考研西綜易錯(cuò)問(wèn)題高血壓腦病與高血壓危象

1、01原發(fā)性高血壓病的診斷首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心血管內(nèi)科華琦高鹽膳食是中國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，而低鉀、低鈣與低動(dòng)物蛋白質(zhì)的膳食結(jié)構(gòu)又加重了鈉對(duì)血壓的不良影響。在高血壓患者中95%Z上的是：A.原發(fā)性高血壓B.繼發(fā)性高血壓1 .概述1999年2月世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(WordHealthOrganization/InternationalSocietyofHypertension,WHO/ISH高血壓治療指南與1999年10月中國(guó)高血壓防治指南均將高血壓定義為在未服用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓(systolicbloodpressure,SBP)>140毫米汞柱(mmHg

2、和/(或)舒X壓(diastolicbloodpressure,DBP)90mmHg,1mmHg=0.133帕斯卡(kPa)。測(cè)量3次非同日血壓均符合上述標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于140mmHg/90mmHg也應(yīng)診斷為高血壓。在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱(chēng)原發(fā)性性高血壓(primaryhypertension,PH；或essentialhypertension,EH),占高血壓患者中的95%Z上；在不足5%!者中，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨(dú)立的病因，稱(chēng)為繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)。2

3、 .高血壓病的流行趨勢(shì)我國(guó)面臨著高血壓病患者日益增多的趨勢(shì)。近10年來(lái)，我國(guó)人群中致心血管病特別是高血壓、冠心病、腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)因素在增高，如人群中收縮壓較10年前升高1.88.2mmHg舒X壓升高1.36.7mmHg,體重指數(shù)升高0.52.1,男性吸煙率仍在60蛆上；我國(guó)3次大規(guī)模全國(guó)性高血壓抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，15歲以上人群高血壓患病率1959年5.11%,19791980年為7.73%,1991年為11.88%,1991年全國(guó)調(diào)查有高血壓患者9000萬(wàn)。19591979年的20年間，高血壓的現(xiàn)患人數(shù)平均每年增長(zhǎng)140萬(wàn)，而19801991年的12年間，平均每年增加320萬(wàn)，并有繼續(xù)上升的

4、趨勢(shì)，目前我國(guó)高血壓患者已超過(guò)1億，且隨年齡增長(zhǎng)，高血壓的發(fā)病率持續(xù)增高。我國(guó)人群測(cè)壓率僅為53.5%,知曉(本人血壓)率僅26.6%,檢出者中服藥率僅為24.77%。地區(qū)、種族與年齡的不同，高血壓發(fā)病率也不同，發(fā)達(dá)國(guó)家較發(fā)展中國(guó)家高，同一國(guó)家不同種族之間也有差異，我國(guó)多次、多地區(qū)、大樣本的人群普查發(fā)現(xiàn)：我國(guó)高血壓發(fā)病率老年人大于青年人；腦力勞動(dòng)者大于體力勞動(dòng)者；城市大于農(nóng)村；北方大于南方；工業(yè)發(fā)達(dá)城市多于較不發(fā)達(dá)城市；藏族大于漢族，男女兩性患病率差別不大。有高血壓家族史者大于無(wú)高血壓家族史者；肥胖大于正常體重者；高鹽飲食大于低鹽飲食等。大于40歲比小于40歲高血壓病發(fā)病率成倍增加，大于60歲

5、比大于40歲成倍增加，大城市的老年人發(fā)病率較高。高血壓水平隨年齡增加而增加，舒X壓約在55歲達(dá)高峰，以后不再增高。男女同齡者，女性病情輕，女性更年期后發(fā)病率明顯增加。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，伴隨著生活節(jié)奏的日益加快，精神緊X、心理失衡也是促使高血壓患病率升高不可忽視的誘因。3 .高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素原發(fā)性高血壓是遺傳因素與環(huán)境因素長(zhǎng)期相互作用的結(jié)果，其中不良生活方式起著至關(guān)重要的作用。(1)遺傳和家族聚集性原發(fā)性高血壓有遺傳和家族聚集傾向，可能與同一家族成員具有相同的基因結(jié)構(gòu)、環(huán)境與生活習(xí)慣有關(guān)。市1991年高血壓普查結(jié)果表明，父母一方有高血壓者高血壓患病率是無(wú)高血壓家族史者的1.5倍，父母雙方均

6、有高血壓者高血壓患病率是無(wú)高血壓家族史的23倍。XX用一級(jí)、二級(jí)親屬的資料分別計(jì)算了原發(fā)性高血壓的遺傳度，前者為70%t9.8%,后者為57%t7.9%研究攣生子發(fā)現(xiàn)，單卵攣生子間血壓相關(guān)程度比雙卵攣生子間更明顯。(2)超重和肥胖正常成年人的體重指數(shù)為2125kg/m2,>25為超重，>30為肥胖。我國(guó)MONIC防案研究發(fā)現(xiàn)，北方各省市高血壓患病率明顯高于南方，同時(shí)北方的平均體重指數(shù)也明顯高于南方。我國(guó)10組人群的前瞻性研究表明，基線(xiàn)時(shí)體重指數(shù)每增加1,5年內(nèi)發(fā)生確定的高血壓(收縮壓)160mmHg或舒X壓)95mmHg的危險(xiǎn)度增加9%中美心血管病流行病學(xué)合作研究結(jié)果顯示，基線(xiàn)時(shí)體

7、重指數(shù)每增加3,4年內(nèi)發(fā)生高血壓(收縮壓)140mmH或舒X壓)90mmHg的危險(xiǎn)女性增加57%男性增加50%超重和肥胖導(dǎo)致高血壓的可能機(jī)制有以下幾個(gè)方面：(1)血容量和心排出量增加；(2)因伴有高胰島素血癥或腎素與醛固酮關(guān)系異常而引起體內(nèi)水鈉潴留；(3)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂，如交感神經(jīng)腎上腺素能活性增高；(4)細(xì)胞膜協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)功能缺陷，鈉-鉀泵活性異常。(3)飲酒飲酒量與血壓之(存在著劑量-反應(yīng)關(guān)系，其機(jī)制可能為長(zhǎng)期飲酒者的皮質(zhì)激素水平升高，血兒茶酚胺水平上升；影響腎素-血管緊X素與血管加壓素和醛固酮的作用；影響細(xì)胞膜的流動(dòng)性、通透性，引起鈉-鉀泵活性異常與離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升

8、高，外周血管阻力增加。中美心血管病流行病學(xué)合作研究結(jié)果表明，男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者，4年發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)性增加40%(4)膳食高鹽、低鉀、低鈣與低動(dòng)物蛋白質(zhì)鹽攝入與高血壓患病率之間呈線(xiàn)性相關(guān)。中國(guó)人群食鹽量高于西方國(guó)家。19791980年全國(guó)高血壓普查結(jié)果顯示，我國(guó)南北方高血壓患病率有明顯的差別，與食鹽量不同有關(guān)。北方食鹽攝入量平均每人每日1218g,而XX、XX等地均在78g。如平均每人每日食鹽量增加2g,則收縮壓和舒X壓均值增高2.0mmHg和1.2mmHg高血壓患者有鹽敏感型和非敏感型，提示高鈉飲食引起高血壓的機(jī)制有遺傳因素的參與。鹽敏感者占高血壓人群的30叱50%血清鉀、尿鉀與膳食攝

9、入的鉀與血壓之間呈負(fù)相關(guān)；鉀對(duì)血壓的調(diào)節(jié)機(jī)制可能與抑制腎素-血管緊X素活性和交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性、增強(qiáng)壓力感受器的功能以與直接的促尿鈉排泄作用等有關(guān)。目前我國(guó)人群膳食中鉀攝入量普遍偏低，一般在23g/d,膳食中鈉/鉀比為3:1,是我國(guó)高血壓患病率高的重要原因之一。鈣離子參與血管平?t肌的收縮與舒X,同時(shí)低鈣膳食可能促進(jìn)鈉的吸收。人群平均每人每日攝入的蛋白質(zhì)熱量增加1個(gè)百分點(diǎn)，收縮壓與舒X壓均值分別降低0.9與0.7mmHg高鹽膳食是中國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，而低鉀、低鈣與低動(dòng)物蛋白質(zhì)的膳食結(jié)構(gòu)又加重了鈉對(duì)血壓的不良影響。(5)精神壓力精神壓力增加可導(dǎo)致血壓升高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，一籠飼養(yǎng)多

10、只老鼠比分籠飼養(yǎng)老鼠的血壓高。緊X可使心率、血壓、血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高。4 .靶器官的病理改變與危害早期全身細(xì)、小動(dòng)脈痙攣，日久管壁缺氧，呈透明樣變性。小動(dòng)脈壓力持續(xù)增高時(shí)，內(nèi)膜纖維組織和彈力纖維增生，管腔變窄，加重缺血。血壓長(zhǎng)期升高可導(dǎo)致心、腦、腎、血管等靶器官損害4.1 腦腦小動(dòng)脈硬化常見(jiàn)。如伴有血管痙攣或血栓形成，可造成腦軟化，痙攣處遠(yuǎn)端血管壁可發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性壞死而形成微小動(dòng)脈瘤，如破裂則引起腦出血。普遍而急劇的腦小動(dòng)脈痙攣與硬化使毛細(xì)管壁缺血、通透性增高，致急性腦水腫，慢性腦小動(dòng)脈硬化、缺血，可致血管性癡呆。大規(guī)模前瞻性人群隨訪(fǎng)資料進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)：長(zhǎng)期血壓升高9/5mmH舟

11、致腦卒中發(fā)生增加33%升高18/10mmHgM增加50%;血壓水平與腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)性呈線(xiàn)性正相關(guān)關(guān)系；收縮壓水平和脈壓更大程度地決定腦卒中的危險(xiǎn)性，脈壓80mmH嘉腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性是脈壓50mmH匿的34倍。4.2 心臟血壓增高后左心室負(fù)荷加重，心肌肥厚與擴(kuò)大，病情進(jìn)展可出現(xiàn)心力衰竭，持久的高血壓有利于脂質(zhì)在大、中動(dòng)脈內(nèi)膜的沉積而發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，如合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，則心肌缺血加重上述心臟的變化。血壓水平與主要冠心病事件（冠4病死亡或非致死性心肌梗死）之間呈正相關(guān)。有高血壓史者心力衰竭的危險(xiǎn)為正常血壓者的6倍多。4.3 腎臟腎細(xì)小動(dòng)脈硬化。腎小球入球細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變性和纖維化，引起腎單位萎

12、縮、消失，病變重者致腎功能衰竭。舒X壓降低5mmHg終末期腎病危險(xiǎn)約減少25%5 .高血壓分類(lèi)、影響預(yù)后的因素與危險(xiǎn)度分層5.1 分類(lèi)血壓水平與心血管病危險(xiǎn)呈正相關(guān)，這種相關(guān)關(guān)系具有連續(xù)的、高度的、一致的、獨(dú)立的、可預(yù)測(cè)的、明顯的致病性。即隨血壓水平不斷升高，心血管病發(fā)病的危險(xiǎn)性也逐漸升高，兩者關(guān)系相當(dāng)密切，不管有無(wú)合并其他疾病，這種危險(xiǎn)始終獨(dú)立存在，且由血壓水平可預(yù)測(cè)出心血管病發(fā)病的危險(xiǎn)性。表1血壓水平的定義和分類(lèi)（WHO/ISH,1999）分類(lèi)收縮壓（mmHg）舒X壓(mmHg)最佳血壓<120<80正常血壓<130<85高于正常血高血壓（

13、輕度）1401599099亞組：臨界高血高血壓（中度）1601791001093級(jí)高血壓（重度）>180>110單純收縮期高血壓>140<90亞組：臨界收縮期高血壓140149<90注：當(dāng)病人的收縮壓和舒X壓分屬不同分類(lèi)時(shí)，應(yīng)當(dāng)用較高的分類(lèi)目前采用和曾經(jīng)采用的高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有：傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO/ISH1993);中國(guó)高血壓防治指南(1999);美國(guó)預(yù)防、檢出、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第六次報(bào)告分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(JNC-VI1997);世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)高血壓治療指南診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(WHO/ISH1999)。目前主要采用W

14、HO/ISH1999年診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)高血壓預(yù)防與治療指導(dǎo)方案(1999)與WHO/ISH1999基本相同。各種診斷標(biāo)準(zhǔn)之間的區(qū)別見(jiàn)表2。表2各種高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)之間的差異傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)方案JNC-VIWHO/ISH理想血壓無(wú)收縮壓120和舒X壓80收縮壓120和舒X壓80收縮壓120和舒X壓80正常血壓收縮壓140和舒X壓90收縮壓130和舒X壓85收縮壓130和舒X壓85收縮壓130和舒X壓85正常高限無(wú)收縮壓130-139或舒X壓85-89收縮壓130-139或舒X壓85-89收縮壓130-139或舒X壓85-89臨界高血壓收縮壓140-160或舒X壓90-95收縮壓140-149或舒X壓

15、90-94無(wú)收縮壓140-149或舒X壓90-94輕度高血壓收縮壓140-180或舒X壓90-105收縮壓140-159或舒X壓90-99中度高血壓收縮壓)180或收縮壓160-179或舒X壓100-109重度高血壓舒X壓>105收縮壓)180或舒X壓>110單純收縮期高血壓收縮壓A160和舒X壓90收縮壓)140和舒X壓90無(wú)收縮壓)140和舒X壓905.2 影響預(yù)后的因素表3高血壓患者影響預(yù)后的因素心血管病危險(xiǎn)因素靶器官損害伴隨的臨床情況I.用作危險(xiǎn)性評(píng)估1. 收縮壓和舒X壓水平(1-3級(jí))2. 男性55歲3. 女性65歲4. 吸煙5. TC>6.5mmol/L(250m

16、g/dl)6. 糖尿病7. 心血管病家族史1 .左心室肥厚(心電圖、超聲、X線(xiàn))2 .蛋白尿和/或血肌酊水平輕度升高(1.2-2.0mg/dl)3 .超聲或X線(xiàn)有動(dòng)脈硬化斑塊的證據(jù)(頸動(dòng)脈、骼動(dòng)脈、腹動(dòng)脈、主動(dòng)脈)4 .視網(wǎng)膜動(dòng)脈全面或灶性狹窄腦血管病1. 缺血性腦卒中2. 腦出血3. TIA心臟病1. 心肌梗塞2. 心絞痛3. 冠脈重建術(shù)4. 充血性心衰腎臟病1 .糖尿病腎病2 .腎衰(血肌酊>2.0mg/dl)3 .血管病4 .夾層動(dòng)脈瘤5 .體動(dòng)脈瘤進(jìn)行性高血壓性視網(wǎng)膜病1 .出血或滲出2 .視乳頭水腫II使預(yù)后惡化的其它因素1 .HDL-C降低2 .LDL-C升高3 .糖尿病微蛋

17、白尿4 .糖耐量受損5 .肥胖6 .靜居生活方式7 .纖維的蛋原升高8 .高危社會(huì)經(jīng)濟(jì)群體9 .高危種族群體10 .高危地域5.3 危險(xiǎn)度分層(1)低危組低危組包括男性小于55歲，女性小于65歲，高血壓1級(jí)，且無(wú)其它危險(xiǎn)因素者。這組病人10年中發(fā)生主要心血管病事件的危險(xiǎn)性低于15%。臨界高血壓者的危險(xiǎn)性更低。(2)中危險(xiǎn)組包括的病人血壓與心血管病危險(xiǎn)因素X圍較大。有些病人血壓較低，但有多個(gè)危險(xiǎn)因素。而另一些病人較高的血壓，但是沒(méi)有或很少有其它危險(xiǎn)因素。這組病人在未來(lái)10年中發(fā)生一種主要心血管病事件的危險(xiǎn)性大約1520%。（3）高危險(xiǎn)組包括的病人有3個(gè)或以上列于表2的危險(xiǎn)因素，或伴糖尿病或靶器官

18、損害的1級(jí)或2級(jí)高血壓，或3級(jí)高血壓（重度）病人但無(wú)其它危險(xiǎn)因素者，這些病人在未來(lái)10年中發(fā)生一個(gè)主要心血管事件的危險(xiǎn)性大約為20-30%。（4）極高危組3級(jí)高血壓并有1個(gè)以上其它危險(xiǎn)因素的病人，以與所有臨床上有心血管病或腎臟病者，在未來(lái)10年中有高達(dá)30%以上的心血管病事件危險(xiǎn)性，因此需要盡快的強(qiáng)有力的治療。表4定量預(yù)后的危險(xiǎn)分層血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因系和疾病史1級(jí)（輕度高血壓）SBP140-159或DBP90992級(jí)（中度高血壓）SBP160-179或DBP1001093級(jí)（重度高血壓）SB電180或DB為110I.無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高?？?124危險(xiǎn)因素中危中危極高危m.3個(gè)以上

19、危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危極高危IV.與高血壓有關(guān)的臨床疾病極高危極高危極高危6 .高血壓的評(píng)估目標(biāo)對(duì)已明確的高血壓患者的評(píng)估有四個(gè)目標(biāo)：1 .明確高血壓已知病因，排除繼發(fā)性高血壓或找到其病因。2 .確定血壓水平。3 .明確是否存在靶器官損害與其損害程度。4 .評(píng)價(jià)患者有無(wú)可能影響預(yù)后與治療的其他心血管疾病與其并發(fā)癥。以上評(píng)估資料來(lái)自收集病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等。病史全面的病史采集極為重要，應(yīng)包括：1 .家族史：有無(wú)高血壓、早發(fā)冠心病、腦卒中、血脂異常、糖尿病與腎病的家族史，有助于評(píng)估高血壓病因與其他心血管病危險(xiǎn)因素的存在；2 .病程：發(fā)現(xiàn)高血壓時(shí)間、血壓水平和既往水平以助高血壓

20、的診斷、分類(lèi)；詢(xún)問(wèn)是否接受過(guò)抗高血壓治療與其療效和副作用如何，以指導(dǎo)治療方案的制定；3 .癥狀：有無(wú)提示繼發(fā)性高血壓的癥狀；若病人年齡小、高血壓程度嚴(yán)重（高血壓3級(jí)）；對(duì)降壓藥物療效差；已控制好的高血壓病人的血壓又開(kāi)始升高；或突然發(fā)作的高血壓；應(yīng)高度懷疑繼發(fā)性高血壓。4 .過(guò)去史：目前與過(guò)去有無(wú)冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、血脂異常、痛風(fēng)、腎臟疾病、支氣管痙攣、性功能異常等癥狀或病史與其治療情況，以助確定高血壓病因、其他心血管病危險(xiǎn)因素與制定適合的治療方案；5 .生活方式：仔細(xì)了解膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙情況，體力活動(dòng)量，詢(xún)問(wèn)成年后體重增加情況，目的是為評(píng)價(jià)高血壓病的

21、發(fā)病危險(xiǎn)因素；6 .所有用藥史：包括中草藥與非法用藥，有些藥可能使血壓升高或者干擾抗高血壓藥效（如口服避孕藥、非固醇類(lèi)抗炎藥、甘草、可待因、安非他明等）；7 .社會(huì)心理因素：詳細(xì)了解可能影響高血壓病程與療效的個(gè)人心理、社會(huì)和環(huán)境因素，包括家庭情況、工作環(huán)境與文化程度。體格檢查全面體格檢查非常重要，除仔細(xì)測(cè)量血壓外，還應(yīng)檢查下述內(nèi)容：1 .測(cè)量身高和體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）:BMI=#重（公斤）/身高（米）的平方Kg/m2,以評(píng)價(jià)高血壓的發(fā)病危險(xiǎn)因素；2 .心臟檢查：檢查心率、節(jié)律、心音、雜音與附加音，注意心臟大??；3 .血管檢查：檢查頸部、腹部血管雜音以與外周動(dòng)脈如雙側(cè)肱動(dòng)脈、梯動(dòng)脈、股動(dòng)

22、脈、靦動(dòng)脈與足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況以助確定或排除主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈狹窄等引起的繼發(fā)性高血壓；4 .眼底檢查：眼底鏡檢查高血壓視網(wǎng)膜病（即動(dòng)脈變窄、動(dòng)靜脈交叉改變、出血滲出與視乳頭水腫）評(píng)價(jià)高血壓分級(jí);5 .肺臟檢查：注意有無(wú)羅音和支氣管痙攣征象；6 .腹部檢查：注意有無(wú)腹主動(dòng)脈搏動(dòng)、腎臟增大和其他腫塊以排除繼發(fā)性高血壓；7 .神經(jīng)系統(tǒng)檢查：有無(wú)并發(fā)或合并神經(jīng)系統(tǒng)損害。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：應(yīng)在開(kāi)始治療前進(jìn)行，以確定是否有繼發(fā)性因素、靶器官損害和其他危險(xiǎn)因素的存在。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括：1 .全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：注意有無(wú)貧血；2 .尿常規(guī)：注意有無(wú)血尿、蛋白尿、尿糖與鏡檢有無(wú)細(xì)胞以助確定或排除腎病、糖尿病與有無(wú)高血壓腎臟損害；3 .生化檢查：包括血鉀、鈉、尿素氮、肌酊、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯等，以提示原發(fā)性醛固酮增多癥、腎病或高血壓腎損害、糖尿病、血脂異常的存在；4 .心電圖：注意有無(wú)左室高電壓與心肌缺血表現(xiàn)。其它檢查1 .超聲心動(dòng)圖：檢測(cè)有無(wú)心室肥厚、心臟擴(kuò)大與心功能異常。2 .動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：用于診斷單純?cè)\所高血壓、發(fā)作性高血壓或低血壓、血壓波動(dòng)異常大(同次或不同次)等患者。并為臨床研究(如正常與異常心血管調(diào)節(jié)機(jī)制、血壓波動(dòng)與夜間低血壓的臨床意義、新抗高血壓藥或聯(lián)合用藥治療的降壓時(shí)程與穩(wěn)定性等)提供依據(jù)。7 .診斷與鑒別