冠心病患者強化降脂重要意義

1、冠心病患者強化降脂的重冠心病患者強化降脂的重要意義和病例討論要意義和病例討論一、一、有關的名詞解釋有關的名詞解釋高?；颊吒呶；颊?冠心病冠心病 CHD等危癥等危癥發(fā)生主要冠脈事件的危險性與已患冠心病者等同，發(fā)生主要冠脈事件的危險性與已患冠心病者等同， 1010年內(nèi)患年內(nèi)患“硬性硬性“（hard） CHD 20%20%。 ( ( Hard CHD = =心肌梗死心肌梗死+ + 冠脈死亡冠脈死亡 ) ) 動脈粥樣硬化的其他臨床表現(xiàn)形式動脈粥樣硬化的其他臨床表現(xiàn)形式 ( (周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病) ) 糖尿病糖尿病 存在多項危險因素，估計存在

2、多項危險因素，估計1010年內(nèi)患冠心病的危險性年內(nèi)患冠心病的危險性2020% %極高?；颊邩O高?；颊叽嬖诖_立的心血管病，加存在確立的心血管病，加(1)(1)多種重要危險因子，尤其糖尿病多種重要危險因子，尤其糖尿病(2)(2)嚴重和控制不良的危險因子，尤其是繼續(xù)吸煙嚴重和控制不良的危險因子，尤其是繼續(xù)吸煙(3)(3)代謝綜合征的多種危險因子代謝綜合征的多種危險因子 ( (尤其是尤其是TG TG 200mg/dL+ 200mg/dL+非非HDL-CHDL-C 130mg/dL130mg/dL且且HDL-HDL-C40mg/dL)C40mg/dL)(4) (4) 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 強化調(diào)

3、脂的概念強化調(diào)脂的概念 使用他汀類降低使用他汀類降低LDL-C， 使其水平小于使其水平小于70mg/dl或或80mg/dl， 謂之謂之對高?；颊咧委煂Ω呶；颊咧委烝TP的新建議的新建議lATP III LDL-C 目標: 100 mg/dL 極高危: 選擇的靶標 70 mg/dL LDL-C 100 mg/dL, 開始降LDL藥物治療，同時改變生活方式 LDL-C 100 mg/dL, 可選擇降LDL藥物治療 高TG/低HDL-C,考慮貝特類或煙酸聯(lián)合降LDL藥物治療 二、二、強化調(diào)脂的由來強化調(diào)脂的由來 7 7國男性國男性TCTC水平和總死亡率的關系水平和總死亡率的關系05101520253

4、035血清血清 TC mmol/L (mg/dL)冠心病死亡率冠心病死亡率 (%)北歐北歐南歐，地中海地區(qū)南歐，地中海地區(qū)美國美國塞爾維亞塞爾維亞南歐，內(nèi)陸地區(qū)南歐，內(nèi)陸地區(qū)日本日本2.60(100)3.25(125)3.90(150)4.50(175)5.15(200)5.80(225)6.45(250)7.10(275)7.75(300)8.40(325)9.05(350)Data are from the Seven Countries Study of 12,467 men from Southern European Countries, the USA and Japan. Ver

5、schuren WM et al. JAMA 1995;274:131136.43210150200250300Plasma Cholesterol (mg/dL)CHD Risk RatioPooling ProjectFramingham Heart StudyIsraeli Prospective StudyLDL-C和和CHD風險之間曲線（對數(shù)線性）風險之間曲線（對數(shù)線性）關系的證據(jù)關系的證據(jù)(2001)冠心病風險曲線或?qū)?shù)線性100LDL-C (mg/dL)?臨床試驗流形病學LDL-C 和冠心病風險之間可能存在的關和冠心病風險之間可能存在的關系系 (2001)冠心病風險100LDL-

6、C (mg/dL)01LDL-CLDL-C目標水平到底是多少？目標水平到底是多少？25201510502.3(90)2.8(110)3.4(130)3.9(150)4.4(170)4.9(190)5.4(210)4S-PCARE-PLIPID-P4S-SWOSCOPS-SWOSCOPS-PAFCAPS-PAFCAPS-SLIPID-SCARE-S二級預防二級預防一級預防一級預防辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀洛伐他汀洛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀1.8(70)1.4(50)ASCOT-PASCOT-S冠心病事件百分比（）S=他汀治療組; P=安慰劑治療組.Kastelein JJP. Ather

7、osclerosis 1999;143(suppl 1):S17S21.LDL-C mmol/L (mg/dL)？ 三、三、強化調(diào)脂的循證醫(yī)學根據(jù)強化調(diào)脂的循證醫(yī)學根據(jù) 3,0007,0001,0001,0001,0003,0004,000冠心病冠心病 n=13,000(包括有心臟病，心絞痛，血管重建手術患者)糖尿病糖尿病 n=6,000(包括I型及II型)其它血管疾病其它血管疾病 n=9,000(包括中風、短暫性腦缺血、及其它外周血管疾病患者)辛伐他汀心臟保護辛伐他汀心臟保護研究研究患者人群患者人群 HPS病人特點及病人特點及ATP III CHD和和CHD等危癥等危癥HPS病人和病人和AT

8、PIII中中 CHD 及及CHD等危癥病人等危癥病人具有相似具有相似CHD的危險性的危險性基于CHD死亡或非致死性心梗心臟保護研究心臟保護研究（HPS）: 結果結果l總死亡率降低總死亡率降低 13%l主要血管事件下降主要血管事件下降 24%l主要冠脈事件下降主要冠脈事件下降 27% l中風下降中風下降 25%l血管重建術下降血管重建術下降 24%心臟保護研究心臟保護研究HPS(5年試驗年試驗)冠心病風險對數(shù)值100LDL-C (mg/dL)辛伐他汀40 mg60心血管事件減少26%心血管事件減少22%辛伐他汀40 mg*根據(jù)(NCEP) ATP III 指南，LDL-C 100 mg/dl 是

9、理想的治療目標水平。 另外兩個血脂水平在隨機分組前巳根據(jù)NCEM指南所界定。摘自 MRC/BHF Heart Protection Study Final Results. Presented at the European Atherosclerosis Society. Salzburg, Austria, July 2002 (www.ctsu.ox.ac.uk).LDL-C基線水平基線水平 (mg/dL)*100(n=3421) 100 130(n=7068) 130(n=10,047)21.0%16.4%24.7%18.9%26.9%21.6%0102030患者百分比患者百分比%安慰

10、劑安慰劑 (n=10,267)舒降之舒降之 (n=10,269) HPS:HPS:不同不同LDLLDL基線水平患者的基線水平患者的5 5年主要血管事件年主要血管事件舒降之舒降之40mg40mg的益處與基線血脂水平無關的益處與基線血脂水平無關基線水平基線水平 LDL-C 100 mg/dl (2.6mmol/L) 100 130130 mg/dl 所有患者所有患者風險降低風險降低24% p0.00010.40.6 0.81.0 1.21.4風險比值及風險比值及 95% CIHSP-基線基線LDL-C 190 (5.0)lLDL 115 (3.0)l冠脈病變冠脈病變 42.6%l冠脈內(nèi)超聲檢測斑塊

11、體積的變化冠脈內(nèi)超聲檢測斑塊體積的變化Jensen LO, et al. Circulation, 2004;110:265-270飲食飲食t辛伐他汀減少動脈粥樣硬化斑塊體積辛伐他汀減少動脈粥樣硬化斑塊體積（IVUS測定）測定）* LDL-CLDL-C降低與斑塊體積改變的關系降低與斑塊體積改變的關系% LDL-C百分比改變20151050-5-10-15斑塊體積改變, mm3-80-70-60-50-40-30-20-1001020兩治療組 (n=502)如不計使用何種藥物，要阻斷動脈粥樣硬化進展，需要將如不計使用何種藥物，要阻斷動脈粥樣硬化進展，需要將LDL-C降低至少降低至少50虛線顯示均

12、值的 95% 置信區(qū)間的上下限Circulation. 2004;110:1061-1068 治療前治療前調(diào)脂治療后調(diào)脂治療后6個月個月治療前治療前安慰劑治療后安慰劑治療后6個月個月系列系列IVUS觀察觀察l結論LDL-C與斑塊進展正相關LDL-C75mg/dL是斑塊無進展的切點HDL-C與斑塊進展負相關Von Birgelen C, et al. Circulation 2003;108:2757-2762預測人體預測人體LDL-C的最佳值的最佳值1.4mmol/L(50mg/dl)動脈粥樣硬化及相關性疾病明顯減動脈粥樣硬化及相關性疾病明顯減少少完全滿足人體生理需要完全滿足人體生理需要OKe

13、efe JH, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:2142-2146“LDL-C越低越好越低越好”的真正含義的真正含義LDL-C降得低些，臨床獲益則大些。降得低些，臨床獲益則大些。LDL-C4.0mmol/L)藥物降脂的最大程度藥物降脂的最大程度:約約 50% 小小 結結l 2004年修訂ATP III對高?；颊咛岢龈e極的LDL-C治療目標l HPS 研究證明對廣泛的高?；颊?、非常高危的患者辛伐他汀強化降脂的益處l 強化降脂可使動脈粥樣硬化斑塊終止或消退l 正在進行的臨床研究將進一步證明：強化降脂對穩(wěn)定性冠心病患者益處; 在一定范圍內(nèi)，LDL-C 水平可能是越

14、低越好NCEP, Adult Treatment Panel III高危病人高危病人l 有多重危險因素的病人有多重危險因素的病人l 冠心病及冠心病等危癥冠心病及冠心病等危癥l 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征l 冠脈血管重建術后冠脈血管重建術后 修改的修改的ATP IIIATP III危險分層（一）危險分層（一）極高危極高危 (Very high risk)(Very high risk) 存在確立的心血管病，加以存在確立的心血管病，加以 (1)(1)多種重要危險因子，尤其糖尿病多種重要危險因子，尤其糖尿病 (2)(2)嚴重和控制不良的危險因子嚴重和控制不良的危險因子, ,尤其是繼續(xù)吸煙尤其是繼續(xù)

15、吸煙 (3)(3)代謝綜合征的多種危險因子代謝綜合征的多種危險因子 （尤其是（尤其是TG TG 200mg/dL+ 200mg/dL+非非HDL-CHDL-C 130mg/dL130mg/dL且且HDL-HDL-C40mg/dL)C40mg/dL) (4) (4) 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征極高危有利于作出將LDL-C水平降至 20% 20%中度高危中度高危 (Moderately high risk)(Moderately high risk) 2+ 2+ 危險因子危險因子 (10(10年危險年危險 10-20%)10-20%)中度危險中度危險 (Moderate risk)(Modera

16、te risk) 2+ 2+ 危險因子危險因子(10 (10 年危險年危險 10%)10%)低危低危 (Low risk)(Low risk) 0-1 0-1危險因子危險因子 修改的修改的ATP III危險分層（二）危險分層（二） 臨床血脂治療病例討論臨床血脂治療病例討論選藥與何時開始服藥（例 1）l 病史摘要：王病史摘要：王XXXX，男，男，6262歲，近一年來騎車上下班時就胸痛，尤其是在歲，近一年來騎車上下班時就胸痛，尤其是在上坡及頂風行駛時，常被迫停止前進稍息好轉(zhuǎn)，平時上坡及頂風行駛時，常被迫停止前進稍息好轉(zhuǎn)，平時ECGECG正常，平板運正常，平板運動試驗陽性（），冠造示多支病變?；颊哐?/p>

17、壓正常，血糖、肝腎功能動試驗陽性（），冠造示多支病變?；颊哐獕赫?，血糖、肝腎功能均正常。有抽煙史均正常。有抽煙史3030年。有冠心病家族史。年。有冠心病家族史。l 入院查體：心、肺、肝、脾未見陽性體征入院查體：心、肺、肝、脾未見陽性體征l 實驗室檢查：實驗室檢查：* *TC 4.8 mmol/L(186mg/dL), TC 4.8 mmol/L(186mg/dL), * *TG 2.6 mmol/L(230mg/dL), TG 2.6 mmol/L(230mg/dL), * *HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL),HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL),* *LDL-C

18、 2.9mmol/L(112mg/dL),LDL-C 2.9mmol/L(112mg/dL),* *ALTALT、CKCK、BUNBUN、CrCr均正常均正常例1 討論結果1. 應選擇應選擇他汀類進行降脂治療，大部分醫(yī)生認同舒他汀類進行降脂治療，大部分醫(yī)生認同舒 降之降之40mg40mg作為首選劑量，目標至少作為首選劑量，目標至少 LDL-CLDL-C2.6mmol/L(100mg/dl)2.6mmol/L(100mg/dl) ；2. 足劑量長期治療足劑量長期治療, 病人獲益越多病人獲益越多 早期治療要早到何時？（病例2）l 病史摘要：高病史摘要：高XX，男性，男性，60歲，平素體健，歲，平素

19、體健，血壓正常，否認糖尿病，血壓正常，否認糖尿病，030606清晨慢清晨慢跑中突然劇烈胸痛，出大汗，急來急診，查跑中突然劇烈胸痛，出大汗，急來急診，查ECG示急性下壁示急性下壁MI，入，入CCU，一個月前查體，一個月前查體血糖、肝腎功能正常，血脂不詳血糖、肝腎功能正常，血脂不詳l 診斷：冠心病診斷：冠心病 AMI（下壁）（下壁）例 2 討論結果1. AMI1. AMI應在應在2424小時內(nèi)化驗血脂，未知血脂治療結小時內(nèi)化驗血脂，未知血脂治療結果時，就可服用他汀類藥物；果時，就可服用他汀類藥物；2. AMI2. AMI五天后的血脂數(shù)值不能代表基線水平，但五天后的血脂數(shù)值不能代表基線水平，但這類病

20、人仍需他汀類藥物治療；這類病人仍需他汀類藥物治療；3. 3. 大部分選擇舒降之大部分選擇舒降之40mg 40mg ；少數(shù)先用舒降之；少數(shù)先用舒降之20mg20mg， LDL-CLDL-C不達標再加至不達標再加至40mg40mg何時開始服調(diào)脂藥1. 1. 血脂異常者應按血脂異常者應按NCEP ATPIIINCEP ATPIII或或“中國血脂異常防中國血脂異常防治建議治建議” ” 進行處理進行處理2. 2. 因冠心病及其等危癥住院者，出院前應給予服藥因冠心病及其等危癥住院者，出院前應給予服藥3. ACS3. ACS、PCIPCI、CABGCABG者應盡早給藥者應盡早給藥4. 4. 他汀類藥調(diào)脂作用

21、外，還可抗炎、抗血凝、改善他汀類藥調(diào)脂作用外，還可抗炎、抗血凝、改善內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊, ,緩解心絞痛等緩解心絞痛等ALT或CK輕度升高能否服調(diào)脂藥？（例 3）丁丁XX，男性，男性，48歲，一年前診斷為歲，一年前診斷為CHD，6個月前個月前AMI（下壁及正后壁）（下壁及正后壁），有糖尿病，血壓正常，近來胸痛頻發(fā)，冠造提示，冠脈三支病變，都，有糖尿病，血壓正常，近來胸痛頻發(fā)，冠造提示，冠脈三支病變，都為為90以上狹窄，狹窄呈彌漫性以上狹窄，狹窄呈彌漫性,遠端血管狹小遠端血管狹小,并經(jīng)討論，不宜行并經(jīng)討論，不宜行PCI及及CABG術術實驗室檢查：實驗室檢查：TC 10.3mmol/L(400mg/dL)TG 5.1mmol/L(450mg/dL)HDL-C 0.7mmol/L(27.1mg/dL)LDL-C 7.3mmol/L(282.5mg/dL)血糖血糖 11.8mmol/L ALT 79IU/L