高血壓住院路徑說課材料

1、高血壓住院路徑l我國(guó)高血壓病患者數(shù)量已我國(guó)高血壓病患者數(shù)量已達(dá)達(dá)1.6億，每年增加億，每年增加300多多萬人萬人l在我國(guó)，平均每在我國(guó)，平均每10人或每人或每三個(gè)家庭就有一個(gè)高血壓三個(gè)家庭就有一個(gè)高血壓病患者病患者 0200040006000800010000120001959年2010年發(fā)病率發(fā)病率1979年1991年患病人數(shù)患病人數(shù)萬人萬人14000高血壓的病因分類高血壓的病因分類: : 高血壓高血壓90%)90%)10%)10%)（一）適用對(duì)象（一）適用對(duì)象第一診斷第一診斷為高血壓為高血壓（二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)1.1.高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)在未用抗高血壓藥的情況下，非同日在未

2、用抗高血壓藥的情況下，非同日3 3次測(cè)量，次測(cè)量，收縮壓收縮壓140mmHg140mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓90mmHg90mmHg，可診斷為高血壓。規(guī)范的血壓測(cè)量方法及合可診斷為高血壓。規(guī)范的血壓測(cè)量方法及合格的血壓計(jì)是診斷高血壓的前提。格的血壓計(jì)是診斷高血壓的前提。（二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)2.2.特殊高血壓定義特殊高血壓定義(1)(1)高血壓急癥高血壓急癥短期內(nèi)短期內(nèi)( (數(shù)小時(shí)或數(shù)天數(shù)小時(shí)或數(shù)天) )血壓重度升高血壓重度升高, ,舒張壓舒張壓130mmHg130mmHg和和( (或或) )收縮壓收縮壓200mmHg,200mmHg,伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能伴有重要臟器組織

3、的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。障礙或不可逆性損害。（二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)(2)(2)頑固性高血壓頑固性高血壓 使用了使用了3 3種及種及3 3種以上最佳劑量降壓種以上最佳劑量降壓藥物藥物( (其中包括一種利尿劑其中包括一種利尿劑) )聯(lián)合治療后聯(lián)合治療后, ,血壓仍在血壓仍在140/90mmHg140/90mmHg以上。以上。3.高血壓水平分級(jí)當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn) （二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)4.4.簡(jiǎn)化的高血壓危險(xiǎn)分層簡(jiǎn)化的高血壓危險(xiǎn)分層 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素指年齡指年齡5555歲、吸煙、歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖、血脂異常、早發(fā)心血管病家族

4、史、肥胖、缺乏體力活動(dòng)；缺乏體力活動(dòng)；（二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)4.4.簡(jiǎn)化的高血壓危險(xiǎn)分層簡(jiǎn)化的高血壓危險(xiǎn)分層 靶器官損害靶器官損害指左心室肥厚、頸動(dòng)脈指左心室肥厚、頸動(dòng)脈增厚或斑塊、腎功能受損；增厚或斑塊、腎功能受損；（二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)4.4.簡(jiǎn)化的高血壓危險(xiǎn)分層簡(jiǎn)化的高血壓危險(xiǎn)分層 臨床疾患指心臟病、腦血管病、腎臨床疾患指心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變、糖尿臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病。中國(guó)高血壓防治指南（病。中國(guó)高血壓防治指南（20092009年基年基層版）層版）心血管危險(xiǎn)分層心血管危險(xiǎn)分層 血壓(mmHg)1級(jí)2級(jí)3級(jí)SBP 140159或 SB

5、P 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110I無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危II12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危III3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危很高?；虬衅鞴贀p害IV臨床并發(fā)癥或糖尿病很高危很高危很高危其它危險(xiǎn)因素和病史危險(xiǎn)因素量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)分層表其它危險(xiǎn)因素其它危險(xiǎn)因素和病史和病史血壓分類（血壓分類（mmHg）正常高值血正常高值血壓壓SBP120129或或DBP8084正常高值血壓正常高值血壓SBP130139或或DBP85891級(jí)高血壓級(jí)高血壓SBP140159或或DBP90992級(jí)高血壓級(jí)高血壓SBP160179或或DBP1001093級(jí)高血壓級(jí)高血壓SBP

6、180 或或DBP110 I 無其它危險(xiǎn)因素?zé)o其它危險(xiǎn)因素 12個(gè)危險(xiǎn)因個(gè)危險(xiǎn)因素素 3個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害、代、靶器官損害、代謝綜合征或糖尿病謝綜合征或糖尿病 并存的臨床情況并存的臨床情況平均風(fēng)險(xiǎn)平均風(fēng)險(xiǎn)低危低危中危中危很高危很高危平均風(fēng)險(xiǎn)平均風(fēng)險(xiǎn) 低危低危高危高危 很高危很高危低危低危中危中危高危高危很高危很高危中危中危中危中危高危高危很高危很高危高危高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危（二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)5.5.鑒別診斷鑒別診斷繼發(fā)性高血壓（由某些疾病引起的血壓繼發(fā)性高血壓（由某些疾病引起的血壓增高）：腎臟病、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性增高）：腎臟病、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛

7、固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動(dòng)脈疾病、睡眠呼吸暫停綜合多癥、大動(dòng)脈疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、藥物引起的高血壓等。征、藥物引起的高血壓等。1.1.第一診斷高血壓（疾病編碼第一診斷高血壓（疾病編碼ICD-10ICD-10：I10. 02I10. 02），），2-32-3級(jí)高血壓或須要住院的級(jí)高血壓或須要住院的1 1級(jí)高血壓患者。級(jí)高血壓患者。2.2.除外高血壓急癥及嚴(yán)重臨床情況如不穩(wěn)定型心絞痛、除外高血壓急癥及嚴(yán)重臨床情況如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主動(dòng)脈夾層等。心肌梗死、心力衰竭、可疑主動(dòng)脈夾層等。3.3.如患有其他非心血管疾病，但在住

8、院期間如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日為標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-2114-21天天1.1.個(gè)體化治療，采用較小個(gè)體化治療，采用較小的有效劑量以獲得療效而的有效劑量以獲得療效而不良反應(yīng)最小，逐漸增加不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。劑量或聯(lián)合用藥。2.2.根據(jù)國(guó)家基本藥物制度根據(jù)國(guó)家基本藥物制度, ,基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價(jià)安全有效、使用方便、價(jià)格合理和可持續(xù)利用的原格合理和可持續(xù)利用

9、的原則。則。（四）治療原則（四）治療原則（五（五-1-1）治療目標(biāo)）治療目標(biāo)（五（五-2-2）治療方案）治療方案（1 1）根據(jù)患者心血管總體危險(xiǎn)）根據(jù)患者心血管總體危險(xiǎn)程度和具體情況決定治療方案。程度和具體情況決定治療方案。（五（五-2-2）治療方案）治療方案（2 2）非藥物治療）非藥物治療初診高血壓患者，立即采取治療性生活方式干預(yù)。初診高血壓患者，立即采取治療性生活方式干預(yù)。改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。（五（五-2-2）治療方案）治療方案（3 3）藥物治療）藥物治療3 3級(jí)高血壓或伴發(fā)心腦血管病、糖級(jí)高血壓或伴發(fā)心腦血管病、糖尿病、腎臟病等高?；颊?，立即開

10、始尿病、腎臟病等高危患者，立即開始并長(zhǎng)期藥物治療。并長(zhǎng)期藥物治療。（五（五-2-2）治療方案）治療方案（3 3）藥物治療）藥物治療1-21-2級(jí)高血壓伴有不適癥狀考慮小劑量藥物治療；級(jí)高血壓伴有不適癥狀考慮小劑量藥物治療；如無癥狀，但如無癥狀，但屬高危屬高危：立即藥物治療；：立即藥物治療；屬中危屬中危：隨防：隨防1 1月內(nèi)，月內(nèi)，2 2次測(cè)量血壓，如平均血壓次測(cè)量血壓，如平均血壓140/90mmHg140/90mmHg者，則開始服藥；如血壓者，則開始服藥；如血壓140/90mmHg140/90mmHg，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓；繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓；屬低危：屬低危：隨防隨防3 3個(gè)月內(nèi)，多次測(cè)量血壓，如平均血壓個(gè)

11、月內(nèi)，多次測(cè)量血壓，如平均血壓140/90mmHg140/90mmHg者，考慮開始藥物治療；如血壓者，考慮開始藥物治療；如血壓140/90mmHg140/90mmHg，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。 鈣拮抗劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI）血管緊張素受體拮抗劑（血管緊張素受體拮抗劑（ARBARB）高血壓常用藥物高血壓常用藥物 受體阻滯劑受體阻滯劑 利尿劑利尿劑 a a受體阻滯劑受體阻滯劑固定復(fù)方制劑傳統(tǒng)復(fù)方制劑新型單片復(fù)方制劑藥物聯(lián)合方案2013ESC1 綠色：優(yōu)選方案；2 綠色虛線：有益（有一定局限性）；3 黑色虛線：可能但未經(jīng)過驗(yàn)證；4 紅線：不推

12、薦去腎交感射頻消融術(shù)技術(shù)的問世，給人類治療頑固性高血壓帶來了新的方法。目前該技術(shù)已經(jīng)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到驗(yàn)證，并在此之后進(jìn)行了相應(yīng)的臨床試驗(yàn)。主要包括Symplicity HTN-l、sympIicity HTN2、Symplicity HTN3。藥物治療中不良反應(yīng)的處理p體位性低血壓，建議平臥位，補(bǔ)鹽水p利尿劑低血鉀乏力 ：補(bǔ)充鉀鹽或口服氯化鉀pACEI嚴(yán)重干咳：減量或停藥pCCB明顯的水腫：聯(lián)合小劑量利尿劑或ACEI1.1.必檢項(xiàng)目必檢項(xiàng)目（1 1）基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖、）基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖、比重）、大便常規(guī)比重）、大便常規(guī)+ +潛血。潛血。（2 2）常規(guī)

13、檢查：血肌酐、空腹血脂（總膽固醇、）常規(guī)檢查：血肌酐、空腹血脂（總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯）、血尿酸、空腹血糖、腎功能、電解質(zhì)。油三酯）、血尿酸、空腹血糖、腎功能、電解質(zhì)。（3 3）心電圖、胸片、眼底。）心電圖、胸片、眼底。（六（六-1-1）住院期間檢查項(xiàng)目）住院期間檢查項(xiàng)目 入院后入院后1-31-3天天（六（六-2-2）住院期間檢查項(xiàng)目）住院期間檢查項(xiàng)目入院后入院后1-31-3天天2.2.選檢項(xiàng)目選檢項(xiàng)目（1 1）超聲心動(dòng)圖。）超聲心動(dòng)圖。（2 2）頸動(dòng)脈超聲、尿微量蛋白、動(dòng)脈僵硬度。）頸動(dòng)脈超聲、尿微量蛋白、動(dòng)脈僵硬

14、度。 （七）出院標(biāo)準(zhǔn)（七）出院標(biāo)準(zhǔn)1.1.血壓達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo) 2.2.癥狀改善癥狀改善 （八）變異及原因分析（八）變異及原因分析1.1.血壓難以控制，須要轉(zhuǎn)診者。血壓難以控制，須要轉(zhuǎn)診者。2.2.需進(jìn)一步檢查明確診斷。需進(jìn)一步檢查明確診斷。 3.3.治療過程出現(xiàn)并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)診或延治療過程出現(xiàn)并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)診或延長(zhǎng)住院時(shí)間。長(zhǎng)住院時(shí)間。初診患者：初診患者：合并嚴(yán)重的臨床情況或靶合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；器官的損害；患者年輕（年齡患者年輕（年齡3030歲）歲）且血壓水平達(dá)且血壓水平達(dá)3 3級(jí)；級(jí)；疑診為繼發(fā)性高血壓；疑診為繼發(fā)性高血壓；妊娠和哺乳期婦女；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓

15、存可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者；因診在，需明確診斷者；因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。檢查。 高血壓基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程高血壓基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程1.1.向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：隨診患者：隨診患者：經(jīng)治療血壓不達(dá)標(biāo)者；經(jīng)治療血壓不達(dá)標(biāo)者；血壓控制平穩(wěn)再度出現(xiàn)血血壓控制平穩(wěn)再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；壓升高并難以控制者；血壓波動(dòng)大，臨床處理困血壓波動(dòng)大，臨床處理困難者；難者；隨防過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重隨防過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾患；臨床疾患；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反解釋或難以處理的不良反應(yīng)；應(yīng)；高血壓伴

16、發(fā)多重危險(xiǎn)因素高血壓伴發(fā)多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難或靶器官損害而處理困難者。者。 高血壓基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程高血壓基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程1.1.向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：任何類型的任何類型的高血壓急癥高血壓急癥均應(yīng)均應(yīng)立即處理，視病情可給予短立即處理，視病情可給予短效口服降壓藥物，如卡托普效口服降壓藥物，如卡托普利、拉貝洛爾等，必要時(shí)利、拉貝洛爾等，必要時(shí)考慮靜脈降壓藥物，如硝酸考慮靜脈降壓藥物，如硝酸甘油、硝普鈉等，甘油、硝普鈉等，注意降壓速度和程度。慎注意降壓速度和程度。慎用或不用舌下含服短效硝用或不用舌下含服短效硝苯地平片。降壓處理的同苯地平片。降壓處理的同時(shí)

17、，聯(lián)系救護(hù)車盡快轉(zhuǎn)診。時(shí)，聯(lián)系救護(hù)車盡快轉(zhuǎn)診。 高血壓基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程高血壓基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程1.1.向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：1.1.落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、人力，落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級(jí)醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備；通知上級(jí)醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備；2.2.向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問必要性和途中可能發(fā)生的問題并簽署知情同意書；題并簽署知情同意書； 3.對(duì)高血壓急癥、急性左心衰竭、對(duì)高血壓急癥、急性左心衰竭、疑診主動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥者，由疑診主動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥者，由熟練的醫(yī)務(wù)人員陪送，嚴(yán)密觀察熟練的醫(yī)務(wù)人員陪送，嚴(yán)密觀察病情，開通靜脈通道、給

18、予鎮(zhèn)靜，病情，開通靜脈通道、給予鎮(zhèn)靜，初步降壓等處理；初步降壓等處理；4.到達(dá)上級(jí)醫(yī)院后，向接診單位到達(dá)上級(jí)醫(yī)院后，向接診單位交班，介紹病情、途中情況及處交班，介紹病情、途中情況及處理等，并上交詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄單。理等，并上交詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄單。 高血壓基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程高血壓基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程2.2.安全轉(zhuǎn)診方法、步驟安全轉(zhuǎn)診方法、步驟高血壓在上級(jí)醫(yī)院診高血壓在上級(jí)醫(yī)院診斷已明確，治療方案斷已明確，治療方案已確定，已確定， 高血壓基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程高血壓基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程3.3.轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治血壓及伴隨臨床情血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定的患況已控制穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)者