剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的原因與處理

1、剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的原因與處理 剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，病情危急，如果處理不當(dāng)可造成嚴(yán)重后果甚至危及產(chǎn)婦生命，所以必須對其出血原因進(jìn)行認(rèn)真分析，迅速采取相應(yīng)有效的止血方法。；休克指數(shù)：SI=0.51 <20%（500750ml），SI=1 2030%（10001500ml）， SI=1.5 3050% （15002000ml），SI=2 5070% （25003500ml）。血色素：每下降1g約失血500ml，紅細(xì)胞：下降100萬血色素下降>3g（1500ml），血球壓積：下降3%約失血500ml。出血量測量不準(zhǔn)確將喪失產(chǎn)后出血的最佳搶救時機(jī)。突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視

2、和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血（如軟產(chǎn)道裂傷縫合時間長）和未被發(fā)現(xiàn)的血腫常常是延誤診治的重要原因。失血性休克分級標(biāo)準(zhǔn)見下表：分級SI失血量(mL)心率(次/分) 血壓呼吸(次/分)尿量(ml/h)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)(代償性)0.5-1<1000 10-15%100 正常14-20>30輕度焦慮(輕度)11000-1500 15-25%>100下降>20-30>20-30焦慮,易激(中度)1-1.5>1500-2000 25-30%>120顯著下降>30-405-20萎靡(重度)1.5-2>2000 35-45%>140極度下降>4

3、0無尿昏睡1.分析出血原因：  出血原因主要是子宮收縮乏力，占產(chǎn)后出血總數(shù)的7090。胎盤因素（前置胎盤、胎盤早剝、植入性胎盤）、子宮切口撕裂、凝血功能障礙、產(chǎn)婦全身及局部情況（產(chǎn)婦休息欠佳，焦慮、貧血、體質(zhì)虛弱、低蛋白血癥、瘢痕子宮、子宮肌瘤切除術(shù)后）。（1）子宮收縮乏力出血子宮收縮乏力是術(shù)中出血的首要原因，常發(fā)生于產(chǎn)程延長、巨大兒、雙胎、羊水過少等。子宮收縮乏力歷來都是產(chǎn)后出血的首要因素。加強(qiáng)子宮收縮至關(guān)重要，按摩子宮和縮宮素的應(yīng)用是第一步，也是阻擋大出血的關(guān)鍵一步。藥物的應(yīng)用仍是臨床不可缺少的手段，縮宮素在體內(nèi)很快被胎盤產(chǎn)生的縮宮素酶及肝、腎、腸所滅活及清除，體內(nèi)半衰期僅34

4、min?？s宮素僅能刺激子宮上段收縮，減少子宮的血流量，在受體位點(diǎn)飽和后，增加藥物劑量將不再起作用，大劑量的縮宮素可導(dǎo)致水中毒。術(shù)中使用縮宮素后子宮收縮未見好轉(zhuǎn)，可使用欣母沛。欣母沛（卡前列素與氨丁三醇11的化合物）成鹽增加了卡前列素的水溶性，使吸收增加，用量減少。其對妊娠子宮平滑肌有強(qiáng)烈的收縮作用，子宮肌肉收縮可在胎盤附著部位發(fā)揮止血作用。欣母沛的臨床作用有三個方面，第一是鈣離子的載體，第二是抑制腺苷酸環(huán)化酶，第三是刺激縫隙連接的形成。使子宮有力、協(xié)調(diào)地收縮，起到止血的作用。欣母沛宮體注射后吸收進(jìn)入血液循環(huán)的速度快，15 min后卡前列素氨丁三醇達(dá)到最高濃度，具有強(qiáng)而持久的刺激子宮平滑肌收縮的

5、作用。（2）胎盤因素引起出血分析其原因，可能與以下因素有關(guān)：當(dāng)前置胎盤種植在子宮下段前壁時，在此處切開子宮易損傷胎盤；胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮，既不能使附著胎盤完全剝離，又不足以使胎盤剝離面血竇縮緊閉合，故可發(fā)生產(chǎn)后大出血而難以控制。近年來由于初產(chǎn)婦行宮腔操作的比例增加，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎和內(nèi)膜受損的機(jī)會增加。同時，刮宮產(chǎn)率的增高，瘢痕子宮的形成，妊娠時易發(fā)生前置胎盤及胎盤粘連。而剖宮產(chǎn)是臨床處理前置胎盤的急救措施與適時分娩的主要手段。因此要加強(qiáng)計劃生育教育，推廣避孕節(jié)育，防止多孕、多產(chǎn)、多次宮腔手術(shù)及降低剖宮產(chǎn)率，以減少前置胎盤的發(fā)生。（3 ）

6、子宮切口因素引起的出血子宮下段切口撕裂的治療。如有撕裂，迅速鉗夾切緣，辨清撕裂部位，恢復(fù)原解剖結(jié)構(gòu)，遇到血管出血處，先行單獨(dú)縫扎再縫合裂口遠(yuǎn)端，術(shù)中注意不損傷周圍組織，特別是輸尿管。正確掌握手術(shù)時機(jī)，子宮切口位置適當(dāng)，子宮下段的切口大小應(yīng)足夠胎頭順利娩出，在未臨產(chǎn)行剖宮產(chǎn)時若下段形成差，切口兩端可向上弧形剪開，以延長切口長度，產(chǎn)程長、下段菲薄者為防止推膀胱腹膜反折時致下段靜脈叢出血或切口撕裂，可不剪開膀胱腹膜反折，在其上方1 cm處作切口以避免子宮下段出血。   2.止血的方法 ：剖宮產(chǎn)術(shù)中，因各種原因發(fā)生大出血時，先直接用傳統(tǒng)急救方法主要有：使用子宮收縮藥、官腔內(nèi)填塞紗布

7、、“8”字縫扎出血面、雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎等。有人研究針對剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血，估計在短時間內(nèi)不易止血時，將子宮提出腹壁切口外，用壓脈帶直接捆扎剖宮產(chǎn)切口下方子宮頸部分，暫時完全阻斷子宮血供并計時。助手配合手術(shù)者檢查出血部位及血管時短暫放松，阻斷時間最長10分鐘，縫合過程中每510分鐘松1次壓脈帶，放松5分鐘后再加壓，縫合后觀察15分鐘無活動性出血，即繼續(xù)手術(shù)。術(shù)者盡快清理手術(shù)視野，尋找出血部位及血管，采取止血措施，如：快速娩出粘連的胎盤、物理按摩子宮、藥物促進(jìn)子宮收縮、子宮下段胎盤剝離面縫扎、官腔填塞紗布、子宮動脈上行支結(jié)扎。與此同時進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和積極抗休克治療，如：建立輸液通道、保證有效

8、通氣量、補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒等。3.術(shù)中及術(shù)后出血量的測量方法采用：容積法：術(shù)中吸盡羊水后吸引瓶內(nèi)計數(shù)；面積法：術(shù)中使用的紗布數(shù)量及血濕潤紗布面積，血濕面積按10 cm×10 cm=10 ml（敷料血染面積15cm×15cm為10ml血）計算；稱重法：術(shù)中置產(chǎn)墊，按1.05 g相當(dāng)于1 ml血液的標(biāo)準(zhǔn)推算出血量，術(shù)中出血量的計算方法為：手術(shù)開始時所有敷料、紗塊、棉墊、吸引瓶內(nèi)的血量及術(shù)畢清理出的陰道流血量之總和。；休克指數(shù)：SI=0.51 <20%（500750ml），SI=1 2030%（10001500ml）， SI=1.5 3050% （15002000ml）

9、，SI=2 5070% （25003500ml）。血色素：每下降1g約失血500ml，紅細(xì)胞：下降100萬血色素下降>3g（1500ml），血球壓積：下降3%約失血500ml。出血量測量不準(zhǔn)確將喪失產(chǎn)后出血的最佳搶救時機(jī)。突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血（如軟產(chǎn)道裂傷縫合時間長）和未被發(fā)現(xiàn)的血腫常常是延誤診治的重要原因。失血性休克分級標(biāo)準(zhǔn)見下表：分級SI失血量(mL)心率(次/分) 血壓呼吸(次/分)尿量(ml/h)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)(代償性)0.5-1<1000 10-15%100 正常14-20>30輕度焦慮(輕度)11000-1500 15-25

10、%>100下降>20-30>20-30焦慮,易激(中度)1-1.5>1500-2000 25-30%>120顯著下降>30-405-20萎靡(重度)1.5-2>2000 35-45%>140極度下降>40無尿昏睡據(jù)資料顯示術(shù)中大出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生頑固性的出血，出血量大于500ml以上可視為術(shù)中大出血。4.剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的患者原則先保守治療，臺上醫(yī)生給予縮宮劑，按摩子宮，宮腔填塞，接扎子宮動脈等，臺下同時積極擴(kuò)容，使用止血藥物等抗休克處理，如子宮收縮乏力，持續(xù)出血，導(dǎo)致了休克，出現(xiàn)了DIC，馬上行子宮切除術(shù)，同時給予輸大量的新鮮全

11、血和血漿，使用凝血酶原復(fù)合物，等情況好轉(zhuǎn)，手術(shù)結(jié)束后回病房進(jìn)一步治療至患者痊愈出院。 剖宮產(chǎn)手術(shù)中大出血的麻醉處理關(guān)鍵是糾正患者低血容量狀態(tài)，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，防止患者向失血性休克和DIC發(fā)展。對可能出現(xiàn)大出血的患者，做好配血，輸血的準(zhǔn)備。對因社會因素而選擇擇時手術(shù)的患者，要重視產(chǎn)前宣教，合理掌握剖宮產(chǎn)的指征。麻醉的選擇：椎管內(nèi)麻醉是產(chǎn)科最常用的麻醉方法，硬膜外麻醉對子宮收縮存在客觀影響，隨著局麻藥濃度的增加，宮縮的力量，持續(xù)時間及宮縮間隔均明顯下降。剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)的原因很復(fù)雜，當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)出血時，硬膜外麻醉追加劑量應(yīng)減少，使用低濃度局麻藥 ，盡量消除麻醉因素對子宮和血流動力學(xué)的影響。在硬膜外麻醉前應(yīng)及時，足量預(yù)擴(kuò)容。當(dāng)患者出現(xiàn)大出血時，快速擴(kuò)容，首選膠體液。失血量大于20%，快速輸注濃紅，血漿等。血壓，心率不穩(wěn)定，加用適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物。繼續(xù)出血