泌尿系結(jié)石治療指引

1、寧國市中醫(yī)院泌尿系結(jié)石治療指南一、腎結(jié)石的治療（一）治療原則1、腎結(jié)石治療的總體原則是解除痛苦、解除梗阻、保護(hù)腎功能、有效去除結(jié)石、治療病因、預(yù)防復(fù)發(fā)。2、保護(hù)腎功能是結(jié)石治療的中心。3、具體的治療方法需要個(gè)體化，根據(jù)患者的具體情況選擇適宜的治療方法。（二）嚴(yán)重梗阻的緊急處理1、梗阻合并感染可造成腎積膿、高熱甚至感染中毒性休克處理：（1）廣譜抗生素。（2） 抗生素控制無效則在B超或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺造屢，充分引流，同時(shí)根據(jù)血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素。（3） 留置輸尿管導(dǎo)管或支架管亦有一定效果，但可能因膿液稠厚而引流不暢，若體溫3天仍得不到控制，需行腎穿刺造屢。2、梗阻合并腎功

2、能不全、少尿甚至無尿處理：（1）留置輸尿管支架管；（2）若插管失敗，則行超聲引導(dǎo)腎穿刺造屢。（3）雙側(cè)梗阻急診只需處理腎實(shí)質(zhì)好的一側(cè)即可。（4）上述處理后視情況行急診血液透析。待感染控制，腎功能恢復(fù)后再處理結(jié)石。（三）腎絞痛的治療1、腎絞痛急性發(fā)作期可以適當(dāng)限制水的入量，利尿藥和大量飲水可加重腎絞痛。2、藥物治療（1） 一級鎮(zhèn)痛藥物為非番體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：雙氯芬酸鈉，50mg口服、布洛芬（芬必得），0.3,口服、呷深美辛栓（消炎痛），100mg肛塞。（2）二級鎮(zhèn)痛藥物為非嗎啡類中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬多，50mg口服。（3）三級鎮(zhèn)痛藥物為阿片類鎮(zhèn)痛藥：二氫嗎啡酮（510mg肌肉注射）、哌替噬（5010

3、0mg肌肉注射）、強(qiáng)痛定（50100rng,肌肉注射）等。阿片類藥物在治療腎絞痛時(shí)不應(yīng)單獨(dú)使用，一般需要配合阿托品、654-2等解痙類藥物一起使用。（4）解痙藥：M型膽堿受體阻斷劑，常用藥物有硫酸阿托品,0.3-0.5mg,皮下、肌內(nèi)或靜脈注射和654-2,10mg口服、肌內(nèi)或靜脈注射；黃體酮，20mg肌內(nèi)注射；鈣離子阻滯劑，硝苯地平，10mg口服或舌下含化；a-受體阻滯劑（坦索羅辛，0.2mg,口服）。對首次發(fā)作的腎絞痛治療應(yīng)該從非番體抗炎藥開始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。嗎啡和其他阿片類藥物應(yīng)該與阿托品等解痙藥一起聯(lián)合使用。3、止匕外，針灸刺激腎俞、京門、三陰交或阿是穴也有解痙止痛的效

4、果。（四）排石治療去除腎結(jié)石的方法包括排石、溶石、體外沖擊波碎石（ESWL、輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石（PCNL、腹腔鏡或開放手術(shù)取石等。1、排石適應(yīng)證：腎結(jié)石直徑06mm未導(dǎo)致尿路梗阻或感染，疼痛癥狀可以得到有效控制。措施：（1）每日飲水3000ml以上，飲水量24h內(nèi)均勻分配，保持24h尿量2000ml。（2） 服用利濕通淋的中藥，主要有三草排石湯、尿石排石湯、五淋化石湯等。（3） 服用上述非番體類藥物或a-受體阻滯劑，或鈣離子阻滯劑。（4） 輔助針灸療法，常用穴位有腎俞、中腕、京門、三陰交或足三里。2、溶石通過化學(xué)的方法溶解結(jié)石或結(jié)石碎片，是一種輔助治療方法。推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)

5、石。尿酸結(jié)石：口服別瞟吟醇，根據(jù)血、尿的尿酸值調(diào)整藥量；口服構(gòu)檬酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液維持尿液pH值在6.56.8。胱氨酸結(jié)石：口服枸檬酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液，維持尿液pH值在7.0以上。治療無效者，應(yīng)用青霉胺，注意藥物副作用。3、體外沖擊波碎石（ESWL適應(yīng)證：7mm5勺腎結(jié)石，對于7-20mm大小的各種成分的腎結(jié)石，并且不合并腎積水和感染者，ESW是一線治療。20mm勺腎結(jié)石，ESWLT治療次數(shù)多、時(shí)間長、排石問題多等缺點(diǎn)，采用PCNLM有效，ESWIM與PCN聯(lián)合應(yīng)用于較大腎結(jié)石。單用ESWL臺療，建議ESWIB插入輸尿管支架管。禁忌證：孕婦、未糾正的出血性疾病、未控

6、制的尿路感染、結(jié)石遠(yuǎn)端存在尿路梗阻、高危病人（心力衰竭和嚴(yán)重心律失常）、嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形、腹主動(dòng)脈瘤或腎動(dòng)脈瘤、泌尿系活動(dòng)性結(jié)核等。4、輸尿管腎鏡碎石適應(yīng)證：2cm的腎結(jié)石，尤其適用于ESW定位困又t的、X線陰性腎結(jié)石，ESWI臺療效果不好的嵌頓性腎下盞結(jié)石和堅(jiān)韌結(jié)石，極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形建立PCNLffi道困難者，不能停用抗凝藥物者以及腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。禁忌證：凝血異常者、未控制的感染、身體狀況差，嚴(yán)重心肺疾病無法承受手術(shù)、嚴(yán)重尿道狹窄及輸尿管狹窄、嚴(yán)重牌關(guān)節(jié)畸形，截石位困難者。5、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL適應(yīng)證：各種腎結(jié)石都可經(jīng)PCNI臺療，對于2cm的腎結(jié)石和1.5cm的腎下盞結(jié)石是一

7、線治療（無論是否伴有腎積水），還包括ESW既以擊碎的2cm的腎結(jié)石及其它各種腎結(jié)石如鹿角形腎結(jié)石、移植腎合并結(jié)石、蹄鐵形腎結(jié)石等。禁忌證：凝血異常者、未控制的感染、身體狀況差，嚴(yán)重心肺疾病無法承受手術(shù)、未控制的糖尿病和高血壓。脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形，極肥胖或不能耐受俯臥位者為相對禁忌。6、開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)取石適應(yīng)證：ESWLPCNLUR殲術(shù)或治療失敗或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理；骨骼異常不能擺ESWLPCNLURS*位者；腎結(jié)石合并解剖異常需要在取石同時(shí)進(jìn)行處理等7.特殊類型腎結(jié)石的治療(1)鹿角形腎結(jié)石：在大多數(shù)的情況下，PCN®作為首選的治療手段；若采用聯(lián)合治療，P

8、CNLM是大多數(shù)能最終解決問題的治療方法；單用ESWILE開放手術(shù)不應(yīng)作為一線的治療方法。若結(jié)石無法通過合理次數(shù)的微創(chuàng)技術(shù)處理，可考慮采用開放手術(shù)。完全性鹿角形腎結(jié)石可分期多次取石，對巨大的結(jié)石可采用多通道取石，但手術(shù)的次數(shù)不宜過多(一般單側(cè)取石03次)，每次手術(shù)的時(shí)間不宜過長。必要時(shí)需視患者的耐受程度和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合應(yīng)用。ESWLM助或“三明治”方法治療。若無很好的條件和經(jīng)驗(yàn)開展PCNL鹿角形結(jié)石可采用開放性手術(shù)治療(方法參照腎開放性手術(shù))?？梢赃x擇的手術(shù)包括擴(kuò)大的腎盂腎盞切開取石術(shù)、無萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)、復(fù)雜的放射狀腎實(shí)質(zhì)切開術(shù)和低溫下的各種改良腎臟手術(shù)。馬蹄腎腎結(jié)石：穿刺時(shí)多從背部

9、經(jīng)腎上盞或中盞入路。術(shù)中應(yīng)盡量消除所有結(jié)石，必要時(shí)進(jìn)行多通道碎石取石術(shù)。如果UPJ的高位連接未造成明顯的功能性梗阻，一般可不予處理。孤立腎腎結(jié)石：微創(chuàng)經(jīng)皮腎造屢只需將皮質(zhì)腎通道擴(kuò)張至1418F,對腎皮質(zhì)的損傷減少、出血的幾率較低，分二期手術(shù)較安全。手術(shù)的關(guān)鍵在于解除梗阻，改善腎功能，采用合理的通道大小和取石次數(shù)。對于難以取凈的殘石可術(shù)后結(jié)合ESWL臺療。每次治療后必須監(jiān)測腎功能的變化，治療間隔的時(shí)間適當(dāng)延長。(4)移植腎腎結(jié)石：腎移植伴腎結(jié)石的患者采用ESW和PCNL臺療。(5)腎盞憩室結(jié)石：腎盞憩室結(jié)石可采用ESWLPCNL&口可能)或逆行輸尿管軟鏡來處理。后腹腔鏡手術(shù)也可用于治療腎

10、盞憩室結(jié)石。(6)盆腔腎腎結(jié)石：對于腎臟位于盆腔的患者，推薦使用ESWL臺療。PNL的難度大，一般不宜采用。(7)海綿腎結(jié)石：可采用：ESWLURLm£PNL治療?？诜勖仕嶂苿┘熬S生素B。增加液體的攝入以抑制結(jié)石的生長。(8)小兒腎結(jié)石：小兒腎結(jié)石一般可用ESWL臺療，因小兒的代償能力較強(qiáng)，排石能力較成人強(qiáng)，單純碎石的指征較成人稍寬。若結(jié)石較大而梗阻不嚴(yán)重，應(yīng)先置雙J管后碎石；如碎石效果不佳或結(jié)石梗阻嚴(yán)重，則可采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石解決。一般情況下不宜雙側(cè)同時(shí)碎石或經(jīng)皮取石。過度肥胖病人：選用PNLg開放手術(shù)。必要時(shí)可采取氣管插管全麻或二期手術(shù)，二期取石可在局麻+靜脈鎮(zhèn)痛下進(jìn)行。二、輸

11、尿管結(jié)石的治療（一）治療選擇目前治療輸尿管結(jié)石的方法有ESWL輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結(jié)石通過ESW和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。微創(chuàng)治療失敗的患者往往需要開放手術(shù)取石。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開放手術(shù)的替代方法，這兩種方法也可用于ESW即輸尿管鏡治療有禁忌時(shí)，如結(jié)石位于狹窄段輸尿管的近端。（二）藥物治療1、腎絞痛的治療（同腎結(jié)石）2、排石治療適應(yīng)證：結(jié)石直徑0.6cm；結(jié)石表面光滑；結(jié)石以下尿路無梗阻；結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部2周；特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法；經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWI#后

12、的輔助治療。措施：（1）每日飲水2000-3000ml;（2） 服用利濕通淋的中藥，主要有三草排石湯、尿石排石湯、五淋化石湯等。（3） 服用上述非番體類藥物或a-受體阻滯劑，或鈣離子阻滯劑。（4） 輔助針灸療法，常用穴位有腎俞、中腕、京門、三陰交或足三里。（5） 適度運(yùn)動(dòng)。3、體外沖擊波碎石（ESWL輸尿管結(jié)石治療首選，但對于結(jié)石過大，梗阻嚴(yán)重、梗阻時(shí)間長的結(jié)石，碎石后無法分散、排出困難，可能加重腎功能的損害。對于復(fù)雜的結(jié)石（結(jié)石過大或包裹過緊），需聯(lián)合應(yīng)用ESWIf口其它微創(chuàng)治療方式（如輸尿管鏡碎石術(shù)）。適應(yīng)證：直徑01cm的上段輸尿管結(jié)石首選ESWL直徑1cm的上段輸尿管結(jié)石可選擇ESWL

13、輸尿管鏡取石（URS和（或）經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL;對中下段輸尿管結(jié)石可選用ESWU口URS相對禁忌證：泌尿系統(tǒng)急性炎癥；育齡女性的中下段輸尿管結(jié)石；結(jié)石以下尿路狹窄，不易排石，需要開放手術(shù)同時(shí)處理；出血性疾病活動(dòng)期，婦女月經(jīng)期；身體太高、太胖、太小或太瘦，機(jī)器無法聚焦定位或嚴(yán)重心律不齊需要選擇合適的碎石機(jī)。4、輸尿管鏡欽激光碎石適應(yīng)證：（1）輸尿管下段結(jié)石；（2）輸尿管中段結(jié)石；（3）ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石；（4）ESWL后的“石街”；（5） 結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮月中瘤；（6）X線陰性的輸尿管結(jié)石；（7） 停留時(shí)間長的嵌頓性結(jié)石而ESWLS難。禁忌證：（1）不能控制的全身出血性疾病

14、；(2) 嚴(yán)重的心肺功能不全；(3) 未控制的泌尿系感染；(4) 嚴(yán)重的尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決；(5) 嚴(yán)重牌關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。5、開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證：ESWIffiURS失敗的輸尿管結(jié)石；合并輸尿管或鄰近組織其他疾病需要同時(shí)處理；直徑1.5cm,需行多次ESW或輸尿管鏡治療或輸尿管扭曲估計(jì)ESW域輸尿管鏡治療比較困難。禁忌證：全身出血性疾病未控制；重要臟器嚴(yán)重疾??；糖尿病和高血壓未糾正；合并感染和腎功能不全，先行引流。6、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL適應(yīng)證：(1)輸尿管上段第4腰椎以上、梗阻較重或長徑1.5cm的大結(jié)石；(6) 因息肉包裹及輸尿管扭曲、ESWBE效；(7) 輸尿管

15、置鏡失敗的輸尿管結(jié)石；(8) 行各種尿流改道手術(shù)的輸尿管上段結(jié)石。禁忌證：全身出血性疾病未控制；重要臟器嚴(yán)重疾??；傳染性疾病活動(dòng)期；身體嚴(yán)重畸形；過度肥胖；腎內(nèi)或腎周急性感染未控制；合并腎結(jié)核；肝脾過度月中大；糖尿病和高血壓未糾正；服用抗凝藥物。三、膀胱結(jié)石1、膀胱結(jié)石治療原則：取出結(jié)石；糾正形成結(jié)石的原因。2、膀胱結(jié)石治療的方法包括內(nèi)腔鏡手術(shù)、開放性手術(shù)和ESWL(1)ESWL后結(jié)石排出困難，不是首選治療；(2)腔內(nèi)碎石治療：治療膀胱結(jié)石的主要方法。包括經(jīng)尿道機(jī)械碎石治療；經(jīng)尿道液電碎石治療；經(jīng)尿道超聲碎石治療；經(jīng)尿道氣壓彈道碎石治療；經(jīng)尿道激光碎石治療。(3)開放手術(shù)治療：適應(yīng)證為較復(fù)雜的

16、兒童膀胱結(jié)石；4cm的大結(jié)石；嚴(yán)重的前列腺增生、尿道狹窄；膀胱憩室內(nèi)結(jié)石；膀胱內(nèi)圍繞異物形成的大結(jié)石；同時(shí)合并需開放手術(shù)的膀胱月中瘤；經(jīng)腔內(nèi)碎石不能擊碎的膀胱結(jié)石；腎功能嚴(yán)重受損伴輸尿管反流者；全身情況差不能耐受長時(shí)間手術(shù)。禁忌證為合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，先導(dǎo)尿或膀胱穿刺造屢，內(nèi)科疾病好轉(zhuǎn)后手術(shù)；膀胱內(nèi)感染嚴(yán)重，先控制感染，再行手術(shù)；全身情況差不能耐受手術(shù)。四、尿道結(jié)石尿道結(jié)石的治療方法有：1、自行排石2、尿道內(nèi)注入麻醉潤滑劑協(xié)助排石；3、尿道內(nèi)原位或推入膀胱內(nèi)行腔內(nèi)碎石，為主要方法，有尿道鏡或輸尿管鏡氣壓彈道碎石和欽激光碎石等處理前后尿道結(jié)石；4、開放手術(shù)切開取石。五、結(jié)石治療的注意事項(xiàng)1 .雙側(cè)

17、上尿路結(jié)石的處理原則雙側(cè)結(jié)石進(jìn)行分期手術(shù)治療，對于部分一般狀況較好、結(jié)石清除相對容易的上尿路結(jié)石患者，可以同期微創(chuàng)手術(shù)治療雙側(cè)上尿路結(jié)石。雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療原則為：雙側(cè)輸尿管結(jié)石，如果總腎功能正?；蛱幱谀I功能不全代償期，血肌酊值178.0mol/L,先處理梗阻嚴(yán)重一側(cè)的結(jié)石；如果總腎功能較差，處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石，條件允許，可同時(shí)行對側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造屢，或同時(shí)處理雙側(cè)結(jié)石。雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)結(jié)石。一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石，處理過程中建議參考總腎功能、分腎功能與患者一般情況。雙側(cè)腎結(jié)石，一般先治療容易處理且安全的一側(cè)，如果腎功能處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，梗阻嚴(yán)重，建議先行經(jīng)皮腎穿刺造屢，待腎功能與患者一般情況改善后再處理結(jié)石。孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石致急性梗阻性無尿，只要患者情況許可，應(yīng)及時(shí)外科處理，如不能耐受手