陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿課件知識(shí)講解

1、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿課件PNH的性質(zhì) 獲得性造血干細(xì)胞良性克隆性疾病 異?？寺〔痪哂凶灾鳠o限擴(kuò)增特性 部分病例可以自愈 基因突變 X染色體上PIG-A基因(Xp22.1)突變 己報(bào)道有100多種基因突變 具有異質(zhì)性，可累及多個(gè)編碼區(qū)及剪接點(diǎn) 一種異常細(xì)胞可有二種突變，同一患者可有一個(gè)以上異?？寺?導(dǎo)致糖化肌醇磷脂(GPI)錨合成障礙 GPI錨生物合成 (內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成) N-乙酰葡萄糖胺 磷脂肌醇(PI) PI-葡糖胺 甘露糖 3-磷酸乙醇胺 脂質(zhì) 核心結(jié)構(gòu) GPI錨連接蛋白 補(bǔ)體調(diào)接蛋白 衰變加速因子(DAF或CD55)、膜攻擊復(fù)合物抑制因子(MACIF或MIRL或CD59)、補(bǔ)體C8結(jié)合蛋

2、白(HRF或C8bp)、膜輔助蛋白(MCP)。 粘附分子 淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原-3(LFA-3或CD58)、 Blast-1/ CD48、CD67、CD66。GPI錨連接蛋白 酶類 紅細(xì)胞乙酰膽堿脂酶 ( AchE )、中性粒細(xì)胞堿性磷酶酸酶 ( NAP )、5外核酸酶 ( CD 73 )。 受體類 中性粒細(xì)胞III型Fc受體 ( FcRIIIb 或CD16 )、單核細(xì)胞分化抗原 ( CD14 )、尿激酶型纖溶酶原激活物受體 ( u-PAR )。 血型抗原 CD55 攜帶的Comer抗原、AchE攜帶的 Yt抗原。 補(bǔ)體激活途徑 C1 C1C2,C4 C4b2b (C3轉(zhuǎn)化酶） C3 C3b

3、P （備解素） PC3bBb C3bB (C5轉(zhuǎn)化酶）C4b2b3b或PC3bnBb C8 C9 C6C7C5 C5b C5b678 C5b-9 (MAC)CD59替代途徑經(jīng)典途徑CD55Ag-Ab具有PNH克隆的血液病 檢測(cè)粒細(xì)胞GPI 錨連蛋白表達(dá) 病種 檢測(cè)例數(shù) 缺失例數(shù)( % ) AA 115 25 ( 22 % ) MDS 39 9 ( 23% )并發(fā)現(xiàn) MDS有 PNH表達(dá)者 ATG 治療有效 ( An Intern Med 1999，131: 401 ) PNH 克隆見于淋巴增殖性疾病 檢測(cè)病種 例數(shù) NHL 87 HD 55 紅細(xì)胞 CD55/CD59 CLL 49 缺失檢出率

4、 9.2% ALL 22 HCL 4 (Hematol J 2001，2: 33) PNH克隆見于漿細(xì)胞病 檢測(cè)紅細(xì)胞 CD55/CD59 缺失 病種 檢測(cè)例數(shù) 缺失例數(shù) (%) MM 62 6 WM 7 2 MGUS 6 1 HCD 2 1 合計(jì) 77 10 (12.9%) (Int J Hematol 2002, 75 :40)PNH異常細(xì)胞克隆的維持和擴(kuò)增 單獨(dú) PIG-A 基因突變不是發(fā)病唯一原因。 異?？寺〔o增殖優(yōu)勢(shì)，正常造血細(xì)胞受到抑制時(shí)才得以擴(kuò)增。 PNH患者體內(nèi)異常細(xì)胞本身具有一定增殖優(yōu)勢(shì) 。不同細(xì)胞群體外培養(yǎng) 細(xì)胞群 集落形成能力 CD34+ CD59+(正常) 正常 CD

5、34+ CD59+(PNH) 顯著減少 CD34+CD59- (PNH) 減少 PNH異常細(xì)胞特性 PNH 異常細(xì)胞具有抗凋亡能力。 PNH患者具有GPI錨連蛋白的正常細(xì)胞易被T細(xì)胞識(shí)別而被殺傷，缺乏GPI錨連蛋白的造血細(xì)胞則可逃逸 。PNH患者的臨床分型 溶血性PNH 低增生性PNH，包括 AA/PNH 綜合征。 東西方國(guó)家PNH病例臨床特征 歐美 東方溶血性PNH 多 少低增生性PNH 少 多并發(fā)血栓形成 2350% 311%(中) 19.3% (美) 6.2% (日)PNH伴AA 29%(美) 37.8%(日)PIG-A基因突變 堿基缺失為主 堿基取代為主 (尤為大片段缺失) (9/20

6、) (日)合并血栓形成(肝V、腸系膜V、腦V、下肢深V)是PNH患者死亡主要原因。PNH和AA關(guān)系 相當(dāng)密切，可以相互轉(zhuǎn)化且并存 AAPNH多(15%)，PNHAA少 20%30% PNH可伴骨髓再障 AA(ATG治療后)PNH 1031% AA-PNH綜合征 16.5%(我國(guó)) 50%AA外周血或骨髓可檢出PNH克隆 AAPNH 生存率要高于PNHAA MDS-RA 如撿出PNH克隆者預(yù)后好，且ATG治療有效。 PNH對(duì)AA和MDS的“自然治療”，而“AA救了PNH” 。 PNH與HLA-DR2 PNH 對(duì)照HLA-DR2 58 % 28 % AA/PNH AA (無 PNH 克隆 )HLA

7、-DR2 56 % 37 % ( Blood 2001; 98:3513 ) T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓抑制見于 AA、MDS、PNH。補(bǔ)體溶血試驗(yàn)的評(píng)價(jià) Ham試驗(yàn)陽性率79 %, 但特異性高。 CDA II型陽性可籍患者自身血清孵育Ham 試驗(yàn)陰性、糖水試驗(yàn)陰性及測(cè)定CD55、CD59可以鑒別。加入MgCl2 (終濃度4 mmol )可增加敏感性。 糖水試驗(yàn)陽性率88 %，但易出現(xiàn)假陽性。 蛇毒因子溶血試驗(yàn)陽性率81%。 補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)可將PNH紅細(xì)胞分I、II、III型，臨床溶血程度主要取決 III型。我國(guó)以I+II+III最多，I+III次之。 陰性選擇法可提高敏感度 。流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)GPI錨

8、連蛋白缺失細(xì)胞數(shù)的評(píng)價(jià) 直接定量測(cè)定,敏感性特異性最高，Ham試驗(yàn)檢出1%PNH細(xì)胞，流式可檢出0.1%PNH細(xì)胞。 可測(cè)定PNH克隆大小及分布。 PNH克隆累及造血細(xì)胞次序?yàn)榱＜?xì)胞單核、紅細(xì)胞淋巴細(xì)胞，骨髓早于外周血，網(wǎng)紅早于紅細(xì)胞。粒細(xì)胞CD59有早期診斷價(jià)值且受輸血影響少。CD59敏感度高于CD55。 宜測(cè)定2種以上膜蛋白缺失，以排除遺傳缺陷。 嗜水氣單胞菌(HEC)毒素溶血試驗(yàn) 原理：毒素與GPI蛋白連接，破溶正常細(xì)胞，毒素作用后細(xì)胞留存率與CD59-率一致。 評(píng)價(jià)：靈敏、特異、簡(jiǎn)便、價(jià)廉。 造血干細(xì)胞移植治療PNH 異基因骨髓移植是唯一能治愈本病方法 指征：PNH合併骨髓增生低下，且

9、反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重血管栓塞并發(fā)癥者。 國(guó)外報(bào)導(dǎo)60例異基因BMT，75%獲得造血功能恢復(fù)并長(zhǎng)期生存。 自身造血干細(xì)胞移植 非清髓造血干細(xì)胞移植及MUD BMT Eculizumab 人源性C5單抗，可抑制C5轉(zhuǎn)化酶，阻止MAC形成 療效：11例依賴輸血PNH, Eculizumab 600mg i.v. qw4，一周后900mg i.v. qow 至w12，溶血控制，可以基本不輸血，生活質(zhì)量改善( NEJM 2004，350：552)。 評(píng)價(jià)：安全有效控制溶血的措施 免疫抑制劑( ATG、ALG、CsA) 適用低增生性PNH 原理： 不論P(yáng)NH或AA都有毒性T淋巴細(xì)胞克隆擴(kuò)增，但不是針對(duì)錨蛋白。 注意點(diǎn)：ATG(ALG)作為抗體與人血細(xì)胞表面抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物易激活補(bǔ)體 。基因治療 Nishimura J 等