內(nèi)分泌科藥歷

1、教學(xué)藥歷首頁(yè)建立日期： 年 月 日 建立人： 姓名性別年齡住院號(hào)入院時(shí)間 出院時(shí)間籍貫：民族：職業(yè)：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址： 身高(cm)體重(kg)BMI（kg/m2）血型血壓（mmHg）體表面積（m2）不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）否認(rèn)煙、酒、藥物等嗜好，無冶游史。主訴和現(xiàn)病史：主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10年。 現(xiàn)病史：患者2004年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖24mmol/L，不伴煩渴、多飲、多尿，胃納佳，體重改變不明顯，診斷為“糖尿病”，開始予二甲雙胍1# bid（中晚）、格列齊特1# qd（早）治療，血糖控制可，空腹小于7mmol/L，餐后小于11mmol/L。2012年8月份，患者開始出現(xiàn)煩

2、渴、多飲、多尿伴面色潮紅、乏力，于第九人民醫(yī)院就診，查隨機(jī)血糖提示28mmol/L，于住院治療，期間空腹血糖4-8mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖3.1-18mmol/L，予諾和靈30R 早18U 晚12U治療，病情平穩(wěn)后出院。出院后監(jiān)測(cè)血糖，空腹血糖控制于3.822mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖控制于3.127mmol/L。于地段醫(yī)院就診，加用拜糖平1# bid（中晚）控制血糖。2012.12.11于我院門診就診，查隨機(jī)血糖21.0mmol/L，血酮 0.1mmol/L。于我院內(nèi)分泌科就診，診斷：2型糖尿病，白內(nèi)障，動(dòng)脈粥樣硬化癥，周圍神經(jīng)病變，脂肪肝。予以諾和靈R 早18u中4u晚11u+來得時(shí)

3、3u+格華止0.5 tid控制血糖，控制在FPG 5.8-7.0mmol/L，2h-PG 7.2-15mmol/L，出院后規(guī)律隨訪，血糖控制同前，2013年6月份因中午血糖較低，予以調(diào)整方案至諾和靈R早18u-晚14u+格華止0.5 tid，血糖控制在空腹68mmol/L，餐后79mmol/L。 后患者為行婦科手術(shù)調(diào)整血糖入住我科，查C肽釋放試驗(yàn)示：空腹C肽641.00pmol/L，1小時(shí)C肽：1278.00pmol/L，2小時(shí)C肽：2411.00pmol/L。后于2013-11-05至婦產(chǎn)科行全麻下行腹腔鏡下盆腔巨大腫瘤切除術(shù)（右附件切除術(shù)），術(shù)中見子宮前位，萎縮狀。右卵巢見囊性增大，大小約

4、8*7*7cm，右側(cè)輸卵管及左附件未見異常。術(shù)后予抗炎補(bǔ)液對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院。目前患者降糖方案為格華止0.5g tid + 諾和龍 早1mg-0mg-1mg 口服，自訴血糖控制尚可?，F(xiàn)為進(jìn)一步完善相關(guān)檢查入院。追問病史，患者2007年行右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期口服羅蓋全 1# qd治療；患者2008年出現(xiàn)口腔天皰瘡，口服美卓樂（甲潑尼龍片）2# qd治療。 患者自發(fā)病以來偶有低血糖發(fā)作史，無高滲性昏迷、酮癥酸中毒。無視物模糊，無泡沫尿，無腹瀉便秘交替，無間歇性跛行，無手足麻木。胃納正常，體重?zé)o明顯變化，夜間睡眠可。既往病史：否認(rèn)高血壓病、冠心病、慢性支氣管炎等慢性疾病史。2010年曾有肺結(jié)

5、核病史，否認(rèn)肝炎、傷寒等傳染性病史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。 20年前行臍疝手術(shù)，2007年行右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，2013年因右卵巢畸胎瘤行右側(cè)卵巢畸胎瘤切除術(shù)，否認(rèn)其它手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史同社會(huì)。 既往用藥史：見現(xiàn)病史家族史：個(gè)人史：生于原籍，長(zhǎng)期居住于本地，否認(rèn)疫水疫源地接觸史，否認(rèn)煙酒等不良嗜好。 婚育史：已婚已育，家人體健。 家族史：否認(rèn)家族中類似疾病史、否認(rèn)家族中有結(jié)核、肝炎、性病等傳染病史，否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。 伴發(fā)疾病與用藥情況：患者2007年行右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期口服羅蓋全 1# qd治療；患者2008年出現(xiàn)口腔天皰瘡，口服美卓樂（甲潑尼龍片）2# qd 治療。

6、過敏史： 否認(rèn)食物、藥物過敏史。 藥物不良反應(yīng)及處置史： 無入院診斷：1. 2型糖尿病2. 糖尿病性周圍神經(jīng)病變3. 動(dòng)脈粥樣硬化癥4. 脂肪肝5. 臍疝術(shù)后6. 右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后7. 右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除術(shù)后出院診斷：1. 2型糖尿病2. 糖尿病周圍神經(jīng)病變3. 動(dòng)脈粥樣硬化癥4. 雙眼非增殖期視網(wǎng)膜病變 白內(nèi)障5. 高尿酸血癥6. 天皰瘡7. 血小板減少癥8. 右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后9. 右卵巢切除術(shù)后初始治療方案分析：1. （美卓樂）甲潑尼松片，QD7,PO，8mg2. （羅蓋全）骨化三醇膠囊劑，QD,PO,0.25g3. （格華止）二甲雙胍片，TID,PO,500mg4. （諾和龍）瑞

7、格列奈片，BID,PO,1mg初始藥治療方案分析：患者，女性，72歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高10年”入院?；颊叨啻慰崭寡?gt;7mmol/L，糖尿病診斷成立。該患者老年起病，口服降糖藥物有效，病程中無酮癥傾向，查C肽釋放試驗(yàn)示：空腹C肽641.00pmol/L，1小時(shí)C肽：1278.00pmol/L，2小時(shí)C肽：2411.00pmol/L。胰島細(xì)胞抗體陰性，趨于二型糖尿病，結(jié)合其既往動(dòng)脈彩超、肌電圖等結(jié)果，診斷明確。脂肪肝：結(jié)合既往病史，診斷明確。臍疝術(shù)后：20年前行臍疝手術(shù)，診斷明確。右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后： 2007年行右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，診斷明確。右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除術(shù)后： 

8、;2013年因右卵巢畸胎瘤行右側(cè)卵巢畸胎瘤切除術(shù)，診斷明確。根據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版），2型糖尿病藥物治療的首選藥物是二甲雙胍。二甲雙胍能抑制食欲及腸壁對(duì)葡萄糖的吸收，加強(qiáng)外周組織攝取葡萄糖和無氧酵解，抑制組織呼吸而導(dǎo)致乳酸生成，抑制肝和腎的糖異生作用。二甲雙胍雖然不刺激胰島素的分泌，但是能增強(qiáng)胰島素和受體的結(jié)合及作用，具有胰島素增敏的作用，改善胰島素抵抗。繼而會(huì)導(dǎo)致體重增加，現(xiàn)在開始使用二甲雙胍是獲益的。諾和龍（瑞格列奈片），為短效胰島素促泌劑，通過促進(jìn)胰腺釋放胰島素來降低血糖水平，此作用依賴于胰島中有功能的細(xì)胞。本品與胰島細(xì)胞膜外依賴ATP的鉀離子通道上的36KDA蛋白特異性

9、結(jié)合，使鉀通道關(guān)閉，細(xì)胞去極化，鈣通道開放，鈣離子內(nèi)流，促進(jìn)胰島素分泌，其作用快于磺酰脲類，故餐后降血糖作用較快。與二甲雙胍合用協(xié)同作用更好?？寡字委煟杭诐娔崴升埰雷繕罚?，屬合成的糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素透過細(xì)胞膜，并與胞漿內(nèi)特異的受體結(jié)合。此結(jié)合物隨后進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)與DNA（染色體）結(jié)合，啟動(dòng)mRNA的轉(zhuǎn)錄，繼而合成各種酶蛋白，據(jù)認(rèn)為全身給藥的糖皮質(zhì)激素最終通過這些酶發(fā)揮多種作用。目前臨床上主要用于臟器移植的抗排斥反應(yīng)，該患者有天皰瘡，給予甲潑尼龍片8mg，一天一次骨質(zhì)疏松治療：該患者女72歲，雌激素缺乏，雌激素有促進(jìn)降鈣素分泌、抑制破骨細(xì)胞活性的功能。雌激素缺乏時(shí)，降鈣素對(duì)破骨細(xì)胞的抑制作

10、用減弱。破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)可導(dǎo)致骨吸引增加引發(fā)骨質(zhì)疏松癥；雌激素缺乏時(shí)，抑制了體內(nèi)甲狀旁腺激素的分泌。由于甲狀旁腺激素是腎臟將無活性維生素D轉(zhuǎn)化成活性維生素D的催化劑，甲狀旁腺素分泌不足時(shí)，活性維生素D生成減少，腸道對(duì)鈣的吸引減少，骨生成原料不足導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。其次，長(zhǎng)期的糖尿病控制可能會(huì)加重骨質(zhì)疏松；長(zhǎng)期服用甲潑尼龍也會(huì)加重骨質(zhì)疏松。由于骨化三醇能產(chǎn)生維生素D的作用，所以可能發(fā)生的不良反應(yīng)與維生素D過量相似，如高血鈣綜合征或鈣中毒。偶見的急性癥狀包括食欲減退，頭痛，嘔吐和便秘。慢性癥狀包括營(yíng)養(yǎng)不良，感覺障礙，伴有口渴的發(fā)熱，尿多，脫水，情感淡漠。發(fā)育停止及泌尿道感染。囑患者嚴(yán)格遵守處方飲食，并

11、進(jìn)行血鈣和血肌酐濃度監(jiān)測(cè)。在機(jī)體持續(xù)處于高血糖狀態(tài)時(shí)，鈣磷代謝的平衡失調(diào)率幾乎是百分之百。當(dāng)大量葡萄糖從尿中排出，滲透性利尿的同時(shí)也將大量的鈣磷鎂排出體外而造成丟失過多； 出現(xiàn)的低鈣低鎂狀態(tài)又刺激甲狀旁腺素分泌增多，使溶骨作用增強(qiáng)；骨細(xì)胞表面有胰島素的受體，胰島素對(duì)成骨細(xì)胞的正常生理功能有調(diào)節(jié)作用，糖尿病時(shí)胰島素的絕對(duì)或相對(duì)缺乏使得成骨作用減弱；長(zhǎng)期糖尿病引起腎功能損害時(shí)，腎組織中一種羥化酶的活性會(huì)明顯降低，使體內(nèi)的維生素D不能充分活化，從而使腸道內(nèi)鈣的吸收減少；患者骨鈣素N端中分子片段測(cè)定（N-MID）8.16ng/ml（11-43ng/ml）,骨密度減少，用羅蓋全治療。初始藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃

12、：1. 監(jiān)測(cè)患者血糖，清晨空腹、三餐前后、臨睡前等多點(diǎn)測(cè)血糖，囑患者當(dāng)出現(xiàn)出汗、頭暈、心悸等疑似低血糖癥狀時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員。2. 監(jiān)測(cè)二甲雙胍的不良反應(yīng)，如：腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、乏力、消化不良、頭暈、心悸等。3. 患者于2008年服用糖皮質(zhì)激素至今，應(yīng)定期檢測(cè)：血糖濃度；眼科檢查有無白內(nèi)障、青光眼或眼部感染的發(fā)生；血清電解質(zhì)和大便隱血；高血壓及骨質(zhì)疏松。如出現(xiàn)疑似癥狀，應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員。4. 監(jiān)護(hù)血鈣濃度，25羥維生素D和24h尿鈣水平，避免出現(xiàn)高鈣血癥。其它主要治療藥物： 無藥 物 治 療 日 志入院時(shí)間：2014年7月18日入院診斷：2型糖尿?。惶悄虿≈車窠?jīng)病變；動(dòng)脈粥樣硬化

13、癥；脂肪肝；臍疝術(shù)后；右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后；右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除術(shù)后。 2014年7月19日患者女性，72歲。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高10年”入院。體格檢查：體溫36.5，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓140/70mmHg。身高164cm，體重72kg，BMI26.00kg/m2?；颊呷頊\表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界不大，HR 80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移濁（-），腸鳴音 4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙下肢無浮腫。雙下肢未見潰瘍。雙側(cè)面部、軀干部

14、、肢體輕觸覺、針刺覺、溫度覺、振動(dòng)覺、位置覺正常。四肢肌張力正常，肌力V級(jí)。雙膝反射（+），雙巴氏征（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查： 低密度脂蛋白膽固醇，2.49mmol/L.血清尿酸，452umol/L葡萄糖2小時(shí)：15.64(mmol/L)。 葡萄糖1小時(shí)：10.83(mmol/L)。肌酐：62(umol/L)血清甘油三酯：1.40(mmol/L)葡萄糖：3.98(mmol/L)，眼科會(huì)診：診斷：雙眼非增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變期。建議：1、FFA造影，雙眼，右眼為主；愛麗1支，雙眼tid；2、控制血壓、血糖；3、我科隨訪！營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診：患者一天攝入總能量1450kcal，予糖尿病稱重飲食，營(yíng)養(yǎng)宣教，具體

15、飲食宜忌及食譜已告之患者，隨訪。治療藥物：同前囑患者糖尿病稱重，少油，忌高碘飲食。囑患者如出現(xiàn)出汗、頭暈、心悸等疑似低血糖癥狀時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員。2014年7月20日藥物治療：增加復(fù)合維生素B片劑，QD,PO,1片 （鈣爾奇D）碳酸鈣D3片，QD,PO,1片2014年7月21日查體：身體皮膚有瘀斑。實(shí)驗(yàn)室檢查：糖類抗原CA50,47.68IU/ml尿肌酐：4094umol/L糖化血紅蛋白5.8%骨鈣素N段中分子片段測(cè)定（N-MID）：8.16ng/ml降鈣素：2.00(pg/ml)血清C肽測(cè)定(空腹) 胰島素（2小時(shí)）：184.00，胰島素（1小時(shí)）：131.00，C肽（空腹）：838.0

16、0(pmol/L)，C肽（2小時(shí)）：2147.00，C肽(1小時(shí))：1619.00。 患者偏于二型糖尿病類型。胰島素（空腹）：39.00(pmol/L)。 骨堿性磷酸酶測(cè)定：110(U/L)。影像學(xué)檢查：心電圖：HR：56bpm，竇性心動(dòng)過緩； 胸部CY平掃：雙肺下葉間質(zhì)性改變，左肺上葉尖后段炎癥，雙肺散在纖維灶，心包少量積液，主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈硬化 神經(jīng)傳導(dǎo)速度：周圍神經(jīng)部分性輕度損害，糖尿病周圍神經(jīng)病變 超聲：輕度脂肪、脾腫大，甲狀腺兩葉結(jié)節(jié)（細(xì)小結(jié)節(jié)伴囊性變）、左側(cè)頸動(dòng)脈局灶性扁平硬斑，雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜不光滑，散在細(xì)小硬斑心臟超聲：左室舒張功能降低 骨密度：骨量減少治療藥物：增加藥物：（立加

17、利仙）苯溴馬隆片劑，QN,PO,50mg 碳酸氫鈉片（黃海）BID，PO,0.5g 格華止 BID,PO,500mg（更改劑量）用藥分析： 根據(jù)高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó)專家共識(shí) 2013，當(dāng)SUA高于360 umol/L（女性）是干預(yù)治療切點(diǎn)，患者女性尿酸，452umol/L，偏高，給予苯溴馬隆片和碳酸氫鈉片治療。苯溴馬隆，屬苯溴呋喃衍生物，通過抑制近曲腎小管細(xì)胞頂側(cè)刷狀緣尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(URAT1)，減少尿酸分泌后重吸收從而降低血尿酸濃度。碳酸氫鈣堿化尿液，患者尿酸6.0，當(dāng)尿PH6.0一下時(shí)，需堿化尿液，尿PH6.2-6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，但尿7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石

18、，因此堿化尿液過程中要測(cè)尿pH值。藥物治療監(jiān)護(hù)：囑患者服苯溴馬隆膠囊有時(shí)會(huì)出現(xiàn)腸胃不適感，如惡心，嘔吐，胃內(nèi)飽脹感和腹瀉等現(xiàn)象。碳酸氫鈉片中和胃酸時(shí)所產(chǎn)生的二氧化碳可能引起噯氣、繼發(fā)性胃酸分泌增加?；颊吖敲芏忍崾竟橇繙p少。囑患者適當(dāng)曬太陽(yáng)，可以適當(dāng)補(bǔ)鈣和維生素D，運(yùn)動(dòng)時(shí)注意保護(hù)自己，防止骨折，定期復(fù)查骨密度。其余監(jiān)護(hù)方案與前相同。2014年7月22日實(shí)驗(yàn)室檢查：25羥維生素D測(cè)定：42.32nmol/L血小板，60*109/L，血小板壓積0.06%抗組織細(xì)胞抗體測(cè)定（胰島細(xì)胞抗體、谷氨酸脫羧酶抗體、胰島素自身抗體、抗胰島素受體抗體）均為陰性。血糖穩(wěn)定。調(diào)整藥物劑量：（諾和龍2mg）瑞格列奈片

19、QD6,PO,2mg（諾和龍2mg）瑞格列奈片 QD7,PO,2mg血液科會(huì)診：診斷：血小板減少。建議1.患者目前血小板輕度減少，對(duì)日常生活影響較小，可予密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)，并予復(fù)查肝素抗凝管血常規(guī)，排除假性血小板減少。2.可予查外周血異常細(xì)胞形態(tài)，如有原始細(xì)胞，請(qǐng)聯(lián)系本科行骨穿。2014年7月23日查體：患者前臂出現(xiàn)青紫色斑塊。醫(yī)囑查血液情況。藥師問診：藥物不良反應(yīng)：患者血糖3.7mmol/L,低血糖癥狀：出汗、發(fā)熱。早餐吃一個(gè)饅頭，后加一塊巧克力，1小時(shí)后4.2 mmol/L。細(xì)問，患者2013年同樣出現(xiàn)低血糖癥狀：出汗、眩暈、無力。藥師建議：諾和龍減量。醫(yī)師臨時(shí)醫(yī)囑：諾和龍停藥。藥物治療監(jiān)護(hù)

20、：密切關(guān)注血糖狀況。如有不適，立即通知醫(yī)護(hù)人員。2014年7月24日實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果：異常血小板形態(tài)檢查 血小板異常：正常。血小板：50*109/L，血小板壓積0.05%。血糖:20.2mmol/L，藥物更改：（諾和龍2mg）,QD7，PO,1mg。 （諾和龍2mg）,QD6，PO,2mg （捷諾維）磷酸西格列汀片，QD7，PO,100mg用藥分析：患者血糖波動(dòng)較大，諾和龍減量即可降低血糖，小劑量減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合二甲雙胍、磷酸西格列汀穩(wěn)定血糖。磷酸西格列汀片是用于治療2型糖尿病的DPP-4抑制劑，它能夠提高腸促胰島激素的生理機(jī)制，通過影響胰腺中的細(xì)胞和細(xì)胞來調(diào)節(jié)葡萄糖水平。一方面可以使胰

21、腺細(xì)胞減少胰高血糖素的分泌，另一方面促進(jìn)胰腺細(xì)胞釋放胰島素，起到雙向調(diào)控降糖的作用。磷酸西格列汀片是葡萄糖濃度依賴型藥物，只有體內(nèi)有高血糖現(xiàn)象時(shí)，本藥才發(fā)生作用，故減少患者發(fā)生低血糖不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。另外，它還可以抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)細(xì)胞新生，增加糖尿病患者細(xì)胞數(shù)量，起到保護(hù)和增加細(xì)胞的作用。同時(shí)，磷酸西格列汀片沒有增加患者體重的不良反應(yīng)，適用于體重超重和肥胖的患者。藥物治療監(jiān)護(hù):1.監(jiān)測(cè)患者服用磷酸西格列汀片后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，如：腹痛、惡心、腹瀉、鼻咽炎、皮疹、上呼吸道感染、胰腺炎等。如出現(xiàn)上述反應(yīng)，應(yīng)告知醫(yī)務(wù)人員。2.患者增加磷酸西格列汀片降糖，發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加，故要密切監(jiān)測(cè)患者血糖情況，

22、囑患者當(dāng)出現(xiàn)出汗、頭暈、心悸等疑似低血糖癥狀時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員。2014年7月25日查體同前藥物治療同前，患者血糖早9:00,11.5mmol/L，血糖趨于穩(wěn)定。患者皮下瘀點(diǎn)和瘀斑疑似擴(kuò)大、增多。血液科會(huì)診：診斷：血小板減少。建議：1.患者目前血小板輕度減少，對(duì)日常生活影響較小，可予密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)。如血小板<30×109/L，可再聯(lián)系本科。2.異常血小板形態(tài)檢查意義不大，無需進(jìn)行該項(xiàng)檢查。請(qǐng)予查外周血異常細(xì)胞形態(tài)，如有原始細(xì)胞，請(qǐng)聯(lián)系本科行骨穿藥物治療監(jiān)護(hù)：1.監(jiān)測(cè)患者服用磷酸西格列汀片后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，如：腹痛、惡心、腹瀉、鼻咽炎、皮疹、上呼吸道感染、胰腺炎等。如出現(xiàn)上

23、述反應(yīng)，應(yīng)告知醫(yī)務(wù)人員。2.患者增加磷酸西格列汀片降糖，發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加，故要密切監(jiān)測(cè)患者血糖情況，囑患者當(dāng)出現(xiàn)出汗、頭暈、心悸等疑似低血糖癥狀時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員。藥師意見：甲潑尼龍為糖皮質(zhì)激素類藥物，長(zhǎng)期服用對(duì)于皮膚的不良反應(yīng)為：傷口愈合延遲、瘀點(diǎn)和瘀斑、皮膚脆薄。疑似激素治療的不良反應(yīng)，建議密切關(guān)注患者情況。2014年7月28日實(shí)驗(yàn)室檢查：異常細(xì)胞形態(tài)（抗凝）：血小板形態(tài)正常。糖尿病相關(guān)并發(fā)癥檢查提示存在周圍神經(jīng)病變、非增殖期視網(wǎng)膜病變及動(dòng)脈粥樣硬化癥，予以彌可保對(duì)癥處理增加藥物：（彌可保針）甲鈷胺注射劑，QD,IVG,1000ug 百特0.9%氯化鈉注射劑，QD,IVG,100ml

24、用藥分析：甲鈷胺是一種內(nèi)源性的輔酶B12，參與一碳單位循環(huán)，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)過程中起重要作用。甲鈷胺易進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞器，參與腦細(xì)胞和脊髓神經(jīng)元胸腺嘧啶核苷的合成，促進(jìn)葉酸的利用和核酸代謝，促進(jìn)核酸和蛋白質(zhì)合成作用較強(qiáng)，且能促進(jìn)軸突運(yùn)輸功能和軸突再生。糖尿病周圍神經(jīng)病變的神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復(fù)往往是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。甲鈷胺主要通過增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。其他同前。2014年7月29日查體同前停用藥物：（彌可保針）甲鈷胺注射劑，QD,IVG,1000ug 百特0.9%氯化鈉注射劑，QD,IVG,100ml20

25、14年8月1號(hào)患者情況穩(wěn)定，準(zhǔn)備出院。藥物治療同前。出院帶藥：1. (羅蓋全)骨化三醇膠囊劑 0.25ug 0.25g 每日一次2. (立加利仙)苯溴馬隆片劑 50mg*10片 50mg 每晚一次 3. *(捷諾維)磷酸西格列汀片 100mg*14片/盒 100mg 每日一次4. (彌可保片)甲鈷胺片劑 500ug*20片 500g 每日三次 5. (諾和龍2mg)瑞格列奈片 2mg*30片 每日兩次 早1mg,中2mg 餐前5分鐘口服。藥 物 治 療 總 結(jié) 患者入院后予以積極完善相關(guān)輔助檢查，診斷考慮為2型糖尿病，予諾和龍 早1mg、中2mg餐前5分鐘口服、捷諾維100mg 1/

26、日控制血糖，同時(shí)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥檢查提示存在周圍神經(jīng)病變、非增殖期視網(wǎng)膜病變及動(dòng)脈粥樣硬化癥，予以彌可保對(duì)癥處理，因患者血小板減少，皮膚有散在瘀斑，故未予抗凝治療；入院后查血尿酸水平偏高，給予低嘌呤飲食、苯溴馬隆以排尿酸、碳酸氫鈉口服以堿化尿液；查骨量減少，給予骨化三醇、鈣爾奇D服用以糾正；患者甲功提示亞臨床甲減，B超未見甲狀腺異常，故未予特殊處理?；颊呷朐翰檠“褰档投啻卧?8*109/L左右，遂于7月30日骨穿，骨髓涂片檢查提示：粒、紅二系較增生，巨核細(xì)胞系統(tǒng)血小板較少見，血液科會(huì)診后，建議無特殊治療，血液科門診隨訪?；颊咝夭緾T提示間質(zhì)性改變，但患者無明顯咳嗽、咳痰癥狀，故未予特殊處理，囑呼吸科隨訪。目前患者血糖控制平穩(wěn)，予以出院。在患者治療期間，醫(yī)師更改諾和龍服用劑量，導(dǎo)致患者血糖出現(xiàn)血糖過高和血糖過低的情況，維持患者血糖正常穩(wěn)定，才能使患者有較好的預(yù)后。臨床藥師在患者住院過程中指導(dǎo)了患者藥物的用法及注意事項(xiàng)，并對(duì)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行了教育。具體體會(huì)如下：1.細(xì)觀患者的糖尿病病情發(fā)展進(jìn)程，可知患者血糖波動(dòng)大，教育患者糖尿病的綜合管理：包括飲食、運(yùn)動(dòng)等，需要患者積極配合治療，方可維護(hù)血糖