臨床路徑護理篇

1、西充縣婦幼保健院子宮平滑肌瘤子宮切除臨床護理路徑姓名 性別 年齡 床號 住院號日期住院第二天(術(shù)前二日)年 月 日護理路徑執(zhí)行時間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑 婦科護理常規(guī)級護理 普食陰道沖洗（必要時）護理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測生命體征靜脈抽血指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進行檢查并講明各種檢查的目的術(shù)前陰道準備變異： 無 有 原因：其他護理記錄：西充縣婦幼保健院子宮平滑肌瘤子宮切除臨床護理路徑姓名 性別 年齡 床號 住院號日期住院第三天(術(shù)前一日)年 月 日護理路徑執(zhí)行時間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑 婦科護理常規(guī)級護理 少渣飲食 遵醫(yī)囑完成術(shù)前準備 頭孢噻肟那皮試 陰 陽護理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測生命體征介紹術(shù)前準備內(nèi)容、目的和麻醉方式指導(dǎo)

2、患者正確排痰及床上排便方法術(shù)前備皮、沐浴、更衣術(shù)前健康宣教晚餐少量進食后禁食10小時，禁水6小時陰道沖洗腸道準備提醒患者術(shù)晨禁食水術(shù)前心理護理，緩解緊張情緒。保持夜間病房安靜，必要時患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡變異： 無 有 原因：其他護理記錄：西充縣婦幼保健院子宮平滑肌瘤子宮切除臨床護理路徑姓名 性別 年齡 床號 住院號日期住院第四天(術(shù)日)年 月 日護理路徑執(zhí)行時間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑婦科術(shù)后護理常規(guī)級護理 禁食禁飲保留導(dǎo)尿、會陰擦洗保留引流管、記引流量記錄24小時出入量生命體征監(jiān)測，心電監(jiān)護、氧氣吸入遵醫(yī)囑給予抗菌藥物、補液護理與健康指導(dǎo) 囑患者術(shù)晨禁食水協(xié)助患者做好術(shù)前準備術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻

3、醉及術(shù)中情況監(jiān)測生命體征。觀察患者切口敷料情況及保持各種管道通暢去枕平臥6小時后翻身活動觀察疼痛情況，必要時給予止痛藥。 記錄出入液量進行心理及會陰護理 進行健康知識宣教變異： 無 有 原因：其他護理記錄：西充縣婦幼保健院子宮平滑肌瘤子宮切除臨床護理路徑姓名 性別 年齡 床號 住院號日期其它護理記錄執(zhí)行時間簽名西充縣婦幼保健院子宮平滑肌瘤子宮切除臨床護理路徑姓名 性別 年齡 床號 住院號日期住院第五天(術(shù)后一日)年 月 日護理路徑執(zhí)行時間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行婦科護理常規(guī)級護理 。執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食 護理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測生命體征T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 取半臥位并告知患者半

4、臥位的好處，床上活動肢體。 觀察切口敷料，協(xié)助換藥。 觀察患者疼痛情況。 保持尿管及引流管通暢，觀察尿液、引流液顏色、尿量及引流量并記錄會陰擦洗保持外陰清潔 觀察患者睡眠情況。指導(dǎo)并協(xié)助患者按時床上翻身及下肢的屈膝運動，鼓勵下地活動術(shù)后健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護理晨晚間護理變異： 無 有 原因：其他護理記錄：西充縣婦幼保健院子宮平滑肌瘤子宮切除臨床護理路徑姓名 性別 年齡 床號 住院號日期住院第六-七天(術(shù)后二-三日)年 月 日護理路徑執(zhí)行時間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑婦科術(shù)后護理常規(guī)級護理執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑保留導(dǎo)尿、會陰擦洗拔除尿管 半流質(zhì)飲食、軟食護理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測生命體征 拔除尿管并協(xié)助患者排小

5、便，觀察排尿情況叩背及術(shù)后呼吸鍛煉術(shù)后飲食指導(dǎo)給患者講解各項治療及護理措施術(shù)后健康指導(dǎo)協(xié)助患者生活護理晨晚間護理變異： 無 有 原因：其他護理記錄：西充縣婦幼保健院子宮平滑肌瘤子宮切除臨床護理路徑姓名 性別 年齡 床號 住院號日期住院第八-九天(術(shù)后四-五日)年 月 日護理路徑執(zhí)行時間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑婦科術(shù)后護理常規(guī)級護理執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑換藥 普食護理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測生命體征術(shù)后飲食指導(dǎo)術(shù)后心理指導(dǎo)給患者講解各項治療及護理措施晨晚間護理、夜間巡視變異： 無 有 原因：其他護理記錄：西充縣婦幼保健院子宮平滑肌瘤子宮切除臨床護理路徑姓名 性別 年齡 床號 住院號日期住院第十天(術(shù)后六日)年 月 日護理路

6、徑執(zhí)行時間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑停止各種醫(yī)囑，整理病案遵醫(yī)囑為患者辦理出院手續(xù) 向患者交代出院后注意事項，留患者聯(lián)系電話，以便回訪護理與健康指導(dǎo) 更換切口敷料，囑患者一周后揭掉敷料。 術(shù)后1月內(nèi)門診復(fù)查。 進食高熱量、高蛋白（雞、魚、蛋、瘦肉、牛奶等）、富含纖維素（韭菜、芹菜、土豆）、維生素豐富（新鮮蔬菜、水果）的食物，保持大便通暢。 避免重體力勞動 ，3月內(nèi)勿負重，適當鍛煉身體，加強肌肉功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。 指導(dǎo)患者回家后積極心態(tài)適應(yīng)術(shù)后生活，自理個人生活。 預(yù)防感冒，避免咳嗽。變異： 無 有 原因：其他護理記錄：西充縣婦幼保健院單純輸卵管妊娠)臨床護理路徑姓名 性別 年齡 床號 住院號日期住院第一天(

7、術(shù)前日)年 月 日護理路徑執(zhí)行時間 簽名 執(zhí)行醫(yī)囑婦科常規(guī)護理級護理術(shù)前禁食10小時,禁飲6小時血、尿、大便常規(guī)、-hCG、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查盆、腹腔B超，心電圖，胸部X片（需除外宮內(nèi)妊娠）備血必要時行后穹窿穿刺或腹腔穿刺術(shù)術(shù)前醫(yī)囑：明日在全麻下或持硬麻經(jīng)腹腔鏡或開腹行輸卵管切開取胚術(shù)或輸卵管切除術(shù)或擠壓術(shù)心電監(jiān)護、吸氧（必要時）頭孢噻肟那皮試 陰 陽護理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測生命體征入院時：T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 入院介紹：環(huán)境、制度、科主任、護士長、主管醫(yī)生、責任護士。貴重物品妥善保管，禁止吸煙，簽入院告知書，告知住院規(guī)章制度，介紹病房設(shè)施

8、及使用方法。 衛(wèi)生處置：洗澡、修剪指（趾）甲、詢問月經(jīng)史 心理護理，消除恐懼，穩(wěn)定情緒，樹立治療信心 預(yù)防感冒，指導(dǎo)深呼吸及有效的咳嗽。 配合手術(shù)室護士講解手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式，相關(guān)操作的目的、意義 術(shù)前備皮、肚臍部清潔消毒、更衣、術(shù)前健康宣教晚餐少量進食后禁食10小時，禁水6小時 觀察患者睡眠情況，必要時遵醫(yī)囑給予安定變異： 無 有 原因：其他護理記錄：西充縣婦幼保健院單純輸卵管妊娠臨床護理路徑姓名 性別 年齡 床號 住院號日期住院第二天(術(shù)日)年 月 日護理路徑執(zhí)行時間 簽名 執(zhí)行醫(yī)囑婦科術(shù)后護理常規(guī)級護理禁食禁飲保留導(dǎo)尿、會陰擦洗保留引流管、記引流量記錄24小時出入量生命體征監(jiān)測，心電監(jiān)

9、護、氧氣吸入遵醫(yī)囑給予抗菌藥物、補液護理與健康指導(dǎo)患者術(shù)晨禁食水協(xié)助患者做好術(shù)前準備術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況監(jiān)測生命體征。觀察患者切口敷料情況及保持各種管道通暢去枕平臥6小時后翻身活動觀察疼痛情況，必要時給予止痛藥。 記錄出入液量進行心理及會陰護理 進行健康知識宣教變異： 無 有 原因：其他護理記錄：西充縣婦幼保健院單純輸卵管妊娠臨床護理路徑姓名 性別 年齡 床號 住院號日期其它護理記錄執(zhí)行時間簽名西充縣婦幼保健院單純輸卵管妊娠臨床護理路徑姓名 性別 年齡 床號 住院號日期住院第三天(術(shù)后一日)年 月 日護理路徑執(zhí)行時間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行婦科護理常規(guī)級護理 。執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑給予流

10、質(zhì)飲食 護理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測生命體征T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 取半臥位并告知患者半臥位的好處。 觀察切口敷料，協(xié)助換藥。 觀察患者疼痛情況。 保持尿管及引流管通暢，觀察尿液、引流液顏色、尿量及引流量并記錄會陰擦洗保持外陰清潔 觀察患者睡眠情況。指導(dǎo)并協(xié)助患者按時床上翻身及下肢的屈膝運動，鼓勵下地活動術(shù)后健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護理晨晚間護理變異： 無 有 原因：其他護理記錄：西充縣婦幼保健院單純輸卵管妊娠臨床護理路徑姓名 性別 年齡 床號 住院號日期住院第四-五天(術(shù)后二-三日)年 月 日護理路徑執(zhí)行時間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑婦科術(shù)后護理常規(guī)級護理執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑會陰擦洗拔除尿管

11、 半流質(zhì)飲食、軟食護理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測生命體征 拔除尿管并協(xié)助患者排小便，觀察排尿情況叩背及術(shù)后呼吸鍛煉術(shù)后飲食指導(dǎo)給患者講解各項治療及護理措施術(shù)后健康指導(dǎo)協(xié)助患者生活護理晨晚間護理變異： 無 有 原因：其他護理記錄：西充縣婦幼保健院單純輸卵管妊娠臨床護理路徑姓名 性別 年齡 床號 住院號日期住院第六-七天(術(shù)后四-五日)年 月 日護理路徑執(zhí)行時間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑婦科術(shù)后護理常規(guī)級護理執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑換藥 普食護理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測生命體征術(shù)后飲食指導(dǎo)術(shù)后心理指導(dǎo)給患者講解各項治療及護理措施晨晚間護理、夜間巡視變異： 無 有 原因：其他護理記錄：西充縣婦幼保健院單純輸卵管妊娠臨床護理路徑姓名 性別 年

12、齡 床號 住院號日期住院第八天(術(shù)后六日)年 月 日護理路徑執(zhí)行時間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑停止各種醫(yī)囑，整理病案遵醫(yī)囑為患者辦理出院手續(xù) 向患者交代出院后注意事項，留患者聯(lián)系電話，以便回訪護理與健康指導(dǎo) 更換切口敷料，囑患者一周后揭掉敷料。 術(shù)后1月內(nèi)門診復(fù)查。 進食高熱量、高蛋白（雞、魚、蛋、瘦肉、牛奶等）、富含纖維素（韭菜、芹菜、土豆）、維生素豐富（新鮮蔬菜、水果）的食物，保持大便通暢。 避孕指導(dǎo) 禁盆浴和性生活1個月 指導(dǎo)患者回家后積極心態(tài)適應(yīng)術(shù)后生活，自理個人生活。變異： 無 有 原因：其他護理記錄：西充縣婦幼保健院急性單純性闌尾炎行闌尾切除臨床護理路徑姓名 性別 年齡 床號 住院號日期住院第

13、一日（術(shù)日）年 月 日護理路徑執(zhí)行時間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行急性單純性闌尾炎護理常規(guī)級護理 。協(xié)助患者完成術(shù)前檢查,查閱各項檢查、檢驗結(jié)果 備皮、戴腕帶，遵醫(yī)囑完善術(shù)前準備。頭孢唑啉那皮試： 陰 陽 手術(shù)前用藥 ： 苯巴比妥鈉 阿托品介紹病房環(huán)境，設(shè)備及醫(yī)護團隊，注意安全防范。指導(dǎo)患者注意預(yù)防感冒、墜床、燙傷、跌倒及其他意外，說明治療過程及急診手術(shù)的需要。給予心電監(jiān)測、指脈氧監(jiān)測。術(shù)后禁食。 護理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測生命體征T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 術(shù)前禁食禁飲 。 積極完善術(shù)前準備。 指導(dǎo)深呼吸及有效的咳嗽。 指導(dǎo)手術(shù)后早期活動重要性。 進行心理護理，緩解緊張情緒。指導(dǎo)患者及家屬使

14、用便器，觀察術(shù)后排尿情況，排尿不暢或尿色改變，通知醫(yī)生。 告知家屬手術(shù)時間及在手術(shù)室外等候。術(shù)后去枕平臥6小時后床上翻身活動。 觀察切口敷料情況。 行健康指導(dǎo)及宣教。變異： 無 有 原因：其他護理記錄：西充縣婦幼保健院急性單純性闌尾炎行闌尾切除臨床護理路徑姓名 性別 年齡 床號 住院號日期其它護理記錄執(zhí)行時間簽名西充縣婦幼保健院急性單純性闌尾炎行闌尾切除臨床護理路徑姓名 性別 年齡 床號 住院號日期住院第二日（術(shù)后一日）年 月 日護理路徑執(zhí)行時間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行急性單純性闌尾炎護理常規(guī)級護理 。執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑。 流質(zhì)飲食。 護理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測生命體征。 半坐臥位，鼓勵早點下床活動。 指導(dǎo)深呼

15、吸及有效的咳嗽。 觀察切口敷料情況。 觀察疼痛情況。觀察腸蠕動情況，排氣后進流質(zhì)、半流質(zhì)。 行健康指導(dǎo)及宣教。變異： 無 有 原因：其他護理記錄：西充縣婦幼保健院急性單純性闌尾炎行闌尾切除臨床護理路徑姓名 性別 年齡 床號 住院號日期住院第三日（術(shù)后二日）年 月 日護理路徑執(zhí)行時間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行急性單純性闌尾炎護理常規(guī)級護理 。執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑。 半流質(zhì)飲食。 遵醫(yī)囑完成化驗。護理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測生命體征。 下床活動。 協(xié)助換藥，更換敷料。 觀察切口愈合情況。腸蠕動恢復(fù)后進流質(zhì)、軟食，食用易消化、高營養(yǎng)食物，忌食辛辣、油炸食品，保持大便通暢。 行健康指導(dǎo)及宣教。變異： 無 有 原因：其他護理記錄：西充縣婦幼保健院急性單純性闌尾炎行闌尾切除臨床護理路徑姓名 性別 年齡 床號 住院號日期住院第四-五日（術(shù)后三-四日）年 月 日護理路徑執(zhí)行時間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行急性單純性闌尾炎護理常規(guī)級護理 。執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑。 軟食、普食。護理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測生命體征。 下床活動。 協(xié)助換藥，更換敷料。 觀察切口愈合情況。食用易消化、高營養(yǎng)食物，忌食辛辣、油炸食品，保持大便通暢。行健康指導(dǎo)及宣教。變異： 無 有 原因：其他護理記錄：西充縣婦幼保健院急性單純性闌尾炎行闌尾切除臨床護理路徑姓名 性別 年齡 床號 住院號日期住院第六日（術(shù)后五