右室心肌梗死

1、如何處理右室/下壁心肌梗死的患者?Part1：關(guān)鍵概念n大部分右室心梗患者右心功能可改善（包括未再灌大部分右室心?；颊哂倚墓δ芸筛纳疲òㄎ丛俟嘧⒒颊撸┳⒒颊撸﹏與左室相比，右室氧耗低（心肌細(xì)胞小，后負(fù)荷?。┡c左室相比，右室氧耗低（心肌細(xì)胞小，后負(fù)荷?。﹏右冠狀動(dòng)脈在收縮期及舒張期均有血流灌注右冠狀動(dòng)脈在收縮期及舒張期均有血流灌注n左冠到右冠的側(cè)支循環(huán)更多見，范圍更大左冠到右冠的側(cè)支循環(huán)更多見，范圍更大n右室心梗后極少發(fā)生慢性右心衰竭右室心梗后極少發(fā)生慢性右心衰竭右心室特點(diǎn)：右心室特點(diǎn)：Part1：關(guān)鍵概念n下壁心肌梗死患者中，30-50%伴有右室心梗n右室心肌梗死后血流動(dòng)力學(xué)異常程度取決于：

2、 （1）右室游離壁功能喪失程度 （2）是否伴有右房缺血 （3）左室功能受損程度 （4）右室（左室）舒張功能異常也可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)受損右室心肌梗死：RVMI右室心肌缺血的血流動(dòng)力學(xué)改變atrioventricular dyssynchrony 房室不同步房室不同步 Clin. Cardiol. 23,473-482 (2000) 左室與右室功能的關(guān)聯(lián)Curr Probl Cardiol 2012;37:533-557. 心肌分段及梗死定位Part2：病史（癥狀）n消化不良n惡心、嘔吐n大汗n頭暈n胸痛Part3：體格檢查n低血壓n頸靜脈壓力升高n肺野清晰n右室S3/4奔馬律n三尖瓣反流n奇脈n

3、心源性休克心源性休克與低灌注n心源性休克時(shí)由于心力衰竭導(dǎo)致終末器官灌注不足nCS血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)包括：持續(xù)性低血壓（收縮壓80-90mmHg，或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)下降30mmHg同時(shí)心臟指數(shù)嚴(yán)重下降【（1.8L.min-1.m-2）無支持或18mmHg或右室舒張末壓力10-15mmHg】n低灌注可表現(xiàn)為四肢冰冷，尿量減少，神智異常Part4：心電圖n標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)通常可見到下壁心肌梗死n加做右室導(dǎo)聯(lián)心電圖以評(píng)估右室心肌梗死n?？梢娋徛托穆墒С?，但快速型心律失常也不少見（1/3RVMI患者可發(fā)生）Case1如何通過心電圖更好地預(yù)測(cè)靶血管病變？ ECG診斷流程預(yù)測(cè)急性下壁AMI靶血管 Journal

4、of Electrocardiology 42 (2009) 120 127 靶血管：RCA靶血管：LCX右室心肌梗死是否發(fā)生快速型心律失常？ Case3：右冠再灌注前、中、后發(fā)生VTCase3：右冠再灌注36h后發(fā)生電風(fēng)暴右室心肌梗死再灌注前后均可發(fā)生VT/VF J Am Coll Cardiol 2001;37:3743 Part5：影像學(xué)n胸部X線片：可無肺水腫n超聲心動(dòng)圖：三尖瓣反流，右室壁局部運(yùn)動(dòng)異常，右室擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)下降nSwanz導(dǎo)管：右房壓升高10mmHg，肺動(dòng)脈收縮壓下降，肺毛細(xì)血管楔壓下降心肌梗死患者超聲心動(dòng)圖變化【經(jīng)典】 LVEF合并RVEF功能受損預(yù)后最差 J Am

5、Coll Cardiol Img 2010;3:123746 Swanz導(dǎo)管：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)n右心房壓力升高10mmHgn右心房壓力/肺毛細(xì)血管楔壓比值0.8(平均0.6) n心臟指數(shù)下降n肺動(dòng)脈導(dǎo)管可用于評(píng)估治療Part6：鑒別診斷nRVI 右室心肌梗死nCardiac tamponade心包填塞nacute pulmonary embolous急性肺栓塞nacute tricuspid regurgitation急性三尖瓣反流npulmonary hypertension with RVfailure肺動(dòng)脈高壓合并右心衰nacute myocardial infarction with L

6、V failure急性心肌梗死合并左心衰nright heart mass obstruction右心室阻塞性腫物nconstriction/restriction？限制性心肌??？Part7：綜合分析（治療策略）nR-MI=明確診斷為右室心肌梗死的患者nHU=血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：低血壓（收縮壓90mmHg）、明顯的心動(dòng)過緩（HR3s）、休克表現(xiàn)（精神狀態(tài)改變或尿少）nHS=血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：血壓正常，精神較好，無休克表現(xiàn)Part7：綜合分析（治療策略）nSTAB=支持治療 (1)低血壓時(shí)快速補(bǔ)液，反應(yīng)較差時(shí)可給予多巴胺5ug/kg/min (2)心動(dòng)過緩可給予阿托品1mg靜脈注射 (3)心動(dòng)過緩仍

7、持續(xù)者可考慮臨時(shí)起搏器nMI-TX=抗凝、抗血小板、再灌注治療nMED-TX=藥物治療 禁用受體阻滯劑、利尿劑、硝酸酯類藥物液體治療-擴(kuò)容、維持血壓n一旦患者出現(xiàn)低血壓，應(yīng)立即給予靜脈液體治療n一旦迅速的液體輸注導(dǎo)致頸靜脈壓力升高（或肺毛細(xì)血管楔壓）升高至15mmHg，同時(shí)主動(dòng)脈壓力無反應(yīng)性升高，進(jìn)一步的液體擴(kuò)容不能改善血流動(dòng)力學(xué)uptodate2013, this topic last updated:August 9,2013非ST段抬高心肌梗死是否溶栓？非非ST段抬高型心肌梗死不建議溶栓，但懷疑段抬高型心肌梗死不建議溶栓，但懷疑“真后壁（下基底段）真后壁（下基底段）”心肌梗死或心肌梗死或avR導(dǎo)聯(lián)抬高的情況下除外。導(dǎo)聯(lián)抬高的情況下除外。非ST段抬高心肌梗死是否溶栓？Take-Home Messa