C C鹽水，外用降溫毯。但易導(dǎo)鹽水，外用降溫毯。但易導(dǎo)致心律失常發(fā)生及高血糖致心律失常發(fā)生及高血糖癲癇發(fā)作：要積極控制，但不能常規(guī)預(yù)防性使用抗癲癇藥高熱：使神經(jīng)損傷，增加并發(fā)癥和死亡率，物理或藥物降溫鎮(zhèn)靜劑易致肺炎：在12122424小時(shí)后停用復(fù)蘇后寬復(fù)蘇后寬QRSQRS波或窄波或窄QRSQRS波快速波快速性心律失常，仍首選胺碘酮性心律失常，仍首選胺碘酮心功能不全者使用血管活性藥心功能不全者使用血管活性藥物改善心功能物改善心功能 無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng) 開放氣道，檢查生命體征開放氣道，檢查生命體征 CPR 30CPR 30：2 2，直到除顫，直到除顫/ /監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 有電擊心律，給一次電擊除顫有電擊心律，給一次電擊除顫 CPR 30CPR 30：2 2 ，5 5個(gè)周期個(gè)周期 （除兒童、溺水和過敏外，其它可省略通氣，先做除兒童、溺水和過敏外，其它可省略通氣，先做5 5個(gè)周期個(gè)周期CPRCPR）小 結(jié) 測(cè) 試 1 CPR小 結(jié) 測(cè) 試 2 保持氣道通暢的方法有哪些? 清除異物方法 復(fù)律應(yīng)首選什麼? 二期復(fù)蘇處理的手段? 電擊除顫失敗時(shí)，第一線的藥物? 循環(huán)休