內(nèi)鏡準(zhǔn)入技術(shù)申請(qǐng)書

1、附件2安徽省內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床準(zhǔn)入審核申請(qǐng)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 ： 蚌埠市第一人民醫(yī)院 申報(bào)專業(yè)： 泌尿外科 科內(nèi)鏡診療技術(shù)申報(bào)內(nèi)鏡技術(shù)級(jí)別： 四 級(jí) 聯(lián)系人姓名： 楊勇飛 職 務(wù)： 院長(zhǎng)助理，泌尿外科科主任 電 話 手 機(jī) 電子郵箱 核發(fā)業(yè)許可證的部門 申請(qǐng)日期 安徽省衛(wèi)生廳一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況 醫(yī)院名稱蚌埠市第一人民醫(yī)院申報(bào)技術(shù)專業(yè)及級(jí)別： 三級(jí)、四級(jí) 泌尿外科 科內(nèi)鏡診療技術(shù)醫(yī)院級(jí)別三級(jí)醫(yī)院性質(zhì)綜合性醫(yī)院 ?？漆t(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本條件相關(guān)診療科目登記有 無申報(bào)技術(shù)名稱1.經(jīng)皮腎鏡超聲碎石清石術(shù)；2.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)；3.經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)；4.各類腹腔鏡技術(shù)；5.膀胱鏡檢查術(shù)。專科病房床位

2、數(shù) 44 張系統(tǒng)疾病 收治例數(shù) 850例/年系統(tǒng)疾病手術(shù)例數(shù)630例/年手術(shù)室 條件有無：內(nèi)鏡檢查室 術(shù)前準(zhǔn)備室 手術(shù)室 術(shù)后觀察室 門診手術(shù)室內(nèi)鏡設(shè)備1、經(jīng)皮腎鏡相關(guān)器械1、超聲和氣壓彈道碎石系統(tǒng)、B超定位系統(tǒng)2、輸尿管鏡2、膀胱鏡檢查設(shè)備3、等離子電切鏡3、腹腔鏡及攝像系統(tǒng)急救設(shè)備和藥物心電監(jiān)護(hù)儀 麻醉設(shè)備1.呼吸機(jī)；2.鎮(zhèn)痛泵等除顫儀 簡(jiǎn)易呼吸器 急救藥物 是否具備相關(guān)臨床科室是 否列出科室：1.普外科，2.婦產(chǎn)科，3.麻醉科，4.介入科是否具備相關(guān)醫(yī)技科室是 否列出科室1.檢驗(yàn)科，2.放射科，3.CT室，4.超聲科，5.放免室等內(nèi)鏡消毒滅菌設(shè)施有完整的“消毒供應(yīng)中心”醫(yī)院感染管理措施有

3、制度健全的“醫(yī)院感染管理科及管理小組”醫(yī)師條件1、2名以上經(jīng)審核具備應(yīng)用能力的醫(yī)師有 無2、其中至少一名具有副高以上職稱是 否3、有經(jīng)技能培訓(xùn)的其它專業(yè)人員是 否技術(shù)條件二級(jí)甲等及以上醫(yī)院是 否專科開設(shè)年限30年近年累計(jì)完成內(nèi)鏡診療例數(shù)1500例其中：四級(jí)內(nèi)鏡診療例數(shù)200例 三級(jí)內(nèi)鏡診療例數(shù)700例危重癥監(jiān)護(hù)室有 無其它相關(guān)科室、設(shè)備和技術(shù)能力（根據(jù)專家意見確定其它相關(guān)科室）1、介入科，全套介入設(shè)備和C臂機(jī)，課進(jìn)行各類緊急大出血的動(dòng)脈血管栓塞介入術(shù)。2、放免室，全套放免設(shè)備，可對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行放射性粒子植入治療。技術(shù)管理基本要求1、系統(tǒng)疾病診療規(guī)范有無違規(guī) 有 無2、內(nèi)鏡診療技術(shù)操作規(guī)范有

4、無違規(guī) 有 無3、適應(yīng)證符合率100%4、決定內(nèi)鏡診療方案的醫(yī)師的資質(zhì)主治以上 1500 例 ；主治以下 0 例5、決定三級(jí)內(nèi)鏡診療方案的醫(yī)師資質(zhì)副高以上 1000 例； 副高以下 500 例6、決定四級(jí)內(nèi)鏡診療方案的醫(yī)師資質(zhì)副高以上 200 例； 副高以下 0 例7、術(shù)者資質(zhì)符合率100%8、手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥措施有方案和措施 1500 例；無方案和措施 0 例9、內(nèi)鏡手術(shù)知情同意1）有無內(nèi)鏡手術(shù)知情同意書2）有無告知手術(shù)目的3）有無告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)4）有無告知術(shù)后注意事項(xiàng)5）有無告知可能發(fā)生并發(fā)癥及預(yù)防措施6）醫(yī)師和患者（或親屬）是否簽字10、隨訪1）有無隨訪制度2）是否按規(guī)定隨訪3）有無隨

5、訪記錄4）隨訪記錄是否規(guī)范11.內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理制度有 無二、醫(yī)師及其他專業(yè)技術(shù)人員情況 申報(bào)內(nèi)鏡診療技術(shù)級(jí)別： 三級(jí) 四級(jí)姓 名楊勇飛性別男執(zhí)業(yè)證書號(hào)臨床專科/工作年限 / 年現(xiàn)任職稱/年限內(nèi)鏡技術(shù) 開展年限年醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生部指定的內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地培訓(xùn)情況起止時(shí)間內(nèi)鏡技術(shù)名稱院校名稱是否有考核合格證證件存檔本人 教育處 本人 教育處 醫(yī)師經(jīng)其他院校內(nèi)鏡診療技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)情況起止時(shí)間內(nèi)鏡技術(shù)名稱院校名稱是否有考核合格證/培訓(xùn)證明證件存檔 本人 教育處 本人 教育處 經(jīng)部指定培訓(xùn)基地培訓(xùn)的醫(yī)師申報(bào)內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)系統(tǒng)疾病診療工作經(jīng)驗(yàn)內(nèi)鏡診療例數(shù)是否有培訓(xùn)證書：有 無年 月至 年 月近五年/累計(jì)完成內(nèi)鏡診療例數(shù)其中：獨(dú)立完成三級(jí)內(nèi)鏡診療例數(shù)其中：主任醫(yī)師指導(dǎo)下完成的四級(jí)內(nèi)鏡診療例數(shù) 培訓(xùn)期間參與完成四級(jí)內(nèi)鏡例數(shù) 例 例 例 例培訓(xùn)期間參與全過程管理是 否是否具有境外內(nèi)鏡培訓(xùn)6個(gè)月以上經(jīng)歷，且合格是 否未經(jīng)部指定培訓(xùn)基地培訓(xùn)的醫(yī)師申報(bào)內(nèi)鏡診療技術(shù)在三級(jí)醫(yī)院開展內(nèi)鏡技術(shù)年限獨(dú)立完成四級(jí)內(nèi)鏡例數(shù)是否有同行專家推薦，專家姓名（2名其中1名須為外院專家并附推薦信）近3年有無二級(jí)以上、負(fù)主要責(zé)任的與內(nèi)鏡診療相關(guān)的醫(yī)療事故