高血壓基本知識200601復習課程

1、1高血壓基本知識20060123心腦腎損害心腦腎損害和心血管疾病和心血管疾病不同原因不同原因各種疾病各種疾病高高 血血 壓壓 HYPERTENSIONOLOGYHYPERTENSIONOLOGY(1993)45678n收縮壓和舒張壓的水平收縮壓和舒張壓的水平n男性男性55歲歲 n女性女性65歲歲 n吸煙吸煙 n脂質(zhì)異常脂質(zhì)異常TC250mg/dlLDL-C155mg/dlHDL 40（男性）男性）48（女性）（女性）mg/dln糖尿病糖尿病n早發(fā)心血管疾病家族史早發(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年齡男發(fā)病年齡男55歲歲,女女65歲歲)n腹部肥胖（男性腹圍腹部肥胖（男性腹圍102cm，女性女性88cm）

2、nC-反應蛋白反應蛋白 1mg/dl91個26.0%2個25.0%3個22.0%4個或以上8.0%無19.0%男性1個27.0%2個24.0%3個20.0%4個或以上12.0%無17.0%女性Risk factor clustering with hypertension,ages 18 to 74 years.Framingham offspringAm J Hypertens2000;13:3s高血壓人群危險因素狀況高血壓人群危險因素狀況10111213危險性分層的絕對危險與降壓治療的絕對效益危險性分層絕對危險降壓治療絕對效益(10年內(nèi)CVD事件)(每治療1000病人年預防CVD事件數(shù))1

3、0/5 mmHg20/10 mmHg低危15%530%1017141516合理膳食合理膳食適當運動適當運動戒煙限酒戒煙限酒心理平衡心理平衡17治療目標治療目標 降壓達標，以期降低心血管病、腦卒中和腎臟病死亡率和患病率。降壓達標，以期降低心血管病、腦卒中和腎臟病死亡率和患病率。治療原則治療原則 采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應最小采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應最小 使用一天一次給藥而有持續(xù)使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物，使小時作用的藥物，使24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)于目標范圍內(nèi) 級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯(lián)合治療級以上高血壓為

4、達到目標血壓常需降壓藥聯(lián)合治療降壓藥的種類降壓藥的種類 六類：利尿藥、六類：利尿藥、阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）、）、血管緊張血管緊張素受體阻滯劑（素受體阻滯劑（ARB）、）、鈣拮抗劑、鈣拮抗劑、受體阻滯劑受體阻滯劑降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇 降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全性保證下降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力的降壓能力18q高血壓患者高血壓患者 140/90 mmHgq老年患者老年患者 150/90 mmHgq糖尿病患者糖尿病患者 130/80 mmHgq腎功受損：腎功受損：q蛋白尿

5、蛋白尿11g/24h g/24h 11g/24h g/24h 125/75 mmHg19 禁忌癥禁忌癥類別類別適應癥適應癥強制癥強制癥可能可能利尿劑（噻嗪類）利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓，充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓痛風痛風妊娠妊娠利尿劑（袢利尿劑）利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全，充血性心衰腎功能不全，充血性心衰 利尿劑（抗醛固酮利尿劑（抗醛固酮藥）藥）充血性心衰，心肌梗死后充血性心衰，心肌梗死后腎功能衰竭，高腎功能衰竭，高血鉀血鉀 阻滯劑阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速心心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常律失常充血性心力衰竭，妊娠充血性心力衰竭，妊娠-

6、度房室阻滯，度房室阻滯，哮喘，慢性阻塞哮喘，慢性阻塞性肺病性肺病周圍血管病周圍血管病糖耐量減低糖耐量減低經(jīng)常運動者經(jīng)常運動者鈣拮抗劑（二鈣拮抗劑（二氫吡啶類）氫吡啶類）老年性高血壓，單純收縮期高老年性高血壓，單純收縮期高血壓，周圍血管病，動脈硬化，血壓，周圍血管病，動脈硬化，心絞痛，妊娠心絞痛，妊娠 快速心律失?？焖傩穆墒Сｂ}拮抗劑（維拉帕鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）米，地爾硫卓）心絞痛，頸動脈粥樣硬化心絞痛，頸動脈粥樣硬化室上性心動過速室上性心動過速-度房室阻滯，度房室阻滯，充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰ACEI充血性心衰，心肌梗死后左室充血性心衰，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿

7、病腎病，功能不全，非糖尿病腎病，型糖尿病腎病，蛋白尿型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄雙側(cè)腎動脈狹窄 ARB型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚病微量白蛋白尿，左室肥厚ACEI所致咳嗽所致咳嗽妊娠，高血鉀妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄雙側(cè)腎動脈狹窄 阻滯劑阻滯劑前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂體位性低血壓體位性低血壓充血性心衰充血性心衰主要降壓藥物的適應癥主要降壓藥物的適應癥2021機制：機制： 使細胞外液容量降低，心排血量降低使細胞外液容量降低，心排血量降低 擴血管作用擴血管作用適應癥：適應癥： 老年人收縮期高血壓老年人收縮期高血壓

8、 1、2級高血壓級高血壓 頑固性高血壓頑固性高血壓 伴有心力衰竭的高血壓伴有心力衰竭的高血壓不良反應：不良反應： 痛風痛風 血糖血脂代謝紊亂血糖血脂代謝紊亂 低血鉀等低血鉀等 強調(diào)劑量關(guān)系強調(diào)劑量關(guān)系23機制（未完全明了）：機制（未完全明了）：與心排血量降低、抑制腎素釋放、降低交感神經(jīng)活性、降低血壓有與心排血量降低、抑制腎素釋放、降低交感神經(jīng)活性、降低血壓有關(guān)關(guān)適應癥：適應癥：用于用于1 、2級高血壓，尤其是心率快的、舒張壓高的、伴有冠心病級高血壓，尤其是心率快的、舒張壓高的、伴有冠心病的高血壓。的高血壓。不良反應：不良反應：加重氣管痙攣加重氣管痙攣引起病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，傳導阻滯引起病態(tài)竇房結(jié)

9、綜合癥，傳導阻滯嚴重心功能衰竭、冠心病患者不能突然停藥嚴重心功能衰竭、冠心病患者不能突然停藥不能與維拉帕米等合用不能與維拉帕米等合用對糖、脂代謝不良對糖、脂代謝不良24機制：機制： 阻滯鈣進入細胞內(nèi)，抑制血管平滑肌收縮、血管舒張，心阻滯鈣進入細胞內(nèi)，抑制血管平滑肌收縮、血管舒張，心肌心縮力下降肌心縮力下降適應癥：適應癥：老年人收縮期高血壓，伴有冠心病、心力衰竭和腦血管病、老年人收縮期高血壓，伴有冠心病、心力衰竭和腦血管病、腎功能不全的高血壓。腎功能不全的高血壓。不良反應：不良反應：反射性交感神經(jīng)興奮、心跳快反射性交感神經(jīng)興奮、心跳快水腫水腫短效二氫比啶類對心血管不利短效二氫比啶類對心血管不利0

10、2040608010060年齡舒張壓控制在95mmHg以下的患者的百分比使用受體阻滯劑使用鈣拮抗劑26參考文獻：參考文獻：Toyo-oka T, Nayler WG, 199627第三代第三代( (特異性特異性) )Zanchetti, 19972829二氫吡啶類二氫吡啶類CCBs作用特點作用特點降壓療效和降壓幅度相對較強，劑量與療效呈正降壓療效和降壓幅度相對較強，劑量與療效呈正相關(guān)，療效的個體差異較小。相關(guān)，療效的個體差異較小。 長期血壓控制能力和服藥依從性較好。與其它各長期血壓控制能力和服藥依從性較好。與其它各種類型降壓藥物都能聯(lián)合治療，明顯增強降壓作用。種類型降壓藥物都能聯(lián)合治療，明顯增

11、強降壓作用。治療禁忌癥很少，不影響血脂、血糖等代謝。治療禁忌癥很少，不影響血脂、血糖等代謝。缺點：開始治療階段有反射性交感活性增強。缺點：開始治療階段有反射性交感活性增強。30313233機制：機制： 使血管緊張素生成減少，抑制激肽酶使緩激肽降解減使血管緊張素生成減少，抑制激肽酶使緩激肽降解減少，血管擴張少，血管擴張適應癥：適應癥：各種程度高血壓，尤其是伴有靶器官損害的高血壓和各種程度高血壓，尤其是伴有靶器官損害的高血壓和糖尿病高血壓糖尿病高血壓不良反應：不良反應： 禁用于妊娠、高鉀、腎動脈狹窄的患者禁用于妊娠、高鉀、腎動脈狹窄的患者10%-20%病人干咳病人干咳34機制：機制： 阻滯血管緊張

12、素阻滯血管緊張素受體受體適應癥：適應癥： 同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不良反應：不良反應： 禁忌癥同上，咳嗽少禁忌癥同上，咳嗽少36不同抗高血壓藥物的可聯(lián)合方案. 最合理的聯(lián)合方案用粗線條表示. 該圖標明了藥物干預實驗中證實有效的抗高血壓藥物種類。2003 ESH-ESC利尿劑b-阻滯劑AT1-受體阻滯劑 鈣通道拮抗劑ACE抑制劑a-阻滯劑37摘自摘自1992年年高血壓與冠心病防治高血壓與冠心病防治，余振球主編，余振球主編383940HOPE研究強調(diào)研究強調(diào)ACEI/ARB “降壓以降壓以外的作用外的作用”，與，與“降壓本身的重要性降壓本身的重要性”的討論熱的討論熱控制血壓

13、控制血壓 保護靶器官保護靶器官 平穩(wěn)降壓的重要性平穩(wěn)降壓的重要性 T/P比率比率1995CCB安全性的爭論安全性的爭論 產(chǎn)生產(chǎn)生用于冠心病人群的擔心用于冠心病人群的擔心ALLHAT/VALUE證實降壓是減少事件證實降壓是減少事件的根本的根本也證實長效也證實長效CCB的安全性的安全性PEACE / CAMELOT/ASCOT進一步證明降壓是根本；長效進一步證明降壓是根本；長效CCB對對于冠心病不僅安全而且有進一步獲益于冠心病不僅安全而且有進一步獲益200520022004200041 活性藥物與安慰劑對比 側(cè)重降壓治療的益處 多入選嚴重高血壓患者 較多的終點事件發(fā)生 較小的試驗規(guī)模 足夠的檢驗效

14、力 活性藥物之間對比活性藥物之間對比 側(cè)重降壓之外是否側(cè)重降壓之外是否獲益獲益 檢驗效力降低檢驗效力降低 復合主要終點復合主要終點 試驗規(guī)模增加試驗規(guī)模增加q不同方案對比不同方案對比q更接近臨床實踐更接近臨床實踐早期臨床試驗早期臨床試驗現(xiàn)代臨床試驗現(xiàn)代臨床試驗最新臨床試驗最新臨床試驗有效降壓治療能顯有效降壓治療能顯著減少心、腦血管著減少心、腦血管病發(fā)生率。病發(fā)生率。降壓藥物治療的益降壓藥物治療的益處主要來自血壓降處主要來自血壓降低本身低本身新型降壓藥物組合新型降壓藥物組合優(yōu)于傳統(tǒng)組合優(yōu)于傳統(tǒng)組合目前有證據(jù)的只有目前有證據(jù)的只有ASCOT絡活喜絡活喜為基礎加為基礎加AECI的組的組合方案合方案4

15、2 降壓達標是預防降壓達標是預防CVD的關(guān)鍵的關(guān)鍵 積極降壓、早期降壓至關(guān)重要積極降壓、早期降壓至關(guān)重要 大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合用藥大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合用藥 長效長效CCB在現(xiàn)代降壓治療方案中的地位在現(xiàn)代降壓治療方案中的地位4344 腦卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50% JNC 745 前瞻性薈萃分析前瞻性薈萃分析 29項隨機對照試驗項隨機對照試驗 廣泛的病人群和代表性廣泛的病人群和代表性Blood Pressure Lowering Treatment Trialists CollaborationBPLTC協(xié)作研究協(xié)作研究Second cycle of over

16、view analyses（2003）46AASKABCD (H)ABCD (N) ALLHATANBP2CAPPPCONVINCEELSAHOPE HOTIDNTINSIGHTJMIC-BLIFENICOLENICS-EHNORDILPART-2PREVENTPROGRESSQUIETRENAALSCATSCOPESHELLSTOP-2SYST-EURUKPDS-HDSVHAS(n= 162,341)47 前瞻性前瞻性 薈萃分析薈萃分析48但但ACEI、CCB等進行頭對頭等進行頭對頭對比時，沒有對比時，沒有發(fā)現(xiàn)在主要心發(fā)現(xiàn)在主要心血管事件方面血管事件方面有顯著差異有顯著差異BPLTC, La

17、ncet 2003;362:1527-4549但但ACEI、CCB等進行頭對頭等進行頭對頭對比時，沒有對比時，沒有發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)ACEI在冠在冠心病方面有優(yōu)心病方面有優(yōu)勢勢BPLTC, Lancet 2003;362:1527-4550但但ACEI、CCB等進行頭對頭等進行頭對頭對比時，發(fā)現(xiàn)對比時，發(fā)現(xiàn)CCB在降低卒在降低卒中風險方面優(yōu)中風險方面優(yōu)于于ACEI51降壓達標是預防降壓達標是預防CVD的關(guān)鍵的關(guān)鍵積極降壓、早期降壓至關(guān)重要積極降壓、早期降壓至關(guān)重要大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合用藥大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合用藥長效長效CCB在現(xiàn)代降壓治療方案中的地位在現(xiàn)代降壓治療方案中的地位52Stroke0.

18、80(0.65-0.98)CHD0.81(0.67-0.98)CHF0.78(0.53-1.15)530510152025Major CV events/1000 patient yearsTarget DBP mm Hgp=0.005 for trend 90 85 805455Syst-Eur設計設計16 Dec198831 Jan199014 Feb199731 Dec2001intention-to-treat-analysisRUN-INSINGLE-BLINDDOUBLE-BLINDEXTENDED FOLLOW-UP*OPEN FUOPEN FUnon-supervisedsup

19、ervisedsupervisednon-supervisedactiveactiveplaceboplaceboactive* Follow-up visits at 3-month (first year) or 6-month intervals.56Syst-Eur結(jié)果：結(jié)果：SBPn =n =229723981600168810861123732783497527Years since randomisation012341691182516601789153316801445156013361441Years of extended follow-up01234SBP(mmHg)1

20、80170160150140target160.2173.8149.6151.0141.7160.4142.1Placebo ActiveActive ActiveDouble-blind trialFollow-up Study57Syst-Eur結(jié)果：致死和非致死性腦卒中結(jié)果：致死和非致死性腦卒中864208642030%Strokes per 100 patientsTotal follow-upMedian FU: 6 yearsDouble-blind trialMedian FU: 2 years01234Years since randomisationPlaceboActive

21、Placebo ActiveActive Activep=0.00242%024681357p=0.006* N = 469558及早積極控制血壓能帶來更多的獲益及早積極控制血壓能帶來更多的獲益59降壓達標是預防降壓達標是預防CVD的關(guān)鍵的關(guān)鍵積極降壓、早期降壓至關(guān)重要積極降壓、早期降壓至關(guān)重要大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合用藥大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合用藥長效長效CCB在現(xiàn)代降壓治療方案中的地位在現(xiàn)代降壓治療方案中的地位60UKSPDS (85 mm Hg)MDRS (92 mm Hg,平均動脈壓平均動脈壓)HOT (80 mm Hg ,舒張壓舒張壓)AASK (92 mm Hg, 平均動脈壓平均動

22、脈壓)RENAAL (140/90 mm Hg)IDNT( 135/85 mm Hg)1 234降壓治療藥物數(shù)量降壓治療藥物數(shù)量Pool JL Am J Hypertension 2003;16:36S重要的終點研究中多種藥物重要的終點研究中多種藥物聯(lián)合治療高血壓聯(lián)合治療高血壓61不同抗高血壓藥物的可聯(lián)合方案. 最合理的聯(lián)合方案用粗線條表示. 該圖標明了藥物干預實驗中證實有效的抗高血壓藥物種類。2003 ESH-ESC利尿劑b-阻滯劑AT1-受體阻滯劑 a-阻滯劑鈣通道拮抗劑ACE抑制劑a-阻滯劑62降壓達標是預防降壓達標是預防CVD的關(guān)鍵的關(guān)鍵積極降壓、早期降壓至關(guān)重要積極降壓、早期降壓至關(guān)

23、重要大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合用藥大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合用藥長效長效CCB在現(xiàn)代降壓治療方案中的地位在現(xiàn)代降壓治療方案中的地位63 CCB重要歷程重要歷程051015ACEIb b 阻滯劑阻滯劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑利尿劑利尿劑-NSNSP0.005二氫吡啶類鈣拮抗劑在降壓治療中的優(yōu)勢二氫吡啶類鈣拮抗劑在降壓治療中的優(yōu)勢 降壓效果明顯，尤其東方人顯著降壓效果明顯，尤其東方人顯著 高鈉攝入不影響降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效 適用于并有多種代謝異常的人群適用于并有多種代謝異常的人群 腎功能受損者仍可應用腎功能受損者仍可應用 嗜酒患者有顯著的降壓作用嗜酒患者有顯著的降壓作用 已明確的適應癥已明確的適應癥: 老年高血壓；單純收縮期高血壓；高老年高血壓；單純收縮期高血壓；高血壓伴心絞痛、冠心病、周圍血管疾?。蝗焉锔哐獕貉獕喊樾慕g痛、冠心病、周圍血管疾??；妊娠高血壓 可安全應用于心衰患者可安全應用于心衰患者 沒有任何絕對禁忌癥沒有任何絕對禁忌癥適用于廣泛的人群、無禁忌癥適用于廣泛的人群、無禁忌癥特別