急性重癥胰腺炎的護理新進展

1、L o g o重癥急性胰腺炎的護理新進展重癥急性胰腺炎的護理新進展SAP 非常特殊的疾病v無特效的藥物無特效的藥物v無成熟的治療方案無成熟的治療方案020406080100120一月二月三月四月亞洲區(qū)歐洲區(qū)北美區(qū)膽管胰管共同通路膽管胰管共同通路 膽管下端結(jié)石嵌頓膽管下端結(jié)石嵌頓結(jié)石 概念v急性胰腺炎急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）各種原因引起的以反應為主要特點，伴或不伴有其他器官損害的疾病。根據(jù)病情輕重分為，預后較好，總死亡率在5-10%。v 重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎 （Severe Acute Pancreatitis，SAP ）：）：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生

2、化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥 (胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分 3；APACHE-評分 8；CT分級為D、E。Ranson評分: Ranson指標只在入院后指標只在入院后48小時內(nèi)有價值，約小時內(nèi)有價值，約2/3的病人用此標準分級準確，是目前應用最廣的指標。的病人用此標準分級準確，是目前應用最廣的指標。入院時：入院時：1.年齡年齡55歲歲2.白細胞數(shù)白細胞數(shù)16109/L3.血糖血糖11.2mmol/L4.血清血清乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶 LDH350IU/L5.血清血清谷一草轉(zhuǎn)氨酶谷一草轉(zhuǎn)氨酶 GOT250IU/L入院后入院后48小時以內(nèi)：小時以內(nèi)：1.紅細胞壓

3、積下降紅細胞壓積下降10%2.BUN（尿素氮）升高（尿素氮）升高1.79mmol/L3.血清鈣血清鈣2mmol/L4.動脈血動脈血PO28kPa（60mmHg）5.堿缺乏堿缺乏4mmol/L6.估計體液丟失估計體液丟失6000ml 解釋：最低分：解釋：最低分：0分最高分：分最高分：11分分 分數(shù)越高死亡率越高分數(shù)越高死亡率越高限制：受病因及治療影響限制：受病因及治療影響分數(shù) = (入院分值) + (入院48小時分值)APACHE急性生理和慢性健康估測評分Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II評分系統(tǒng)采用12項急性生理指數(shù)，結(jié)合年齡因素

4、，慢性健康評分和Glasgow昏迷評分，共15項，稱為APACHE評分。其優(yōu)點為評分系統(tǒng)較為全面，既不受入院后時間的限制，又可反復評估病情嚴重度，起到了動態(tài)觀察、監(jiān)測疾病過程的目的。 APACHE評分表CT分級v 國外Balthazar 將CT改變分為AE 5個級別v A級：正常胰腺；v B級：胰腺實質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大；CT分級v C級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥，胰周輕度滲出；v D級：除C級外胰周滲出顯著胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚：v E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液和脂肪壞死，胰腺膿腫。v 2003年我國推薦用Balthazar評分作為影像學診斷分級標準，DE級定為SAP 。BISAP

5、：指標指標2005年美國哈佛大學兩位教授提出:v 血尿素氮血尿素氮(Blood urea nitrogen) 25mg/dL v 精神神經(jīng)狀態(tài)異常精神神經(jīng)狀態(tài)異常(Impaired mental status) v 系統(tǒng)性炎癥反應綜合征系統(tǒng)性炎癥反應綜合征(SIRS) v 年齡年齡(Age) 60歲 v 胸腔積液胸腔積液(Pleural effusion) 3 SAPAP的常見病因v膽石癥膽石癥( ( 包括膽道微結(jié)石包括膽道微結(jié)石) )（54.4%54.4%）v高脂血癥（高脂血癥（12.6%12.6%）v乙醇過量（乙醇過量（8.0%8.0%）v其它有乳頭及周圍病變其它有乳頭及周圍病變v自身免疫

6、性自身免疫性v特發(fā)性胰腺炎（特發(fā)性胰腺炎（19.7%19.7%）20052005年對全國年對全國1212所三甲醫(yī)院所三甲醫(yī)院6,2236,223例調(diào)查例調(diào)查膽石導致的胰腺炎 v 膽石通常在膽石通常在Oddi.括約肌括約肌引起阻引起阻塞塞v Oddi. 括約肌位于膽管和胰管的共同括約肌位于膽管和胰管的共同部位。部位。v 一旦阻塞，多數(shù)胰液被阻滯于胰腺一旦阻塞，多數(shù)胰液被阻滯于胰腺 。胰液中的消化酶無活性。胰液中的消化酶無活性。v 如果阻塞不能解除，有活性的酶聚集，如果阻塞不能解除，有活性的酶聚集，增加了胰管的通透性，最終胰酶離開增加了胰管的通透性，最終胰酶離開胰管，自家消化導致出血、壞死、腹胰管

7、，自家消化導致出血、壞死、腹水等水等發(fā)病機制 重癥急性胰腺炎的發(fā)病機理尚未完全闡明，但胰液逆重癥急性胰腺炎的發(fā)病機理尚未完全闡明，但胰液逆流和胰酶損害胰腺組織在發(fā)病中的重要作用是肯定的。一流和胰酶損害胰腺組織在發(fā)病中的重要作用是肯定的。一般認為是由于胰液排出不暢導致胰管內(nèi)壓升高，胰腺自身般認為是由于胰液排出不暢導致胰管內(nèi)壓升高，胰腺自身防御機能遭到破壞，胰酶被激活并大量滲出管壁及胰泡壁防御機能遭到破壞，胰酶被激活并大量滲出管壁及胰泡壁外，促使胰腺自身消化而產(chǎn)生的化學性炎癥。外，促使胰腺自身消化而產(chǎn)生的化學性炎癥。 重癥急性胰腺炎的全過程可以簡單地歸納為：急性疾病過度持久的應激反應SIRSMOD

8、SMSOF。嚴重度分級嚴重度分級v 輕癥輕癥AP(MAP) Ranson 評分 3 ,或APACHE2 評分90次/分肛溫38C白細胞計數(shù)12109/L，或未成熟粒細胞10呼吸20次/分或PCO232.33mmHgSIRS的治療方法連續(xù)性血液凈化療法（continuous blood purification，CBP）：目前多傾向于早期連續(xù)性高血容量血液濾過治療?？寡仔越橘|(zhì)治療：近年已有抗腫瘤壞死因子（TNF）-抗體、血小板活化因子拮抗劑和白細胞介素（IL）-1拮抗劑等實驗和臨床治療SAP的報道，但有待進一步驗證。連續(xù)性血液凈化治療在連續(xù)性血液凈化治療在SAP的應用的應用v CBP是重癥醫(yī)學的

9、重要進展之一，采用CBP治療SAP的研究取得了很大進步v CBP作用機制作用機制：恢復器官灌注和微循環(huán)、清除炎癥介質(zhì)、減輕第三間隙水腫、維持水電酸堿平衡。適應征- 急性反應期的初72小時內(nèi)（越早越好）治療的目標過度炎癥反應表現(xiàn)緩解- 心率及呼吸率減慢（HR90次/分，RR20次/分） 濾器- 高通量聚砜膜濾器治療劑量- 置換量不低于 35 ml/kg/hSVVHSVVH治療急性胰腺炎治療急性胰腺炎急急 性性 反反 應應 期期全身感染期全身感染期殘余感染期殘余感染期多臟器功能支持多臟器功能支持為為TPN 創(chuàng)造條件創(chuàng)造條件 降低高脂血癥降低高脂血癥大量復蘇時，防治間質(zhì)水腫大量復蘇時，防治間質(zhì)水腫替

10、代受損的腎功替代受損的腎功能能嚴重電解質(zhì)、酸堿紊亂輔助治療嚴重電解質(zhì)、酸堿紊亂輔助治療各階段的血液凈化各階段的血液凈化SAP血液濾過血液濾過連續(xù)性模連續(xù)性模式式阻斷過度炎癥反應阻斷過度炎癥反應PFPFAF1AF1AFEAFEAF24hAF24h AF48hAF48hAF10dAF10d腹 痛消失時8.58.56.3 h6.3 h90.090.049.0 h49.0 h腹 脹緩解時63.463.436.0 h36.0 h16.916.95.2 h5.2 h0 02 24 46 68 81010H FH FN H FN H F10d CT10d CT積分積分10d APACHE10d APACHE

11、SVVHSVVH在在SAPSAP治療中的作用治療中的作用肝肺腎功能得以保護血濾開始時間24 hr 內(nèi)n = 1725hr-48hrn = 5449hr-72hrn = 3172hrn = 1228d 存活例數(shù)133821128d 存活率76.5%(13/17)70%(38/54)67.7%(21/31)9.0%(1/12)血濾開始時間對血濾開始時間對28d28d存活率的影響存活率的影響Fisher 確切概率* 24hr內(nèi)開始與72hr開始比較，p=0.0004； *25hr-48hr開始與72hr開始比較，p=0.0001；* 49hr-72hr開始與72hr開始比較，p=0.000572hr

12、內(nèi)開始的三組，組間比較，統(tǒng)計學差異無顯著性意義血液濾過觀察及護理血液濾過觀察及護理v均采用股靜脈留置單針雙腔管行連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過加血液灌流治療。嚴密觀察穿刺處有無滲血、血腫、肢體腫脹、疼痛及功能障等情況，妥善固定導管，及時更換敷料，隨時調(diào)整肝素泵入速度及劑量，觀察有無出血等并發(fā)癥發(fā)生，血濾完畢后行有效封管，以防堵管提倡腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）v 越來越多的研究表明，空腸內(nèi)輸注低脂、中性營養(yǎng)物質(zhì)不但不刺激胰腺分泌，還可以維持和改善腸道粘膜細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道菌群易位和避免繼發(fā)感染，調(diào)節(jié)機體的應激反應，降低感染的發(fā)生率，從而降低住院天數(shù)和死亡率。腸內(nèi)營養(yǎng)的使用時機When the gu

13、t works, use it.腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）要點v 時間：通常在發(fā)病的第37天給予ENv 實施EN的途徑有3種：經(jīng)鼻空腸置管、內(nèi)鏡下經(jīng)皮空腸造瘺及手術(shù)空腸造瘺置入導管，經(jīng)鼻空腸置管是SAP患者EN治療的主要途徑。v 方法：EN實施易從小劑量開始，循序漸進，選用合適的配方（先短肽型配方，后整蛋白型配方）；濃度和速度（先增量，后增濃度）一定要逐步加量，同時嚴密觀察耐受反應。腸功能未恢復前的營養(yǎng)支持v 在腸功能未恢復前的SAP患者，可在內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，酌情進行全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）。v 一旦腸功能恢復，就要早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)。SAP治療 二、

14、營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)的原則腸內(nèi)營養(yǎng)的原則v 開始腸內(nèi)營養(yǎng)的條件開始腸內(nèi)營養(yǎng)的條件：血流動力學穩(wěn)定；無腹腔高壓；腸道已恢復排氣、排：血流動力學穩(wěn)定；無腹腔高壓；腸道已恢復排氣、排便；無明顯消化道出血。便；無明顯消化道出血。v 營養(yǎng)液營養(yǎng)液需加熱到需加熱到3638，用營養(yǎng)泵緩慢勻速輸入，開始時速度和濃度要，用營養(yǎng)泵緩慢勻速輸入，開始時速度和濃度要低，以后逐漸增加。低，以后逐漸增加。v 必須通過必須通過強化胰島素治療強化胰島素治療嚴格控制血糖，最好在嚴格控制血糖，最好在10 mmol/L以下；以下；v 當當甘油三酯甘油三酯在在12mmol/L以下時，給予脂肪安全，但最好降至以下時，給予脂肪安全，但最好

15、降至6.5 mmol/L以下時給予。以下時給予。v 腸內(nèi)營養(yǎng)時，如果出現(xiàn)腹痛、腹脹及腹瀉等腸內(nèi)營養(yǎng)時，如果出現(xiàn)腹痛、腹脹及腹瀉等并發(fā)癥并發(fā)癥，應減慢營養(yǎng)液的輸注速，應減慢營養(yǎng)液的輸注速度和度和(或或)降低營養(yǎng)液的濃度。降低營養(yǎng)液的濃度。SAP治療 二、營養(yǎng)支持v 早期（急性反應期，第一階段）：早期（急性反應期，第一階段）：高代謝、高分解。高代謝、高分解。 營養(yǎng)重點：營養(yǎng)重點：處理高血糖、高血脂、低蛋白血癥、維持水、處理高血糖、高血脂、低蛋白血癥、維持水、 電和酸堿平衡。電和酸堿平衡。 方方 式：式：TPN為主，一般為主，一般710天。天。 營養(yǎng)供給營養(yǎng)供給：過多加重臟器負擔，過少造成機體額外的

16、分解。：過多加重臟器負擔，過少造成機體額外的分解。 熱量：熱量：20 Kcal/Kg.d， 氮：氮：02024g/kgd， 脂肪：總熱量的脂肪：總熱量的 30%50%SAP治療 二、營養(yǎng)支持v 感染期（第二階段感染期（第二階段)：依然存在嚴重的高代謝、高分解；持續(xù)：依然存在嚴重的高代謝、高分解；持續(xù) 負氮平負氮平衡，脂肪肌肉嚴重消耗，嚴重低蛋白血癥。衡，脂肪肌肉嚴重消耗，嚴重低蛋白血癥。 方方 式式：PN+EN階段，階段，腸內(nèi)為主腸內(nèi)為主，持續(xù)，持續(xù)23周時間。周時間。 TPN過渡到過渡到EN的時間不應少于的時間不應少于1周。周。 營養(yǎng)供給營養(yǎng)供給：熱量：熱量：2530Kcal/Kg.d， 氮

17、：氮：02024g/kgd， 糖脂比糖脂比 5：5 SAP治療 二、營養(yǎng)支持v 殘余感染期（第三階段）：殘余感染期（第三階段）： 方方 式式：TEN階段，即腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食階段。階段，即腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食階段。 營養(yǎng)供給營養(yǎng)供給：熱量：熱量：3035 Kcal/Kg.d， 氮：氮：024048g/kgd， 糖脂比糖脂比 6：4。 SAP治療 二、營養(yǎng)支持 免疫營養(yǎng)免疫營養(yǎng)v 目前認為，免疫營養(yǎng)減少促炎因子，增加免疫球蛋白目前認為，免疫營養(yǎng)減少促炎因子，增加免疫球蛋白IgG 和和 IgM ，減少感染機會，縮短住院時間。，減少感染機會，縮短住院時間。v 免疫營養(yǎng)素主要包括谷胺酰胺、精胺酸、免疫營

18、養(yǎng)素主要包括谷胺酰胺、精胺酸、-3脂肪酸、核脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纖維等。苷和核苷酸、膳食纖維等。營養(yǎng)管的位置確認營養(yǎng)管的位置確認營養(yǎng)管錯位并使用被認為是腸內(nèi)營養(yǎng)最大的風險v回抽胃液v看有無氣泡溢出v聽氣過水聲研究認為用回抽胃內(nèi)容物的方法判斷胃飼管位置的準確率只為50%使用聽診的方法的準確率為84%Kearns PJ,Donna C. A controlled comparison of traditionalfeeding tube verificationmethods to a bedside, electromagnetic techniqueJ . JPEN J Parenter

19、 Enteral Nutr, 2001, 25:：210-215確定胃管位置確定胃管位置v使用pH試紙，檢查鼻胃管的位置，每天至少檢查3次v每次連接一袋/瓶腸內(nèi)營養(yǎng)品時，及對管道是否處于正確位置有懷疑時，都應檢查鼻胃管的位置 放射學是確定飼管位置的最可靠的方法管飼腸內(nèi)營養(yǎng)管的固定堵管的常見原因營養(yǎng)液未均勻藥未碾碎藥與營養(yǎng)液作用成凝塊營養(yǎng)液粘稠管徑太細PEG 胃胃/小腸小腸 PEG 胃胃NCJ EPJnasogastric預防堵管的護理指南預防堵管的護理指南推薦推薦級別級別1、使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵恒溫下以穩(wěn)定、勻速輸入穩(wěn)定濃度的營養(yǎng)液。、使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵恒溫下以穩(wěn)定、勻速輸入穩(wěn)定濃度的營養(yǎng)液。B B 2

20、、逐漸增加輸注液量，維持速度大于、逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml/L。 D D 3、盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時要充分研磨或溶解，注意配、盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射。伍禁忌，分開注射。C C 4、連續(xù)飼食時，至少每隔、連續(xù)飼食時，至少每隔4h用用30ml溫水脈沖式?jīng)_管一次；藥物及溫水脈沖式?jīng)_管一次；藥物及飼管輸入前后應以飼管輸入前后應以1030ml溫水沖洗飼管，以減少堵管和藥物腐蝕溫水沖洗飼管，以減少堵管和藥物腐蝕管壁的危險。管壁的危險。C5、對于高齡老年需長期采用鼻腸管鼻飼患者采用米曲菌胰酶片、對于高齡老年需長期采用鼻腸管鼻飼患者

21、采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水碾碎后加水10ml脈沖式封管可顯著降低導管堵管率。脈沖式封管可顯著降低導管堵管率。B 6、一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應及時用、一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應及時用20ml注射器抽溫開水反復沖吸，有條件注射器抽溫開水反復沖吸，有條件時可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管。時可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管。C 7、妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預防堵管的發(fā)生。、妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預防堵管的發(fā)生。C管道堵塞怎么辦？v用導絲通用導絲通 （危險）（危險）v用針筒從大到小再從小到大抽溫熱開水沖、可樂、用針筒從大到小再從小到大抽溫熱開水沖、可樂、碳酸氫鈉沖碳酸氫鈉沖v糜蛋白酶稀釋少量后沖管溶糜蛋白酶

22、稀釋少量后沖管溶v各種方法都無效，無奈之舉各種方法都無效，無奈之舉 v 拔管！拔管！腹瀉的原因1.快速灌注快速灌注2.冷的配方冷的配方3.濃度太高配方濃度太高配方4.污染污染l輸注系統(tǒng)使用太久輸注系統(tǒng)使用太久l衛(wèi)生措施不夠衛(wèi)生措施不夠l粉狀藥物制備不衛(wèi)生粉狀藥物制備不衛(wèi)生l冰箱取出的瓶子，冰箱取出的瓶子，開蓋后時間太長開蓋后時間太長l管道未定期沖洗管道未定期沖洗l營養(yǎng)液懸掛太久營養(yǎng)液懸掛太久5.營養(yǎng)液配方營養(yǎng)液配方l 不耐受乳糖不耐受乳糖l 纖維素不足纖維素不足l 脂肪吸收不良脂肪吸收不良腹瀉的護理指南腹瀉的護理指南推薦推薦級別級別1、進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，遵循濃度由低到高、容量從少到多、進行腸內(nèi)營

23、養(yǎng)時，遵循濃度由低到高、容量從少到多、 速度由速度由慢到快的原則。慢到快的原則。 A A 2、在配制、使用腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，注意無菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用。、在配制、使用腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，注意無菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用。C C 3、推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)劑以降低腹瀉發(fā)生。、推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)劑以降低腹瀉發(fā)生。 A A 4、推薦乳糖不耐受的病人，應給予無乳糖配方。、推薦乳糖不耐受的病人，應給予無乳糖配方。A 5、推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。、推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。 A 6、盡量避免食物中含短鏈碳水化合物。、盡量避免食物中含短鏈碳水化合物。 B 7、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中使用持續(xù)加溫

24、器，保證營養(yǎng)液的恒定溫度。、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液的恒定溫度。B腹瀉的護理指南腹瀉的護理指南推薦推薦級別級別 8、腸內(nèi)營養(yǎng)時，采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式。、腸內(nèi)營養(yǎng)時，采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式。B B 9、進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，避免使用引起腹瀉的藥物。、進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，避免使用引起腹瀉的藥物。C C 10、腹瀉發(fā)生時，及早查找腹瀉原因、及早治療，并加強皮膚護理。、腹瀉發(fā)生時，及早查找腹瀉原因、及早治療，并加強皮膚護理。 C C關(guān)于返流誤吸胃內(nèi)容胃內(nèi)容橫橫 膈膈食道食道返流返流胃內(nèi)容胃內(nèi)容橫橫 膈膈食道食道返流返流預防誤吸指南預防誤吸指南推薦推薦級別級別1、意識障礙患者

25、，尤其是神志不清或格拉斯哥昏迷評分表（、意識障礙患者，尤其是神志不清或格拉斯哥昏迷評分表（GCS）評）評分分9分者以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸分者以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率。發(fā)生率。A A 2、推薦鼻飼時若病情允許應抬高床頭、推薦鼻飼時若病情允許應抬高床頭30或更高，并在鼻飼后半小或更高，并在鼻飼后半小時內(nèi)仍保持半臥位。時內(nèi)仍保持半臥位。 A A 3、選擇適宜管徑大小的胃管進行鼻飼：成人可選擇、選擇適宜管徑大小的胃管進行鼻飼：成人可選擇15號胃管。號胃管。 B B 4、推薦延長鼻胃管置入長度，保證胃管末端達到胃幽門后。、推薦延長鼻胃管置入

26、長度，保證胃管末端達到胃幽門后。 B 5、推薦采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進行鼻飼。、推薦采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進行鼻飼。 A 6、推薦通過加熱達到使營養(yǎng)制劑恒溫。、推薦通過加熱達到使營養(yǎng)制劑恒溫。D預防誤吸指南預防誤吸指南推薦推薦級別級別 7、每、每4小時測定胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大于小時測定胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大于150ml，應延緩，應延緩EN使用。使用。A A 8、優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管的應用。、優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管的應用。C C 9、腸內(nèi)營養(yǎng)行人工氣道患者需行聲門下吸引、腸內(nèi)營養(yǎng)行人工氣道患者需行聲門下吸引1次次/4h。 B B 10、檢查有無腹脹、反流等誤吸危險因素，聽診胃腸蠕動、檢查有無

27、腹脹、反流等誤吸危險因素，聽診胃腸蠕動1次次/4h。 C 11、腹腔高壓的患者需定時測定患者的腹腔壓力。、腹腔高壓的患者需定時測定患者的腹腔壓力。 C床頭需要抬高床頭需要抬高30-45度度預防和治療腸道衰竭 v對于SAP患者，應密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。v及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細菌菌群：應用谷氨酚胺制劑保護腸道黏膜屏障。v同時可應用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有重要意義。 ARDS的診斷v臨床上出現(xiàn)呼吸急促或煩躁不安臨床上出現(xiàn)呼吸急促或煩躁不安vPaO260mmHg，氧合指數(shù)

28、，氧合指數(shù)200mmHg v胸片：肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片狀陰胸片：肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片狀陰影等肺間質(zhì)或肺泡性病變影等肺間質(zhì)或肺泡性病變v排除了慢性肺疾病和左心衰竭排除了慢性肺疾病和左心衰竭ARDS的處理v補液應適當，根據(jù)尿量、血壓、動脈血補液應適當，根據(jù)尿量、血壓、動脈血pH等等進行調(diào)節(jié)，總液量進行調(diào)節(jié)，總液量2000ml/d，早期限制補充膠體（低蛋白，早期限制補充膠體（低蛋白血癥除外）血癥除外）v面罩給氧不能維持時，應給予機械通氣面罩給氧不能維持時，應給予機械通氣呼吸模式為呼吸模式為SIMV+PEEP或或PSV+PEEPv改善微循環(huán)被證明有效改善微循環(huán)被證明有效全面

29、監(jiān)測臨床情況全面監(jiān)測臨床情況保持氣道通暢保持氣道通暢預防預防VAP常見報警原因及處常見報警原因及處理理機械機械 通氣通氣的護的護理理機械通氣的機械通氣的護理護理床頭抬高床頭抬高30-45口腔沖洗口腔沖洗q6h呼吸道的管理呼吸道的管理聲門下吸引聲門下吸引規(guī)范洗手規(guī)范洗手及時傾倒冷凝水及時傾倒冷凝水合理應用抗生素合理應用抗生素不頻繁更換管路不頻繁更換管路營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持縮短機械通氣時間縮短機械通氣時間預防預防VAPVAP腹腔間室綜合征（ACS）的護理v ACS分兩型：分兩型：v 脹氣型脹氣型(型型) ：糾正水電紊亂、胃腸減壓、疏通腸道、增加腸蠕動、糾正水電紊亂、胃腸減壓、疏通腸道、增加腸蠕動、導瀉

30、等有效。大黃內(nèi)服或?qū)a劑保留灌腸；皮硝外敷也有效。導瀉等有效。大黃內(nèi)服或?qū)a劑保留灌腸；皮硝外敷也有效。v 液體型液體型(型型)：可采取腹腔、腹膜后引流?；蛘咝惺中g(shù)減壓。由于手可采取腹腔、腹膜后引流。或者行手術(shù)減壓。由于手術(shù)減壓可引起許多并發(fā)癥，因此，尚有保守治療條件的盡量不手術(shù)術(shù)減壓可引起許多并發(fā)癥，因此，尚有保守治療條件的盡量不手術(shù).微創(chuàng)超聲下經(jīng)皮穿刺引流腹內(nèi)壓 （IAP）v 健康人正常值健康人正常值 IAP范圍范圍05 mmHg v 腹腔內(nèi)高壓腹腔內(nèi)高壓 IAH: IAP 持續(xù)高于持續(xù)高于12 mmHg v 腹腔間室綜合征腹腔間室綜合征ACS: IAP 持續(xù)高于持續(xù)高于 20 mmHg ，并伴有一個器并伴有一個器官衰竭。官衰竭。v IAP超過超過25mmHg，會引發(fā)臟器功能衰竭。應當及時采取及會引發(fā)臟器功能衰竭。應當及時采取及時有效的措施緩解腹腔內(nèi)壓時有效的措施緩解腹腔內(nèi)壓v 腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流、腸道內(nèi)減壓腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流、腸道內(nèi)減壓測量方法v 體位：仰臥位體位：仰臥位 Supinev 膀胱：排空膀胱：排空 emptyv 0點：恥骨聯(lián)合點：恥骨聯(lián)合v 鹽水：鹽水：100ml2022-4-13IAP監(jiān)測