中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑管理制度

1、中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑管理制度（試行）醫(yī)院各科室：為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導(dǎo)各科室開(kāi)展臨床路徑管理工作，制定本制度。一、臨床路徑的組織管理（一）醫(yī)院成立臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組（以下分別簡(jiǎn)稱管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組）。實(shí)施臨床路徑的臨床科室應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑實(shí)施小組（以下簡(jiǎn)稱實(shí)施小組）。（二）管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組履行以下職責(zé)：1 1、制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；2 2、協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；3 3、確定實(shí)施臨床路徑的病種；4 4

2、、審核臨床路徑文本；5 5、組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；6 6、審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。（三）指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)：1 1、對(duì)臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；2 2、制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；3 3、對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；4 4、根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。（四）實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(zhǎng)，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)：1 1、負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；2 2、負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議

3、，會(huì)同醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)、護(hù)理、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；3 3、結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；4 4、參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。（五）實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有主治醫(yī)師及以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：1 1、負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；2 2、牽頭臨床路徑文本的起草工作；3 3、指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；4 4、根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建

4、議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。二、臨床路徑的制訂（一）實(shí)施小組一般應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇實(shí)施臨床路徑的病種：1 1、常見(jiàn)病、多發(fā)??；2 2、治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少；3 3、結(jié)合本院實(shí)際，優(yōu)先考慮國(guó)家中醫(yī)藥管理局已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。（二）臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。（三）各實(shí)施小組應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，遵循

5、循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)當(dāng)基于實(shí)證依據(jù)，缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)應(yīng)當(dāng)基于專家（專業(yè)團(tuán)體）共識(shí)。制訂臨床路徑的專家應(yīng)當(dāng)討論并評(píng)估實(shí)證依據(jù)的質(zhì)量和如何運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。（四）臨床路徑文本一般應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。1 1、醫(yī)師版臨床路徑表。醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)。各實(shí)施小組可根據(jù)本科室實(shí)際情況，制訂醫(yī)師版臨床路徑表。2 2、患者版臨床路徑告知單?；颊甙媾R床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過(guò)程的表單。各

6、實(shí)施小組可根據(jù)本科室實(shí)際情況，制訂患者版臨床路徑告知單。三、臨床路徑的實(shí)施（一）實(shí)施臨床路徑的科室應(yīng)當(dāng)具備以下條件：1 1、具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；2 2、臨床路徑文本所列診療項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障；3 3、相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；4 4、關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；5 5、具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評(píng)估。（二）臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：1 1、臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；2 2、臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。（三）臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實(shí)施：1 1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管

7、理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；2 2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；3 3、相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；4 4、經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；5 5、醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。（四） 進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件： 診斷明確， 沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，

8、能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。（五）進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：1 1、在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅模? 2、在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；3 3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。（七）臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)

9、當(dāng)遵循以下步驟：1 1、記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。2 2、分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施。3 3、報(bào)告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法。4 4、討論。對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。四、臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)（一）實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)

10、小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。（三）臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。（四）手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（五） 非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容

11、： 病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。附件：1 1、臨床路徑流程圖2 2、醫(yī)師版臨床路徑表3 3、臨床路徑患者告知單4 4、變異記錄單（月報(bào)）5 5、臨床路徑相關(guān)控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì)月報(bào)表附件 1:1:T，1，J。口1、r=LrVt/匚一丁叫十4、又升兒中（廠11pI=_：,i，：-r_，j_ft病種名稱盾田rwi4計(jì)至七化、：口宜日里去住除縣亦顯商住除口感口向珀1星耐11/yj3121、口L-UJJ“J、幺口/I_LVJH-/J、/QJ/1.，,姓名或退出路徑簽名簽名JL|J1:卜?-kihd,J-1

12、1l4注：通常，差異田分為6種一一,1.病人的差異：差異的發(fā)生常來(lái)自病人，如手術(shù)后的弁發(fā)癥，臨床路徑建議的治療方式對(duì)病人無(wú)效或是病人的心理問(wèn)題等。2.醫(yī)師的差異：開(kāi)立醫(yī)囑的延誤或是?？谱o(hù)理師或病房護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的延誤，有時(shí)候也會(huì)因治療單位的失誤而延長(zhǎng)了臨床路徑。3.系統(tǒng)的差異：醫(yī)院設(shè)備不足，如手術(shù)室不足或CT檢查排隊(duì)太長(zhǎng)等。4.住院前的差異：有些病人因癥狀加劇，臨時(shí)改為急診住院，緊急治療；有些病人則轉(zhuǎn)到別的醫(yī)院就診；或有些病人因路途太遠(yuǎn)，而改住附近的醫(yī)院；更有的病人改變心意，不愿意接受手術(shù)治療而拒絕住院。5.出院的差異：病人出院后缺乏人照顧，或是家屬人力安排有問(wèn)題等。6.無(wú)差異：病人由住院到出院

13、，完全依照臨床路徑治療，或是病人不適合臨床路徑的治療方式，須改為個(gè)案管理或其他的醫(yī)療評(píng)估辦法，都可能是無(wú)差異。每月對(duì)本科內(nèi)單病種臨床路徑的變異情況進(jìn)行匯總、分析，報(bào)醫(yī)務(wù)科?；颊邼M意度調(diào)查表（月報(bào)）進(jìn)入路徑例數(shù)“不好”例數(shù)“可以”例數(shù)“好例數(shù)非常好”例數(shù)附件 5 5、臨床路徑相關(guān)捽制指標(biāo)統(tǒng)計(jì)月報(bào)表科室名稱序號(hào).一一.一效率幅標(biāo)平均住院日（天）2一?手術(shù)病人術(shù)前平均住院日（天）二、效果指標(biāo)病種死亡率（例數(shù)/進(jìn)入路徑例數(shù)）14派一治俞率（例數(shù)/講入路徑例數(shù)）手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（例數(shù)/進(jìn)入路徑例數(shù)）31 口再住院率（例數(shù)/進(jìn)入路徑例數(shù)）9派非預(yù)期再手術(shù)率（例數(shù)/進(jìn)入路徑例數(shù)）前三位常見(jiàn)并發(fā)癥合并癥及發(fā)生率（例數(shù)/進(jìn)入路徑例數(shù)）（1）（2）3三、工作量指標(biāo)住院患者總?cè)藬?shù)（路徑單病種）臨中路徑講入路徉的筆者強(qiáng)人次粒臨中路徑講入路徉的筆者強(qiáng)人次粒四、抗菌藥物存用指標(biāo)使用三線抗菌物的患者比例（例數(shù)/進(jìn)入路徑例數(shù)）抗生素使用的半均天數(shù)（天）五、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)18.單病種抗菌藥物費(fèi)用比例（費(fèi)用/總費(fèi)用）注：11