寧德市門診臨床路徑操作手冊(cè)(1)

1、寧德基層衛(wèi)生門診臨床路徑操作手冊(cè)寧德基層衛(wèi)生門診臨床路徑操作手冊(cè)1第1章前言21.1概述2第2章配置管理32.1臨床路徑配置管理基衛(wèi)系統(tǒng)管理人員維護(hù)33.2路徑項(xiàng)目批量調(diào)整基衛(wèi)系統(tǒng)管理人員維護(hù)143.3 路徑醫(yī)囑對(duì)應(yīng)工具衛(wèi)生院管理員/院長(zhǎng) 維護(hù)15第3章入徑管理173.1入徑管理173.2 變異管理233.3 路徑執(zhí)行查詢243.4 臨床路徑人次統(tǒng)計(jì)253.5 臨床路徑實(shí)施情況25第1章 前言1.1概述 醫(yī)療服務(wù)事關(guān)人民群眾切身利益，事關(guān)國(guó)計(jì)民生，事關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成效。隨著醫(yī)改逐步深化，根據(jù)新形勢(shì)下醫(yī)療服務(wù)需求變化，進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程，創(chuàng)新方便人民群眾看病就醫(yī)的

2、措施，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，落實(shí)群眾路線教育，讓人民群眾切實(shí)感受到醫(yī)改成效，提高社會(huì)滿意度，和諧醫(yī)患關(guān)系等具有重要意義。 為貫徹落實(shí)黨的十八大和十八屆三中、四中全會(huì)精神，不斷加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，改善人民群眾看病就醫(yī)感受，衛(wèi)計(jì)委制定發(fā)布進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃。 計(jì)劃要求弘揚(yáng)“不畏艱苦、甘于奉獻(xiàn)、救死扶傷、大愛無疆”的行業(yè)精神，堅(jiān)持以病人為中心，以問題為導(dǎo)向，以改善人民群眾看病就醫(yī)感受為出發(fā)點(diǎn)，圍繞人民群眾看病就醫(yī)反映比較突出的醫(yī)療服務(wù)問題，大力推進(jìn)深化改革和改善服務(wù)，通過改善環(huán)境、優(yōu)化流程、提升質(zhì)量、保障安全、促進(jìn)溝通、建立機(jī)制、科技支撐等措施，為人民

3、群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，運(yùn)用處方負(fù)面清單管理、處方點(diǎn)評(píng)等形式控制抗菌藥物不合理應(yīng)用，規(guī)范激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應(yīng)用，加強(qiáng)臨床使用干預(yù)，推行個(gè)體化用藥，降低患者用藥損害。為貫徹國(guó)家衛(wèi)計(jì)委通知，寧德市衛(wèi)計(jì)委多次組織專家認(rèn)證，總結(jié)本區(qū)域常見疾病發(fā)病頻率，歸納出11個(gè)病種，以此制定11個(gè)兵種的臨床路徑診療規(guī)范方案。11個(gè)病種包括：鞍鼻 高血壓病 冠心病(農(nóng)保特殊) 慢性胃炎 急性上呼吸道感染 社區(qū)獲得性肺炎，非重癥 急性尿道炎 慢性乙型病毒性肝炎 缺鐵性貧血 2型糖尿病 腹瀉 其中，急性上呼吸道感染包含成人及小兒的臨床路徑。第2章 配置管理

4、2.1臨床路徑配置管理基衛(wèi)系統(tǒng)管理人員維護(hù)配置管理可以對(duì)病種、路徑以及路徑醫(yī)囑進(jìn)行維護(hù)管理。打開配置管理模塊，頁面包含兩個(gè)板塊。左邊是病種維護(hù)，可以對(duì)病種進(jìn)行增加、修改、刪除處理。如果已經(jīng)配置并應(yīng)用的病種，不可刪除。點(diǎn)擊左邊列表中的某個(gè)病種，右邊列出該病種配置的臨床路徑。首先，來看病種的管理。點(diǎn)擊”新增病種”按鈕，彈出新增窗口。在彈出的窗口中，可以定義病種名稱，主要的ICD10病種的文字說明。下方有個(gè)表格錄入，是用來定義這個(gè)病種的一些重要指標(biāo)。指標(biāo)輸入名稱，自動(dòng)增加一個(gè)空行。點(diǎn)擊”刪除指標(biāo)”可以對(duì)指標(biāo)進(jìn)行刪除。指標(biāo)定義示例如下如果指標(biāo)是文本方式的，如陰性/陽性，+/-，我們可以這樣定義。 點(diǎn)擊

5、保存，新增一個(gè)病種。對(duì)已經(jīng)添加的病種，可以點(diǎn)擊一覽表中的”編輯”進(jìn)行修改或刪除。在病種一覽表中，可以點(diǎn)擊“添加疾病”維護(hù)病種包含的同類疾病。屬于這個(gè)病種的，選中后點(diǎn)擊“添加”。按住鼠標(biāo)或ctrl鍵可以同時(shí)選擇多個(gè)。如上圖所示，如果是腹痛，不屬于腹瀉這個(gè)臨床路徑的，我們不添加腹痛的疾病即可。點(diǎn)擊病種一覽表某個(gè)病種所在行，該行呈黃條選中狀態(tài)，右邊列出該病種路徑一覽表。點(diǎn)擊” 新增路徑”添加一個(gè)當(dāng)前病種的臨床路徑。點(diǎn)擊一覽表中啟用/禁用，可以對(duì)路徑進(jìn)行啟用或禁用處理，只有啟用的路徑才能在看診中應(yīng)用。點(diǎn)擊一覽表中的復(fù)選框，再點(diǎn)擊復(fù)制按鈕，可以將當(dāng)前選擇路徑復(fù)制一份新的路徑表單。點(diǎn)擊一覽表中的表單，可以

6、對(duì)已有路徑進(jìn)行維護(hù)管理。新增和維護(hù)表單，都進(jìn)入到這個(gè)管理頁面。在這里我們根據(jù)路徑、項(xiàng)目、醫(yī)囑依次編輯和保存。其中，路徑基本信息中的就診類型是與醫(yī)生看診-疾病診斷中的診別對(duì)應(yīng)的。路徑項(xiàng)目是以字典方式管理和調(diào)用。如果要新增和維護(hù)路徑項(xiàng)目的字典，點(diǎn)擊該板塊下方的“新增”按鈕彈出窗口進(jìn)行維護(hù)，如下圖。路徑項(xiàng)目配置完成保存后，點(diǎn)擊某個(gè)項(xiàng)目空白處，如下圖圓圈位置，項(xiàng)目行呈黃色選中，可以進(jìn)行醫(yī)囑配置。檢查項(xiàng)目和藥物治療是字典方式，在醫(yī)囑名稱一欄輸入字母即可調(diào)出字典。其他項(xiàng)目允許手工輸入文字。在醫(yī)囑列表中，都有一欄“約束”，其中，輔助檢查項(xiàng)目的約束選項(xiàng)有每次必做：只要就診都需要做的檢查項(xiàng)目院長(zhǎng)審核可跳過：通過

7、院長(zhǎng)設(shè)置，可以不進(jìn)行的檢查項(xiàng)目定期必做：定期必做要求設(shè)置定期時(shí)長(zhǎng)，有設(shè)置定期必做的，在入徑時(shí)會(huì)列出該病人該病種上次就診檢查該項(xiàng)目的列表?？蛇x：可做可不做的檢查項(xiàng)目。如果是藥物或指導(dǎo)醫(yī)囑，約束選項(xiàng)是必選/可選。設(shè)置必選的，在入徑時(shí)必須開具。設(shè)置藥物的醫(yī)囑一覽表，列出規(guī)格、劑量、用法、頻次、天數(shù)，同組、互斥等。其中天數(shù)是可以設(shè)置默認(rèn)開囑天數(shù)。設(shè)置互斥，如果互斥編號(hào)相同的，說明這些藥品是不能同時(shí)開出的(同類藥或可能過敏反應(yīng)的)，只能開其中一種。表單設(shè)置后，可以點(diǎn)擊表單瀏覽分頁進(jìn)行預(yù)覽在表單預(yù)覽分頁下方，有跟設(shè)置表單顯示順序的功能，點(diǎn)擊上下方向鍵可以進(jìn)行項(xiàng)目的順序和醫(yī)囑明細(xì)的順序調(diào)整。通過點(diǎn)擊上下方向

8、鍵調(diào)整順序后，點(diǎn)擊保存調(diào)整完成順序調(diào)整。3.2路徑項(xiàng)目批量調(diào)整基衛(wèi)系統(tǒng)管理人員維護(hù)功能說明：通過此功能，可以同時(shí)將各個(gè)路徑表單中使用到的某個(gè)共同的檢查項(xiàng)目或藥品進(jìn)行調(diào)整。操作說明：輸入醫(yī)囑項(xiàng)目查詢，在查詢的一覽表中選擇查詢的某個(gè)檢查或藥品，通過復(fù)選框選擇，然后點(diǎn)擊“確定調(diào)整”按鈕，彈出窗口中，設(shè)置替換的項(xiàng)目，點(diǎn)擊保存即可。3.3 路徑醫(yī)囑對(duì)應(yīng)工具衛(wèi)生院管理員/院長(zhǎng) 維護(hù)功能說明：由于基衛(wèi)系統(tǒng)中，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的檢查、藥品參數(shù)項(xiàng)目可能不一致，利用本功能可以與衛(wèi)計(jì)委設(shè)置的路徑表單匹配。點(diǎn)擊查詢，自動(dòng)更新衛(wèi)計(jì)委最新的路徑醫(yī)囑項(xiàng)目到本機(jī)構(gòu)，這邊要注意，查詢條件中的醫(yī)囑類型和是否對(duì)應(yīng)。一覽表是根據(jù)這些條

9、件來展示的。要看本機(jī)構(gòu)還有那些沒對(duì)應(yīng)，應(yīng)該分別選擇藥品/檢查，是否對(duì)應(yīng)選擇未對(duì)應(yīng)來查詢。點(diǎn)擊“自動(dòng)對(duì)應(yīng)”可以將本機(jī)構(gòu)與衛(wèi)計(jì)委表單一致的醫(yī)囑編碼自動(dòng)匹配到參數(shù)庫(kù)。具有院長(zhǎng)角色WSYYuanZhang的用戶登錄，在本功能頁面中會(huì)多一個(gè)“本機(jī)構(gòu)輔檢設(shè)置”,在彈出窗口中，如果本機(jī)構(gòu)部分項(xiàng)目做不了的，勾選并保存后，入徑時(shí)設(shè)置的檢查項(xiàng)目就可以選擇不做。第3章 入徑管理3.1入徑管理臨床路徑作為門診的一部分，功能是整合嵌入在門診醫(yī)生看診功能中的。跟通常的醫(yī)生看診一樣，先進(jìn)行建檔掛號(hào)管理掛號(hào)成功后進(jìn)入看診管理。打開疾病診斷這里要注意，臨床路徑應(yīng)用的前提條件：?jiǎn)我徊》N(即本次就診就只有一種疾病且疾病屬于臨床路徑

10、病種)如圖，疾病診斷主診斷為臨床路徑病種的，點(diǎn)擊保存時(shí)自動(dòng)打開臨床路徑表單。如果因?yàn)闉g覽器設(shè)置或者不小心關(guān)閉表單窗口，也可以通過診斷列表中的”入徑”鏈接再次進(jìn)入。在表單窗口中，默認(rèn)加載初診、復(fù)診對(duì)應(yīng)的路徑表單。這邊指標(biāo)因?yàn)闄z查還沒做，可以填寫，也可以不填寫。選擇病人要做的檢查項(xiàng)目，如果不需要檢查可以不選。如果有暗紅色字體標(biāo)識(shí)的檢查項(xiàng)目，表示必須進(jìn)行檢查，這類檢查不能通過跳過或申請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)審核免檢的方式跳過。紅色字體檢查項(xiàng)目可以通過勾選表單下面的“跳過檢查“復(fù)選框，并選擇原因后點(diǎn)擊 “確定”跳過，也可以點(diǎn)擊確定右邊的“申請(qǐng)免檢”按鈕提交院長(zhǎng)審核免檢(這類目前較少，基本沒有，如果實(shí)在不能檢查的，院長(zhǎng)可

11、以在對(duì)應(yīng)工具的本機(jī)構(gòu)輔檢設(shè)置中設(shè)置。)，院長(zhǎng)進(jìn)入院長(zhǎng)免檢申請(qǐng)管理中點(diǎn)擊一下一覽表中的“免檢”后即可跳過。如果確認(rèn)不需要入徑的，也可以點(diǎn)擊“放棄入徑”,使用平常的看診模式。當(dāng)然，如果是路徑病種，建議醫(yī)生用戶盡量使用入徑，依照衛(wèi)計(jì)委要求，入徑率最少要達(dá)到80%以上的。點(diǎn)擊確定后，病人開始檢查，此時(shí)醫(yī)生不能開具其他中西藥處方和輔檢項(xiàng)目，切換到西藥處方、中藥處方頁面時(shí)，自動(dòng)彈出入徑確認(rèn)表單，也可以在疾病診斷頁面的疾病列表中點(diǎn)擊“入徑管理“進(jìn)入表單。確定后彈出表單確認(rèn)窗口如果有指標(biāo)的病種，輸入指標(biāo)的檢查結(jié)果。此時(shí)如果確認(rèn)病人無法繼續(xù)在本機(jī)構(gòu)診治的，勾選轉(zhuǎn)診，點(diǎn)擊確定結(jié)束在本機(jī)構(gòu)的看診，病人進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

12、如果確認(rèn)繼續(xù)入徑，點(diǎn)擊確定，加載臨床路徑完整表單。在完整表單中，藥物治療分為口服及其他、注射類兩份表單，藥物類均需輸入天數(shù)計(jì)算數(shù)量費(fèi)用。藥品醫(yī)囑復(fù)選框前面的數(shù)字為互斥組號(hào)，相同互斥組號(hào)的，只能選擇其中一種，如果選擇另一種，原來的選擇自動(dòng)清除。因?yàn)樗幤房赡鼙容^多，一次處方箋最多只能開出5個(gè)醫(yī)囑，我們可以選擇15個(gè)保存，其他可以再次進(jìn)入路徑表單繼續(xù)開具處方。再次進(jìn)入時(shí)，原來開具的處方綠色字體標(biāo)識(shí)。入徑后，點(diǎn)擊西藥處方頁面，可以看到入徑的醫(yī)囑處方，選擇處方，如果需要增加路徑使用的藥品或檢查，第一次更改會(huì)彈出一個(gè)變異登記窗口，如下圖，增加一個(gè)安內(nèi)真選擇變異原因后確定，本次入徑將產(chǎn)生一次變異。如果取消，新開的藥品