頸源性頭痛的治療(1)教案資料

1、頸源性頭痛的治療(1)頸頸原原性頭痛的發(fā)病機(jī)制性頭痛的發(fā)病機(jī)制 頭面部表面和深層結(jié)構(gòu)都是由三叉神經(jīng)及第1-3頸神經(jīng)分布支配 大多數(shù)頭痛(偏頭痛除外)都可能與頸椎的病理變化有關(guān)。 神經(jīng)解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)上部頸神經(jīng)和三叉神經(jīng)核團(tuán)之間有聯(lián)系頸頸原原性頭痛的解剖學(xué)分類性頭痛的解剖學(xué)分類 根據(jù)神經(jīng)根的不同受累部分 神經(jīng)原性疼痛： 神經(jīng)根的感覺根纖維受刺激 肌原性疼痛 腹側(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根受刺激頸頸原原性頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)性頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ) 第頸神經(jīng)在寰椎后弓上方發(fā)出第頸神經(jīng)后支內(nèi)含有豐富的感覺神經(jīng)纖維 第2頸神經(jīng)從椎板間隙中出來，內(nèi)側(cè)支與來自第3頸神經(jīng)的纖維共同組成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，這些神經(jīng)是傳導(dǎo)頸原性頭痛

2、的主要神經(jīng) 第3頸神經(jīng)出椎間孔在椎動(dòng)脈后方發(fā)出第3頸神經(jīng)后支，其內(nèi)側(cè)支分布到多裂肌 第、2、3頸神經(jīng)后支借交通支相連接形成神經(jīng)環(huán)（或稱為頸上神經(jīng)叢，或Cruveihier后頸神經(jīng)叢）。頸頸原原性頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)性頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ) 這些神經(jīng)的分支容易受到椎骨突起及肌肉在附著處的刺激及損傷。壓迫和刺激這些神經(jīng)時(shí)在頭皮上可出現(xiàn)感覺減退、過敏或感覺缺失。 來自嗅神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和三叉神經(jīng)傳入支的終末纖維與第13頸神經(jīng)后根傳入纖維在頸髓12后角內(nèi)聯(lián)系。頸頸原原性頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)性頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ) 這些頸神經(jīng)的感覺范圍可向前延伸到前額部、眶下部 受卡壓或炎癥刺激時(shí)可出現(xiàn)牽涉性頭部疼痛、耳鳴

3、、眼脹以及嗅覺和味覺改變，類似鼻竇、耳部或眼部疾病的表現(xiàn)。 第、2、3頸神經(jīng)離開椎管后在柔軟的肌肉組織內(nèi)，軟組織炎癥、缺血、損傷、壓迫、不適當(dāng)按摩會(huì)影響神經(jīng)的功能，引發(fā)頸原性頭痛。頸頸原原性頭痛的定義性頭痛的定義 頸原性頭痛學(xué)會(huì)將頸原性頭痛描述為： 在頭枕部、頂部、顳部、額部或眼眶區(qū)或者上述區(qū)域同時(shí)出現(xiàn)的鈍痛或酸痛。 這個(gè)定義缺乏特異性，因?yàn)閹缀醢苏麄€(gè)頭部。 為此，頸原性頭痛學(xué)會(huì)又補(bǔ)充了頸原性頭痛的特征，特征就是頭痛的同時(shí)伴有上頸部疼痛、頸部壓痛、頸部僵硬、或活動(dòng)時(shí)上頸部疼痛、活動(dòng)受限，多有頭、頸部損傷史。 頸頸原原性頭痛的定義性頭痛的定義 在頭枕部、頂部、顳部、額部或眼眶區(qū)或者上述區(qū)域同

4、時(shí)出現(xiàn)的鈍痛或酸痛。 頭痛的同時(shí)伴有上頸部疼痛、頸部壓痛、頸部僵硬、或活動(dòng)時(shí)上頸部疼痛、活動(dòng)受限， 多有頭、頸部損傷史。 頸原性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)頸原性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn) Sjaastad 等認(rèn)為頸原性頭痛的診斷必須具有以下三個(gè)特征： .由頭頸運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)激發(fā)的單側(cè)頭痛； .按壓頸部引起頭痛； .單側(cè)頭痛放射到頸部和同側(cè)肩部或上肢. 其他特征可有可無，如枕大神經(jīng)阻滯后疼痛增加。 其他作者對(duì)頸原性頭痛有不同的定義頸原性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)頸原性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn) 國際頭痛協(xié)會(huì)目前使用“頸部紊亂導(dǎo)致頭痛”的分類標(biāo)準(zhǔn)。把頸2神經(jīng)阻滯有效當(dāng)作頸原性頭痛的一個(gè)特征。 而國際疼痛研究會(huì)（IASP）則對(duì)頸原性頭痛的各種表現(xiàn)形式

5、進(jìn)行概括，但沒有特指必須有確切的病理以明確診斷。臨床實(shí)踐中頸臨床實(shí)踐中頸原原性頭痛診斷性頭痛診斷 上部頸椎旁、乳突下后部、及頭部壓痛點(diǎn)是診斷頸原性頭痛的重要依據(jù)。 頭頸部的外傷史 疼痛范圍符合分布規(guī)律 神經(jīng)根刺激癥狀 影像學(xué)特點(diǎn)：對(duì)診斷晚期患者并不困難，但早期患者常不易見到異常表現(xiàn)。 HIS頸部紊亂引起頭痛的標(biāo)準(zhǔn)頸部紊亂引起頭痛的標(biāo)準(zhǔn) （A） 疼痛固定于頸部和枕部，可以放射至顳部，頂部或耳部； （B） 在特殊頸部運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)下，疼痛加重； （C） 至少包括以下一項(xiàng)： . 頸部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限。 . 頸部肌肉的外觀，結(jié)構(gòu)，活動(dòng)及被動(dòng)伸縮反應(yīng)發(fā)生改變。 . 異常性肌肉壓痛。 （D） 放射學(xué)檢查至少發(fā)現(xiàn)以

6、下一項(xiàng)： . 伸屈運(yùn)動(dòng)異常； . 異常體位； . 骨折，先天性異常，骨腫瘤，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其它病理改變。 頸原性頭痛的描述頸原性頭痛的描述 幾乎完全局限于一側(cè)的中到重度頭痛 始于頸部或枕部，最后可擴(kuò)散至前額和顳部 間歇性發(fā)作，早期持續(xù)時(shí)間不等，以后發(fā)作愈發(fā)頻繁，疼痛時(shí)輕時(shí)重 臨床癥狀和體征顯示頸部受累 頸神經(jīng)或交感神經(jīng)試驗(yàn)性阻滯陽性 IASP頸原性頭痛的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)頸原性頭痛的主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 單側(cè)頭痛，不累及對(duì)側(cè)。 頸部受累的癥狀和體征： a 疼痛特點(diǎn)： .疼痛性質(zhì)相似，由頸部運(yùn)動(dòng)和或單一長久的頭部姿勢(shì)引起的疼痛。 .疼痛的分布和特征相似，可由來自單側(cè)頸上部，后部或枕部的外在壓力引起。 b 單側(cè)

7、頸部，肩和上肢的非根性疼痛。 C 頸椎活動(dòng)范圍減少。 一、一般性治療一、一般性治療 對(duì)于病程較短，疼痛較輕的患者 采取休息、頭頸部針灸、牽引、理療 同時(shí)口服非甾體抗炎藥 對(duì)按摩要慎重，許多病人經(jīng)按摩后病情加重，有的還發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷。 休息很重要休息很重要 減輕患者的工作壓力和精神緊張，改善情緒。 頸椎間關(guān)節(jié)的退行變多由于頸部外傷或長期勞損引起，康復(fù)治療非常重要。 頸椎間關(guān)節(jié)退行性變的一個(gè)重要臨床特征是慢性頸痛，調(diào)整患者心理狀態(tài)對(duì)于治療和康復(fù)都極為重要。 二、注射療法二、注射療法 在相應(yīng)的病灶區(qū)注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，既有診斷作用，又起到治療作用。 無論是急性發(fā)作期還是慢性期，注射治療都是緩解疼痛的有效

8、手段。 對(duì)神經(jīng)阻滯試驗(yàn)陽性者均適用。 注射治療要堅(jiān)持個(gè)體化原則。注射治療要堅(jiān)持個(gè)體化原則。 注射治療前，仔細(xì)分析病情，確認(rèn)具體病灶部位 有針對(duì)性地為其制定注射治療方案。 并且在治療過程中不斷給與評(píng)估和驗(yàn)證。 當(dāng)初次或開始的兩次注射治療效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)再次診斷和調(diào)整治療方案。 如果將注射治療方案形式化，用固定的方案去治療每一位患者，會(huì)影響療效。 頸椎旁病灶注射頸椎旁病灶注射 在第2頸橫突穿刺注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，有良好治療效果。 藥液在橫突間溝擴(kuò)散可流到第1、3頸神經(jīng)及周圍軟組織內(nèi)，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。 由于藥液直接注入病灶區(qū)域，療效較好。 由于第2頸橫突的體標(biāo)標(biāo)志在較肥胖者不易觸及

9、，可在X光引導(dǎo)下穿刺治療。操作方法操作方法 患者可取坐位或仰臥位 第2頸椎橫突位于胸鎖乳突肌后緣，距乳突下端12 cm，坐位時(shí)相當(dāng)于下頜角水平。 確認(rèn)標(biāo)記穿刺點(diǎn)，垂直進(jìn)針，對(duì)于椎旁壓痛明顯者，每進(jìn)針0.51 cm 注射2 ml 藥液，針尖觸及橫突后回吸無血液及腦脊液流出，分次注射藥液。 注意呼吸、意識(shí)改變。 注藥時(shí)患者常有向頭部放散感，數(shù)分鐘內(nèi)疼痛減輕或消失，并覺患側(cè)頭部“輕松”。 有枕部及頭部壓痛者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行壓痛點(diǎn)注射治療。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 第2頸椎橫突的定位有個(gè)體差異，且鄰近有重要神經(jīng)、血管 由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生治療 椎動(dòng)脈在第2頸椎向外側(cè)轉(zhuǎn)折后，椎動(dòng)脈孔向外側(cè)開口，進(jìn)針時(shí)易刺入,進(jìn)針時(shí)要多

10、次回吸，嚴(yán)防誤入椎動(dòng)脈 注藥時(shí)應(yīng)先注入少量試驗(yàn)量，無不良反應(yīng)再緩慢注射注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 注射過程中要反復(fù)詢問患者的感受，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。 有時(shí)藥物向前流至頸上交感神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)一過性Horners綜合征, 可增強(qiáng)療效。 操作中應(yīng)嚴(yán)防藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔。頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射 取患側(cè)朝上的側(cè)臥位，以患側(cè)壓痛點(diǎn)結(jié)合透視下看到的關(guān)節(jié)定位，即選擇穿刺點(diǎn)。 用25G 5ml長的穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)對(duì)著關(guān)節(jié)面刺人，觸及上關(guān)節(jié)突上緣，然后，朝著前、上方向刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注射造影劑0.5 ml確認(rèn)無誤后，注人0.25%0.5利多卡因ml，內(nèi)含小量糖皮質(zhì)激素和賴氨酸阿斯匹林。 對(duì)頸椎間關(guān)節(jié)源性頭痛的患者較

11、好。 寰樞椎間關(guān)節(jié)注射寰樞椎間關(guān)節(jié)注射 病人取俯臥位，X線從后部射入。用25G 4cm穿刺針向關(guān)節(jié)腔穿刺。 穿刺針到達(dá)關(guān)節(jié)后面，從此點(diǎn)向前向內(nèi)移動(dòng)穿刺針直到進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)小范圍內(nèi)移動(dòng)穿刺針可避免反復(fù)的試穿刺。 刺人關(guān)節(jié)腔內(nèi)后，從側(cè)位方向透視觀看，可見穿刺針尖已位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。 關(guān)節(jié)腔造影證實(shí)后注入阻滯藥液1ml 寰樞關(guān)節(jié)注射主要用于治療寰樞椎間關(guān)節(jié)原性頭痛。寰枕關(guān)節(jié)注射寰枕關(guān)節(jié)注射 寰枕椎間關(guān)節(jié)阻滯的操作規(guī)程在文獻(xiàn)中也較少, 同樣是因?yàn)榇嬖诖唐谱祫?dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的危險(xiǎn) 應(yīng)在X線透視下施行 寰枕椎間關(guān)節(jié)阻滯有側(cè)方和后方兩種穿刺法 寰枕關(guān)節(jié)注射用于治療寰枕關(guān)節(jié)原性頭痛 頸部硬膜外腔注射頸部硬膜外腔注射

12、經(jīng)注射治療效果不佳者，多系病變位于椎管內(nèi)，以椎間盤突出引起的椎間盤源性神經(jīng)根炎多見，椎旁注射的藥液無法到達(dá)病變部位。 可選用頸部硬膜外腔注藥法。 對(duì)于單側(cè)疼痛者，可在第2、3頸椎棘突間隙穿刺，將針口斜面轉(zhuǎn)向患側(cè)置管， 可在第5、6頸椎棘突間隙穿刺，向頭側(cè)置管注藥治療。 患者應(yīng)住院治療硬膜外腔置入的導(dǎo)管要妥善固定，防止感染。頸神經(jīng)毀損治療及手術(shù)治療頸神經(jīng)毀損治療及手術(shù)治療 經(jīng)各種非手術(shù)治亦無效者，多有椎管內(nèi)骨性異常改變卡壓神經(jīng)根，應(yīng)考慮骨外科手術(shù)活療。 對(duì)有手術(shù)禁忌癥，或手術(shù)危險(xiǎn)性較大的患者，經(jīng)患者同意，可采用頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支破壞性阻滯， 治療應(yīng)在光透視引導(dǎo)下進(jìn)行。 還可采用射頻熱凝術(shù)毀損頸神經(jīng)后

13、內(nèi)側(cè)支。 頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝術(shù)頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝術(shù) 是一種神經(jīng)破活性阻滯療法。 在X線透視下穿刺針芯，置人電極即可進(jìn)行射頻熱凝治療。 Bogduk提出針宜自上斜向下穿刺，使電極與關(guān)節(jié)處于正切位，而與神經(jīng)平行，溫度宜選擇90，連續(xù)加熱時(shí)間為60秒。此法操作簡單，創(chuàng)傷小，但遠(yuǎn)期效果差，治愈率約40。 有人提出有加速退化或發(fā)生骨贅之嫌。 只用于診斷明確，神經(jīng)阻滯試驗(yàn)陽性者又經(jīng)過保守治療、關(guān)節(jié)內(nèi)注射療法無效的患者。 頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支乙醇阻滯術(shù)頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支乙醇阻滯術(shù) 也是一種神經(jīng)破壞性治療 在穿刺成功后，先給與1利多卡因行實(shí)驗(yàn)性阻滯，觀察無異常反應(yīng)，注射無水乙醇12ml。 適應(yīng)癥同射頻熱凝術(shù) 方

14、法較簡便 也適用于繼發(fā)性頸原性頭痛 頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支切斷術(shù) 適應(yīng)證： 診斷明確，神經(jīng)試驗(yàn)性阻滯陽性; 反復(fù)注射治療效果不持久或無效，疼痛頑固發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的工作和生活; 尚無關(guān)節(jié)突骨贅形成、影像學(xué)異常改變等表現(xiàn)者，除外頸椎間盤突出癥或椎管腫瘤。 頸后路小關(guān)節(jié)減壓術(shù)頸后路小關(guān)節(jié)減壓術(shù) 對(duì)與已有明確小關(guān)節(jié)增生，骨贅形成壓迫脊神經(jīng)根而產(chǎn)生根性癥狀者，經(jīng)注射治療效果不持久的嚴(yán)重頸源性頭痛患者可行頸后路小關(guān)節(jié)減壓術(shù)。 手術(shù)的目的是解除因小關(guān)節(jié)增生，骨贅形成頸神經(jīng)根卡壓。 小關(guān)節(jié)毗鄰椎管、椎動(dòng)脈和脊神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)危險(xiǎn)性較大，技術(shù)要求較高。 術(shù)者須具豐富臨床知識(shí)和較高的手術(shù)技巧方可進(jìn)行，須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。 手術(shù)治療的效果有待證實(shí)。手術(shù)治療的效果有待