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案例回顧 7月月17日，新生兒病室，日，新生兒病室，N班護(hù)士接班時(shí)班護(hù)士接班時(shí)發(fā)現(xiàn)：發(fā)現(xiàn)：6床、床、*之女，頭部液體滲漏致穿刺之女，頭部液體滲漏致穿刺部位周?chē)つw腫脹約部位周?chē)つw腫脹約3cm4cm ,立即拔出留立即拔出留置針后發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有一置針后發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有一0.5cm1cm水泡。水泡。當(dāng)班護(hù)士立即更換手背重新穿刺輸液，并給當(dāng)班護(hù)士立即更換手背重新穿刺輸液，并給予酚妥拉明濕敷等相應(yīng)應(yīng)急處理。予酚妥拉明濕敷等相應(yīng)應(yīng)急處理。事件調(diào)查 What:液體滲漏液體滲漏 When:7月月17日夜班日夜班12點(diǎn)點(diǎn) Where:新生兒室新生兒室 Who:P班護(hù)士班護(hù)士 How:液體輸注過(guò)程中發(fā)生滲漏液體輸注過(guò)程中發(fā)生滲漏 后續(xù)處理后續(xù)處理: 發(fā)生滲漏后，未報(bào)告，按藥發(fā)生滲漏后，未報(bào)告，按藥物外滲流程作應(yīng)急處理。物外滲流程作應(yīng)急處理。魚(yú)骨圖分析標(biāo)準(zhǔn)化！標(biāo)準(zhǔn)化！

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