擴(kuò)張型心肌病病例討論

1、1 1例擴(kuò)張型心肌病患者的病例討論例擴(kuò)張型心肌病患者的病例討論報(bào)告人單位報(bào)告人單位報(bào)告人報(bào)告人報(bào)告時(shí)間：報(bào)告時(shí)間：20142014年年1212月月3030日日患者基本信息周某，男，32歲身高170cm，體重75kg，BMI 25.95 kg/m2 住院時(shí)間：2014.11.19-2014.11.27病史介紹主訴：咳嗽、咳痰半月余，胸悶、氣短一周余現(xiàn)病史：患者半月余前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳少量白痰，有時(shí)痰中帶黃，自覺無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無胸痛、心悸，稍有氣短，后至外院就診，考慮“上呼吸道感染”，予抗炎對(duì)癥（具體不詳），咳痰較前好轉(zhuǎn)，仍偶有咳嗽。一周余前患者活動(dòng)后感胸悶、氣短，休息后可緩解，夜

2、間尚能平臥。自發(fā)病以來，患者食欲睡眠欠佳，大小便基本如常。病史介紹查體：T 36.7 P 90次/分 R 18次/分 BP 130/70mmHg神清，呼吸稍促，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，兩肺可及少許濕羅音，HR 90次/分，心律齊，心尖部聞及2/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢浮腫（+）。病史介紹輔助檢查： 血常規(guī)（2014-11-16，本院）：WBC 10.3109/L，RBC 5.51109/L，CRP 9mg/l。 腎功能（2014-11-16，本院）：BUN 7.7mmol/L，IgE 19.2IU/ml。 肺炎支原體培養(yǎng)（2014-11-16，本院）：陰性。 栓溶二聚體

3、（2014-11-16，本院）：正常。 心電圖（2014-11-16，本院）：竇性心動(dòng)過速，左胸導(dǎo)聯(lián)高電壓，ST-T改變。 心超（2014-11-17，本院）：左房（47mm）、左室增大（66mm），左室整體收縮活動(dòng)減弱（EF36%），二尖瓣輕度返流，右房增大、三尖瓣輕中度返流，肺動(dòng)脈壓力輕中度增高，心包積液（少量）。病史介紹既往病史：既往體檢發(fā)現(xiàn)“高血壓病”1年余，最高達(dá)160/110mmHg，未服用降壓藥，平時(shí)不監(jiān)測血壓。煙酒嗜好：吸煙7余年，平均10支/日，飲酒7余年，平均一天半瓶啤酒。家族史：無特殊。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。病史介紹入院診斷：入院診斷： 擴(kuò)張性心肌病 心功能-級(jí)

4、高血壓病III級(jí) 呼吸道感染主要治療藥物初始治療方案開始時(shí)間開始時(shí)間治療藥物治療藥物結(jié)束時(shí)間結(jié)束時(shí)間2014-11-19阿司匹林腸溶片（拜阿司匹靈）0.1g po qd2014-11-272014-11-19培哚普利片（雅施達(dá)）4mg po qd2014-11-272014-11-19呋塞米片 20mg po qd2014-11-272014-11-19螺內(nèi)酯片 20mg po qd2014-11-272014-11-19益心舒膠囊 0.8g po tid2014-11-272014-11-19地高辛 0.125mg po qd2014-11-272014-11-19參芪扶正注射液 250ml

5、 ivgtt qd2014-11-262014-11-19美托洛爾片（倍他樂克） 6.25mg po bid2014-11-202014-11-19二丁酰環(huán)磷腺苷鈣粉針（力素） 20mg + NS 250ml ivgtt qd2014-11-262014-11-19米力農(nóng)注射液（護(hù)坦） 10mg 微泵注射 q12h2014-11-242014-11-19頭孢西丁粉針（海西丁） 2g + NS 100ml ivgtt q12h2014-11-262014-11-19呋塞米注射液 20mg iv st2014-11-19Q1診療日志2014-11-19（D1） 患者無發(fā)熱，無胸痛，無暈厥，無嘔血、

6、黑便，食欲睡眠欠佳，大小便基本如常。查體：BP 130/70 mmHg，神清，呼吸稍促，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，兩肺可及少許濕羅音，心率90次/分，心律齊，心尖部聞及2/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢浮腫（+）。血常規(guī)（2014-11-19）：WBC 8.9109/L，NE% 77.6%，LY% 19.3%，HGB 152g/L，RBC 5.641012/L，PLT 250109/L CRP（2014-11-19）：4mg/L 電解質(zhì)（2014-11-19）：K 3.97mmol/L 心肌酶譜（2014-11-19）：AST 42U/L，CK 79U/L，CK-MB 13U/

7、L，LDH 660U/L診療日志2014-11-21（D3） 氣促較前緩解，查體：BP 120/80mmHg，HR 95次/分，神清，呼吸稍促，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，兩肺未及濕羅音，心律齊，心尖部聞及2/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢稍浮腫。 肝功能（2014-11-21）：ALT 32U/L，AST 27U/L，ALB 35.5g/L TBIL 21.5mol/L，DBIL 10.4mol/L 腎功能（2014-11-21）：BUN 4.8mmol/L，CREA 85.7mol/L，URIC 524mol/L 血脂分析（2014-11-21）：TC 5.96mmol/L，

8、TG 1.62mmol/L，HDLC 1.06mmol/L，LDLC 3.96mmol/L 甲狀腺三項(xiàng)（2014-11-20）：TSH 1.2uIU/mL，F(xiàn)T3 4.45pmol/L，F(xiàn)T4 14.65ng/mL治療藥物加用：瑞舒伐他汀鈣（可定） 10mg po qn診療日志2014-11-24（D5）胸悶、氣促較前好轉(zhuǎn)，查體：BP 121/88mmHg，神清，呼吸稍促，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，兩肺未及濕羅音，HR 96次/分，心律齊，心尖部聞及2/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫。藥物治療方案調(diào)整： 1 米力農(nóng)使用次數(shù)由bid改為qd 2 停美托洛爾片，用美托洛爾緩釋

9、片23.75mg po qd替代Q2診療日志2014-11-26（D7） 患者今無不適主訴，查體：BP 114/76mmHg，神志清，呼吸平，兩肺呼吸音粗，兩肺未及啰音，HR 80次/分，律齊，心尖部聞及2/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢不腫。 血常規(guī)（2014-11-25）：WBC 9.5109/L，NE% 53.2%，LY% 36.2%，HGB 160g/L，RBC 5.741012/L，PLT 229109/L CRP（2014-11-25）：6mg/L 腎功能（2014-11-25）：BUN 6.2mmol/L，CREA 82.1mol/L，URIC 444.7mol/L 電解質(zhì)

10、（2014-11-25）：K 4.73mmol/L pro-BNP（2014-11-25）：371.3pg/ml 心超：左室除側(cè)后壁外，余室壁收縮活動(dòng)減弱左房、左室增大，EF=45%。 ECT：左室心腔擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)明顯減弱，左室收縮及舒張功能明顯減退，符合擴(kuò)張型心肌病改變。診療日志2014-11-26（D7） 目前患者無明顯胸悶、氣促，病情平穩(wěn)，予出院帶藥休養(yǎng)，囑心內(nèi)科門診定期隨診。出院帶藥 阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林) 0.1g po qd 培哚普利片(雅施達(dá)) 4mg po qd 呋塞米片(江蘇亞邦) 20mg po qd 螺內(nèi)酯片 20mg po qd 地高辛片 0.125mg po qd 益心舒