糖尿病血脂指南 解讀

1、中國中國2型糖尿病血脂異常型糖尿病血脂異常防治專家共識解讀防治專家共識解讀2013年年11月月流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料wT2DM是冠心病的獨(dú)立風(fēng)險因素是冠心病的獨(dú)立風(fēng)險因素w血脂異常是血脂異常是DM患者發(fā)生致死性和非致死性心梗的首患者發(fā)生致死性和非致死性心梗的首要危險因素要危險因素 w我國我國T2DM血脂異常現(xiàn)況：血脂異?，F(xiàn)況： 78.51%伴有血脂異常，患者知曉率伴有血脂異常，患者知曉率55.5%， 總體治療率總體治療率44.8%，總體達(dá)標(biāo)率，總體達(dá)標(biāo)率11.6%。UKPDSUKPDS結(jié)果啟示結(jié)果啟示心血管危險因素回歸分析 CHD危險w LDL-C 1 mmol/L 57w HDL-C 0.

2、1 mmol/L 15w SBP 10 mmHg 15w HbA1c 1% 11“Triglyceride concentration was a risk factor for coronary artery disease after adjustment for age and sex, but it was not an independent risk factor when the other variables were included in the model.”Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料 及早發(fā)現(xiàn)及早發(fā)

3、現(xiàn)T2DM血脂異常并給予早期干血脂異常并給予早期干預(yù)，可防治動脈粥樣硬化、減少心腦血預(yù)，可防治動脈粥樣硬化、減少心腦血管事件、降低死亡率，其治療意義與血管事件、降低死亡率，其治療意義與血糖控制相當(dāng)。糖控制相當(dāng)。一、一、T2DM血脂異常特點(diǎn)血脂異常特點(diǎn) 導(dǎo)致患者血脂異常的主要原因是：導(dǎo)致患者血脂異常的主要原因是： 由于胰島素不足、胰島素抵抗等所致的極由于胰島素不足、胰島素抵抗等所致的極低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（VLDL）甘油三酯（）甘油三酯（TG）的產(chǎn)生過多和清除缺陷。的產(chǎn)生過多和清除缺陷。高高TG與低與低HDL-C，小而密，小而密LDL顆粒顆粒胰島素抵抗與混合型血脂異常胰島素抵抗與混合型血脂

4、異常Fat CellsT2DM血脂異常特點(diǎn)血脂異常特點(diǎn)混合型血脂紊亂多見混合型血脂紊亂多見w空腹和餐后空腹和餐后TG wHDL-C wLDL-C 正?；蛘；?，且小而致密的，且小而致密的LDL-C wTC 正?；蛘；?w載脂蛋白：載脂蛋白： apoB-100和和apoB-48 ，apo-C apo-C/apo-C及及apo-C/apo-E比值比值 二、二、T2DM血脂檢測時機(jī)及監(jiān)測頻率血脂檢測時機(jī)及監(jiān)測頻率確診確診T2DM同時檢測血脂譜：同時檢測血脂譜：w 血脂譜正常范圍：血脂譜正常范圍： 若無其他心血管風(fēng)險，每年至少進(jìn)行一次血脂若無其他心血管風(fēng)險，每年至少進(jìn)行一次血脂譜檢查。譜檢查。 若

5、有多重心血管風(fēng)險，診斷糖尿病后應(yīng)當(dāng)每若有多重心血管風(fēng)險，診斷糖尿病后應(yīng)當(dāng)每3個個月監(jiān)測血脂譜一次。月監(jiān)測血脂譜一次。（心血管風(fēng)險因素：男性心血管風(fēng)險因素：男性45歲或女性歲或女性55歲、吸歲、吸煙、肥胖、早發(fā)缺血性心血管病家族史等煙、肥胖、早發(fā)缺血性心血管病家族史等）T2DM血脂檢測時機(jī)及監(jiān)測頻率血脂檢測時機(jī)及監(jiān)測頻率w 血脂譜異常者：血脂譜異常者： 若僅生活方式干預(yù)，若僅生活方式干預(yù)，6-8周后監(jiān)測血脂水平。周后監(jiān)測血脂水平。 若調(diào)脂藥物治療，初始干預(yù)若調(diào)脂藥物治療，初始干預(yù)4周后監(jiān)測血脂，周后監(jiān)測血脂， 未達(dá)標(biāo)者，調(diào)整治療方案，再經(jīng)未達(dá)標(biāo)者，調(diào)整治療方案，再經(jīng)4周后復(fù)查；周后復(fù)查； 達(dá)標(biāo)者

6、，建議每半年監(jiān)測一次。達(dá)標(biāo)者，建議每半年監(jiān)測一次。血脂控制達(dá)標(biāo)： LDL-C2.6 mmol/L（100mg/dl） HDL-C1.25 mmol/L（50 mg/dl） TG1.7mmol/L（150mg/dl） T2DM心血管危險度的評估心血管危險度的評估1、高危人群：（1）無心血管疾?。–VD），但年齡40歲，并有1個以上CVD危險因素者。（2）無CVD，年齡40歲，但LDL-C2.6mmol/L（100 mg/dl）或合并多個危險因素。CVD危險因素：高血壓、吸煙、肥胖、微量白蛋白尿、早發(fā)缺血性心血管病家族史、年齡（男性45歲，女性55歲）、女性絕經(jīng)期后T2DM心血管危險度的評估心血管

7、危險度的評估2、極高危人群：、極高危人群：糖尿病合并心腦血管疾病、糖尿病合并心腦血管疾病、糖尿病合并頸動脈斑塊或狹窄、糖尿病合并頸動脈斑塊或狹窄、糖尿病合并周圍動脈病變患者，糖尿病合并周圍動脈病變患者，無論其基線無論其基線LDL-C水平如何均屬于極高危人群。水平如何均屬于極高危人群。四、調(diào)脂治療的策略和目標(biāo)四、調(diào)脂治療的策略和目標(biāo)wT2DM血脂干預(yù)均應(yīng)以治療性生活方式改變?yōu)檠深A(yù)均應(yīng)以治療性生活方式改變?yōu)榛A(chǔ)，并應(yīng)貫穿基礎(chǔ)，并應(yīng)貫穿T2DM治療全過程。治療全過程。w調(diào)制治療首要目標(biāo)：調(diào)制治療首要目標(biāo)：降低降低LDL-C （1）高危患者：）高?；颊撸篖DL-C目標(biāo)目標(biāo)2.6 mmol/L （2

8、）極高?；颊撸海O高危患者：LDL-C目標(biāo)目標(biāo)2.07mmol/L高高LDL-C血癥的治療流程血癥的治療流程調(diào)脂治療的策略和目標(biāo)調(diào)脂治療的策略和目標(biāo)w 高高TG血癥：治療目標(biāo)血癥：治療目標(biāo)TG1.7mmol/L 1、強(qiáng)調(diào)首先嚴(yán)格控制血糖。、強(qiáng)調(diào)首先嚴(yán)格控制血糖。 2、若、若TG 1.70-2.25 mmol/L，生活方式干預(yù)；，生活方式干預(yù)； 若若TG 2.26-4.5mmol/L，生活力方式，生活力方式+貝特類；貝特類； 若若TG4.5mmol/L，先使用貝特類迅速降低，先使用貝特類迅速降低TG，以預(yù)防急性胰腺炎。以預(yù)防急性胰腺炎。調(diào)脂治療的策略和目標(biāo)調(diào)脂治療的策略和目標(biāo)w 低低HDL-C血

9、癥：血癥： 1、如伴高、如伴高LDL-C，首要目標(biāo)仍是降低，首要目標(biāo)仍是降低LDL-C； 2、HDL-C的治療目標(biāo)：的治療目標(biāo)： 男性男性1.04 mmol/L，女性，女性1.4 mmol/L。 3、治療性生活方式干預(yù)，或選用貝特類。、治療性生活方式干預(yù)，或選用貝特類。調(diào)脂治療的策略和目標(biāo)調(diào)脂治療的策略和目標(biāo)w 混合性高脂血癥（高混合性高脂血癥（高LDL-C+高高TG） 首要目標(biāo)仍是降低首要目標(biāo)仍是降低LDL-C血管再通術(shù)操作血管再通術(shù)操作糖尿病患者獲益并不理想糖尿病患者獲益并不理想JAMA. 2005;293:1501-1508CABG圍圍手術(shù)期和手術(shù)期和長期存活長期存活率率PCI患者患者長

10、期存活長期存活率率PCI患者患者再狹窄與再狹窄與重復(fù)血運(yùn)重復(fù)血運(yùn)重建需要重建需要糖尿病合并糖尿病合并冠心病冠心病患者的冠脈斑塊特征：患者的冠脈斑塊特征：p尸檢資料顯示糖尿病冠脈病變多累計左冠狀動脈主干尸檢資料顯示糖尿病冠脈病變多累計左冠狀動脈主干p血管病變多呈現(xiàn)彌漫性分布，多血管受累血管病變多呈現(xiàn)彌漫性分布，多血管受累p動脈斑塊脂質(zhì)含量豐富，穩(wěn)定性較差動脈斑塊脂質(zhì)含量豐富，穩(wěn)定性較差p糖尿病患者血管病變?nèi)狈α己玫膫?cè)支循環(huán)糖尿病患者血管病變?nèi)狈α己玫膫?cè)支循環(huán)p糖尿病患者多存在冠脈陰性血管重構(gòu)，斑塊再狹窄發(fā)生率高糖尿病患者多存在冠脈陰性血管重構(gòu)，斑塊再狹窄發(fā)生率高五、調(diào)脂治療中應(yīng)注意的若干問題五、

11、調(diào)脂治療中應(yīng)注意的若干問題w 規(guī)范用藥規(guī)范用藥w 凋脂藥劑量與療效：凋脂藥劑量與療效： 不宜為片面追求更低的不宜為片面追求更低的LDL-C目標(biāo)值而過度增大藥物劑量，目標(biāo)值而過度增大藥物劑量，必要時他汀類可與其他調(diào)脂藥合用。必要時他汀類可與其他調(diào)脂藥合用。調(diào)脂治療中應(yīng)注意的若干問題調(diào)脂治療中應(yīng)注意的若干問題w 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥（1）他汀類）他汀類+貝特類：貝特類： 盡管目前有證據(jù)表明兩藥合理聯(lián)用是安全的，但除非特別嚴(yán)盡管目前有證據(jù)表明兩藥合理聯(lián)用是安全的，但除非特別嚴(yán)重的混合性血脂異常，一般應(yīng)單藥治療；重的混合性血脂異常，一般應(yīng)單藥治療； 必要時謹(jǐn)慎聯(lián)合，劑量應(yīng)小；必要時謹(jǐn)慎聯(lián)合，劑量應(yīng)??； 兩

12、藥分開時間服用；兩藥分開時間服用； 當(dāng)他汀類和貝特類聯(lián)用時，首選非諾貝特當(dāng)他汀類和貝特類聯(lián)用時，首選非諾貝特（2）他汀類）他汀類+依折麥布依折麥布w 長期維持治療長期維持治療w 加強(qiáng)血脂譜異常患者健康教育與管理加強(qiáng)血脂譜異?；颊呓】到逃c管理六、調(diào)脂治療不良事件的監(jiān)測六、調(diào)脂治療不良事件的監(jiān)測w 他汀類不良反應(yīng)他汀類不良反應(yīng): 1、頭痛、失眠、抑郁、消化道癥狀 2、AST、ALT ，呈劑量依賴性。建議在治療前和開始治療后半個月監(jiān)測肝功。 3、膽汁郁積、活動性肝病為他汀類藥物的禁忌證。 4、用藥過程如有肌病癥狀（包括肌肉疼痛或無力、肌炎和橫紋肌溶解）強(qiáng)烈提示肌炎，立即檢測CK，并與用藥前比較。 調(diào)脂治療不良事件的監(jiān)測調(diào)脂治療不良事件的監(jiān)測w 貝特類不良反應(yīng)：貝特類不良反應(yīng)： 胃腸道不適 肝腎功能損害，治療開始后半個月監(jiān)測肝腎功。 個別發(fā)生藥物性橫紋肌溶解 膽結(jié)石發(fā)生率升高w T2DM患者兩藥聯(lián)用可能會增加不良反應(yīng)的發(fā)生患者兩藥聯(lián)用可能會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，此時應(yīng)該加強(qiáng)臨床監(jiān)測率，此時應(yīng)該加強(qiáng)臨床監(jiān)測。七、血脂異常的預(yù)防策略七、血脂異常的預(yù)防策略治療性生活方式改變不僅是治療2型糖尿病患者血脂異常的基礎(chǔ)，更是預(yù)防2型糖尿病患者血脂異常的根本手段。因此，應(yīng)教育患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，并提倡健康生活方式。血脂異常的預(yù)防策略血脂異常的預(yù)防策略治療性生活方式改變不僅