臨床路徑護(hù)理篇

1、西充縣婦幼保健院子宮平滑肌瘤子宮切除臨床護(hù)理路徑姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào)日期住院第二天(術(shù)前二日)年 月 日護(hù)理路徑執(zhí)行時(shí)間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑 婦科護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理 普食陰道沖洗（必要時(shí)）護(hù)理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測(cè)生命體征靜脈抽血指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查并講明各種檢查的目的術(shù)前陰道準(zhǔn)備變異： 無 有 原因：其他護(hù)理記錄：西充縣婦幼保健院子宮平滑肌瘤子宮切除臨床護(hù)理路徑姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào)日期住院第三天(術(shù)前一日)年 月 日護(hù)理路徑執(zhí)行時(shí)間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑 婦科護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理 少渣飲食 遵醫(yī)囑完成術(shù)前準(zhǔn)備 頭孢噻肟那皮試 陰 陽(yáng)護(hù)理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測(cè)生命體征介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式指導(dǎo)

2、患者正確排痰及床上排便方法術(shù)前備皮、沐浴、更衣術(shù)前健康宣教晚餐少量進(jìn)食后禁食10小時(shí)，禁水6小時(shí)陰道沖洗腸道準(zhǔn)備提醒患者術(shù)晨禁食水術(shù)前心理護(hù)理，緩解緊張情緒。保持夜間病房安靜，必要時(shí)患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡變異： 無 有 原因：其他護(hù)理記錄：西充縣婦幼保健院子宮平滑肌瘤子宮切除臨床護(hù)理路徑姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào)日期住院第四天(術(shù)日)年 月 日護(hù)理路徑執(zhí)行時(shí)間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理 禁食禁飲保留導(dǎo)尿、會(huì)陰擦洗保留引流管、記引流量記錄24小時(shí)出入量生命體征監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入遵醫(yī)囑給予抗菌藥物、補(bǔ)液護(hù)理與健康指導(dǎo) 囑患者術(shù)晨禁食水協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻

3、醉及術(shù)中情況監(jiān)測(cè)生命體征。觀察患者切口敷料情況及保持各種管道通暢去枕平臥6小時(shí)后翻身活動(dòng)觀察疼痛情況，必要時(shí)給予止痛藥。 記錄出入液量進(jìn)行心理及會(huì)陰護(hù)理 進(jìn)行健康知識(shí)宣教變異： 無 有 原因：其他護(hù)理記錄：西充縣婦幼保健院子宮平滑肌瘤子宮切除臨床護(hù)理路徑姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào)日期其它護(hù)理記錄執(zhí)行時(shí)間簽名西充縣婦幼保健院子宮平滑肌瘤子宮切除臨床護(hù)理路徑姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào)日期住院第五天(術(shù)后一日)年 月 日護(hù)理路徑執(zhí)行時(shí)間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行婦科護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理 。執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食 護(hù)理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測(cè)生命體征T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 取半臥位并告知患者半

4、臥位的好處，床上活動(dòng)肢體。 觀察切口敷料，協(xié)助換藥。 觀察患者疼痛情況。 保持尿管及引流管通暢，觀察尿液、引流液顏色、尿量及引流量并記錄會(huì)陰擦洗保持外陰清潔 觀察患者睡眠情況。指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻身及下肢的屈膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)下地活動(dòng)術(shù)后健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理變異： 無 有 原因：其他護(hù)理記錄：西充縣婦幼保健院子宮平滑肌瘤子宮切除臨床護(hù)理路徑姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào)日期住院第六-七天(術(shù)后二-三日)年 月 日護(hù)理路徑執(zhí)行時(shí)間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑保留導(dǎo)尿、會(huì)陰擦洗拔除尿管 半流質(zhì)飲食、軟食護(hù)理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測(cè)生命體征 拔除尿管并協(xié)助患者排小

5、便，觀察排尿情況叩背及術(shù)后呼吸鍛煉術(shù)后飲食指導(dǎo)給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施術(shù)后健康指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理變異： 無 有 原因：其他護(hù)理記錄：西充縣婦幼保健院子宮平滑肌瘤子宮切除臨床護(hù)理路徑姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào)日期住院第八-九天(術(shù)后四-五日)年 月 日護(hù)理路徑執(zhí)行時(shí)間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑換藥 普食護(hù)理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測(cè)生命體征術(shù)后飲食指導(dǎo)術(shù)后心理指導(dǎo)給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施晨晚間護(hù)理、夜間巡視變異： 無 有 原因：其他護(hù)理記錄：西充縣婦幼保健院子宮平滑肌瘤子宮切除臨床護(hù)理路徑姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào)日期住院第十天(術(shù)后六日)年 月 日護(hù)理路

6、徑執(zhí)行時(shí)間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑停止各種醫(yī)囑，整理病案遵醫(yī)囑為患者辦理出院手續(xù) 向患者交代出院后注意事項(xiàng)，留患者聯(lián)系電話，以便回訪護(hù)理與健康指導(dǎo) 更換切口敷料，囑患者一周后揭掉敷料。 術(shù)后1月內(nèi)門診復(fù)查。 進(jìn)食高熱量、高蛋白（雞、魚、蛋、瘦肉、牛奶等）、富含纖維素（韭菜、芹菜、土豆）、維生素豐富（新鮮蔬菜、水果）的食物，保持大便通暢。 避免重體力勞動(dòng) ，3月內(nèi)勿負(fù)重，適當(dāng)鍛煉身體，加強(qiáng)肌肉功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。 指導(dǎo)患者回家后積極心態(tài)適應(yīng)術(shù)后生活，自理個(gè)人生活。 預(yù)防感冒，避免咳嗽。變異： 無 有 原因：其他護(hù)理記錄：西充縣婦幼保健院?jiǎn)渭冚斅压苋焉?臨床護(hù)理路徑姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào)日期住院第一天(

7、術(shù)前日)年 月 日護(hù)理路徑執(zhí)行時(shí)間 簽名 執(zhí)行醫(yī)囑婦科常規(guī)護(hù)理級(jí)護(hù)理術(shù)前禁食10小時(shí),禁飲6小時(shí)血、尿、大便常規(guī)、-hCG、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查盆、腹腔B超，心電圖，胸部X片（需除外宮內(nèi)妊娠）備血必要時(shí)行后穹窿穿刺或腹腔穿刺術(shù)術(shù)前醫(yī)囑：明日在全麻下或持硬麻經(jīng)腹腔鏡或開腹行輸卵管切開取胚術(shù)或輸卵管切除術(shù)或擠壓術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）頭孢噻肟那皮試 陰 陽(yáng)護(hù)理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測(cè)生命體征入院時(shí)：T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 入院介紹：環(huán)境、制度、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士。貴重物品妥善保管，禁止吸煙，簽入院告知書，告知住院規(guī)章制度，介紹病房設(shè)施

8、及使用方法。 衛(wèi)生處置：洗澡、修剪指（趾）甲、詢問月經(jīng)史 心理護(hù)理，消除恐懼，穩(wěn)定情緒，樹立治療信心 預(yù)防感冒，指導(dǎo)深呼吸及有效的咳嗽。 配合手術(shù)室護(hù)士講解手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式，相關(guān)操作的目的、意義 術(shù)前備皮、肚臍部清潔消毒、更衣、術(shù)前健康宣教晚餐少量進(jìn)食后禁食10小時(shí)，禁水6小時(shí) 觀察患者睡眠情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予安定變異： 無 有 原因：其他護(hù)理記錄：西充縣婦幼保健院?jiǎn)渭冚斅压苋焉锱R床護(hù)理路徑姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào)日期住院第二天(術(shù)日)年 月 日護(hù)理路徑執(zhí)行時(shí)間 簽名 執(zhí)行醫(yī)囑婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理禁食禁飲保留導(dǎo)尿、會(huì)陰擦洗保留引流管、記引流量記錄24小時(shí)出入量生命體征監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)

9、護(hù)、氧氣吸入遵醫(yī)囑給予抗菌藥物、補(bǔ)液護(hù)理與健康指導(dǎo)患者術(shù)晨禁食水協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況監(jiān)測(cè)生命體征。觀察患者切口敷料情況及保持各種管道通暢去枕平臥6小時(shí)后翻身活動(dòng)觀察疼痛情況，必要時(shí)給予止痛藥。 記錄出入液量進(jìn)行心理及會(huì)陰護(hù)理 進(jìn)行健康知識(shí)宣教變異： 無 有 原因：其他護(hù)理記錄：西充縣婦幼保健院?jiǎn)渭冚斅压苋焉锱R床護(hù)理路徑姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào)日期其它護(hù)理記錄執(zhí)行時(shí)間簽名西充縣婦幼保健院?jiǎn)渭冚斅压苋焉锱R床護(hù)理路徑姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào)日期住院第三天(術(shù)后一日)年 月 日護(hù)理路徑執(zhí)行時(shí)間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行婦科護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理 。執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑給予流

10、質(zhì)飲食 護(hù)理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測(cè)生命體征T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 取半臥位并告知患者半臥位的好處。 觀察切口敷料，協(xié)助換藥。 觀察患者疼痛情況。 保持尿管及引流管通暢，觀察尿液、引流液顏色、尿量及引流量并記錄會(huì)陰擦洗保持外陰清潔 觀察患者睡眠情況。指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻身及下肢的屈膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)下地活動(dòng)術(shù)后健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理變異： 無 有 原因：其他護(hù)理記錄：西充縣婦幼保健院?jiǎn)渭冚斅压苋焉锱R床護(hù)理路徑姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào)日期住院第四-五天(術(shù)后二-三日)年 月 日護(hù)理路徑執(zhí)行時(shí)間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑會(huì)陰擦洗拔除尿管

11、 半流質(zhì)飲食、軟食護(hù)理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測(cè)生命體征 拔除尿管并協(xié)助患者排小便，觀察排尿情況叩背及術(shù)后呼吸鍛煉術(shù)后飲食指導(dǎo)給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施術(shù)后健康指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理變異： 無 有 原因：其他護(hù)理記錄：西充縣婦幼保健院?jiǎn)渭冚斅压苋焉锱R床護(hù)理路徑姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào)日期住院第六-七天(術(shù)后四-五日)年 月 日護(hù)理路徑執(zhí)行時(shí)間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑換藥 普食護(hù)理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測(cè)生命體征術(shù)后飲食指導(dǎo)術(shù)后心理指導(dǎo)給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施晨晚間護(hù)理、夜間巡視變異： 無 有 原因：其他護(hù)理記錄：西充縣婦幼保健院?jiǎn)渭冚斅压苋焉锱R床護(hù)理路徑姓名 性別 年

12、齡 床號(hào) 住院號(hào)日期住院第八天(術(shù)后六日)年 月 日護(hù)理路徑執(zhí)行時(shí)間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑停止各種醫(yī)囑，整理病案遵醫(yī)囑為患者辦理出院手續(xù) 向患者交代出院后注意事項(xiàng)，留患者聯(lián)系電話，以便回訪護(hù)理與健康指導(dǎo) 更換切口敷料，囑患者一周后揭掉敷料。 術(shù)后1月內(nèi)門診復(fù)查。 進(jìn)食高熱量、高蛋白（雞、魚、蛋、瘦肉、牛奶等）、富含纖維素（韭菜、芹菜、土豆）、維生素豐富（新鮮蔬菜、水果）的食物，保持大便通暢。 避孕指導(dǎo) 禁盆浴和性生活1個(gè)月 指導(dǎo)患者回家后積極心態(tài)適應(yīng)術(shù)后生活，自理個(gè)人生活。變異： 無 有 原因：其他護(hù)理記錄：西充縣婦幼保健院急性單純性闌尾炎行闌尾切除臨床護(hù)理路徑姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào)日期住院第

13、一日（術(shù)日）年 月 日護(hù)理路徑執(zhí)行時(shí)間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行急性單純性闌尾炎護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理 。協(xié)助患者完成術(shù)前檢查,查閱各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果 備皮、戴腕帶，遵醫(yī)囑完善術(shù)前準(zhǔn)備。頭孢唑啉那皮試： 陰 陽(yáng) 手術(shù)前用藥 ： 苯巴比妥鈉 阿托品介紹病房環(huán)境，設(shè)備及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，注意安全防范。指導(dǎo)患者注意預(yù)防感冒、墜床、燙傷、跌倒及其他意外，說明治療過程及急診手術(shù)的需要。給予心電監(jiān)測(cè)、指脈氧監(jiān)測(cè)。術(shù)后禁食。 護(hù)理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測(cè)生命體征T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 術(shù)前禁食禁飲 。 積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。 指導(dǎo)深呼吸及有效的咳嗽。 指導(dǎo)手術(shù)后早期活動(dòng)重要性。 進(jìn)行心理護(hù)理，緩解緊張情緒。指導(dǎo)患者及家屬使

14、用便器，觀察術(shù)后排尿情況，排尿不暢或尿色改變，通知醫(yī)生。 告知家屬手術(shù)時(shí)間及在手術(shù)室外等候。術(shù)后去枕平臥6小時(shí)后床上翻身活動(dòng)。 觀察切口敷料情況。 行健康指導(dǎo)及宣教。變異： 無 有 原因：其他護(hù)理記錄：西充縣婦幼保健院急性單純性闌尾炎行闌尾切除臨床護(hù)理路徑姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào)日期其它護(hù)理記錄執(zhí)行時(shí)間簽名西充縣婦幼保健院急性單純性闌尾炎行闌尾切除臨床護(hù)理路徑姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào)日期住院第二日（術(shù)后一日）年 月 日護(hù)理路徑執(zhí)行時(shí)間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行急性單純性闌尾炎護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理 。執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑。 流質(zhì)飲食。 護(hù)理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測(cè)生命體征。 半坐臥位，鼓勵(lì)早點(diǎn)下床活動(dòng)。 指導(dǎo)深呼

15、吸及有效的咳嗽。 觀察切口敷料情況。 觀察疼痛情況。觀察腸蠕動(dòng)情況，排氣后進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)。 行健康指導(dǎo)及宣教。變異： 無 有 原因：其他護(hù)理記錄：西充縣婦幼保健院急性單純性闌尾炎行闌尾切除臨床護(hù)理路徑姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào)日期住院第三日（術(shù)后二日）年 月 日護(hù)理路徑執(zhí)行時(shí)間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行急性單純性闌尾炎護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理 。執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑。 半流質(zhì)飲食。 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)。護(hù)理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測(cè)生命體征。 下床活動(dòng)。 協(xié)助換藥，更換敷料。 觀察切口愈合情況。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)、軟食，食用易消化、高營(yíng)養(yǎng)食物，忌食辛辣、油炸食品，保持大便通暢。 行健康指導(dǎo)及宣教。變異： 無 有 原因：其他護(hù)理記錄：西充縣婦幼保健院急性單純性闌尾炎行闌尾切除臨床護(hù)理路徑姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào)日期住院第四-五日（術(shù)后三-四日）年 月 日護(hù)理路徑執(zhí)行時(shí)間 簽名執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行急性單純性闌尾炎護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理 。執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑。 軟食、普食。護(hù)理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測(cè)生命體征。 下床活動(dòng)。 協(xié)助換藥，更換敷料。 觀察切口愈合情況。食用易消化、高營(yíng)養(yǎng)食物，忌食辛辣、油炸食品，保持大便通暢。行健康指導(dǎo)及宣教。變異： 無 有 原因：其他護(hù)理記錄：西充縣婦幼保健院急性單純性闌尾炎行闌尾切除臨床護(hù)理路徑姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào)日期住院第六日（術(shù)后五