慢性阻塞性肺疾病中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)

1、慢性阻塞性肺疾病中西醫(yī)結(jié)合慢性阻塞性肺疾病中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)l1、定義：因肺部對(duì)有害氣體好或者有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的以進(jìn)行性不完全可逆的氣流受限為特征的疾病。l特點(diǎn)：不完全性氣流受限 主要累及肺部，肺外多器官受損 急性加重和并發(fā)癥影響疾病 嚴(yán)重影響患者的生 最終發(fā)展為呼吸衰竭和肺心病456l2. 2. 慢性支氣管炎和肺氣腫慢性支氣管炎和肺氣腫(1)(1)慢性支氣管炎：慢性支氣管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年。年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年。(2)(2)肺氣腫：遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣

2、管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，肺氣腫：遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的纖維化。并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的纖維化?！捌茐钠茐摹笔侵甘侵负粑詺馐覕U(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形呼吸性氣室擴(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。態(tài)被破壞和喪失。 慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語(yǔ)。術(shù)語(yǔ)。 78l* * 某些情況下，哮喘患者伴有不能緩解的哮喘癥狀時(shí)，將被歸入某些情況下，哮喘患者伴有不能緩解的哮喘癥狀時(shí)，將被歸入 COPDCO

3、PD；l* * 慢性支氣管炎和肺氣腫如不發(fā)生氣流受限則不能診斷為慢性支氣管炎和肺氣腫如不發(fā)生氣流受限則不能診斷為 COPDCOPD；l* * 某些疾病如囊性纖維化或細(xì)支氣管炎，氣流受限雖然是顯著的病理特征，但不能歸入某些疾病如囊性纖維化或細(xì)支氣管炎，氣流受限雖然是顯著的病理特征，但不能歸入 COPDCOPD；l* * 已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并有氣流受限的一些疾病，如支氣管擴(kuò)張、彌漫性泛細(xì)支氣管炎已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并有氣流受限的一些疾病，如支氣管擴(kuò)張、彌漫性泛細(xì)支氣管炎 (DPB) (DPB) 或隱源性機(jī)化性肺炎或隱源性機(jī)化性肺炎 (COP) (COP) 等也不包括在等也不包括在 C

4、OPDCOPD內(nèi)。內(nèi)。 911（一）個(gè)體因素（一）個(gè)體因素 1遺傳因素遺傳因素: 1-抗胰蛋白酶的重度缺乏與非吸抗胰蛋白酶的重度缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。煙者的肺氣腫形成有關(guān)。 2氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性: 支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是發(fā)展成發(fā)展成COPD的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素,氣道高反應(yīng)性與吸煙等因氣道高反應(yīng)性與吸煙等因素相關(guān)。素相關(guān)。 3肺的生長(zhǎng)發(fā)育肺的生長(zhǎng)發(fā)育: 肺臟的發(fā)育情況與個(gè)體的出肺臟的發(fā)育情況與個(gè)體的出生體重及兒童時(shí)期生活環(huán)境有關(guān)。生體重及兒童時(shí)期生活環(huán)境有關(guān)。12l l（二）環(huán)境因素（二）環(huán)境因素 l1. 大氣污染大氣污染: l化學(xué)氣體：氯、一氧化氮

5、、二氧化硫等煙霧，對(duì)支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。化學(xué)氣體：氯、一氧化氮、二氧化硫等煙霧，對(duì)支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。l粉塵：二氧化硅、煤塵、棉屑等刺激支氣管粘膜，使粉塵：二氧化硅、煤塵、棉屑等刺激支氣管粘膜，使l肺纖維組織增生和清除功能遭受損害。肺纖維組織增生和清除功能遭受損害。l 2. 吸煙吸煙 : l吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，l降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作l用。使支氣管痙攣，增加氣道阻力。用。使支氣管痙攣，增加氣道阻力。l 13（三）感（三）感 染染

6、l細(xì)菌細(xì)菌: 肺炎球菌和流感嗜血桿菌，為肺炎球菌和流感嗜血桿菌，為 COPD 急性發(fā)作急性發(fā)作l的病原菌。的病原菌。l病毒病毒: 有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液l病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害，有病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害，有l(wèi)利于細(xì)菌感染。利于細(xì)菌感染。l細(xì)菌致敏可引起慢性支氣管炎速發(fā)型和細(xì)菌致敏可引起慢性支氣管炎速發(fā)型和l遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。l 喘息型慢性支氣管炎患者，有過(guò)敏史者喘息型慢性支氣管炎患者，有過(guò)敏史者l較多，對(duì)多種抗原激發(fā)的皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性較多，對(duì)多種抗原激發(fā)的皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性l率高于對(duì)照組，痰內(nèi)

7、組胺和嗜酸粒細(xì)胞率高于對(duì)照組，痰內(nèi)組胺和嗜酸粒細(xì)胞l有增高傾向有增高傾向.15l（五）其（五）其 它它 l氣候變化：寒冷空氣能引起粘液分泌物增加，支氣管氣候變化：寒冷空氣能引起粘液分泌物增加，支氣管l纖毛運(yùn)動(dòng)減弱。纖毛運(yùn)動(dòng)減弱。l植物神經(jīng)功能失調(diào)植物神經(jīng)功能失調(diào): 大多數(shù)患者有植物神經(jīng)功能失調(diào)大多數(shù)患者有植物神經(jīng)功能失調(diào)l現(xiàn)象現(xiàn)象, 副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性增強(qiáng)。副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性增強(qiáng)。 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng): 維生素維生素 C 缺乏，機(jī)體對(duì)感染的抵抗力降低，血缺乏，機(jī)體對(duì)感染的抵抗力降低，血 管通透性增加；維生素管通透性增加；維生素 A 缺乏，可使支氣管粘膜的柱缺乏，可使支氣管粘膜的柱

8、 狀上皮細(xì)胞及粘膜的修復(fù)機(jī)能減弱，溶菌酶活力降低。狀上皮細(xì)胞及粘膜的修復(fù)機(jī)能減弱，溶菌酶活力降低。 16171 1病理：病理：COPD COPD 的病理改變包括的病理改變包括 4 4 個(gè)部分：個(gè)部分：中心氣道（內(nèi)徑中心氣道（內(nèi)徑 2 mm 2 mm的軟骨氣道）的軟骨氣道）外周氣道（內(nèi)徑外周氣道（內(nèi)徑 2 mm 2 mm的無(wú)軟骨氣道）的無(wú)軟骨氣道）肺實(shí)質(zhì)肺實(shí)質(zhì)肺血管肺血管18（1）中心氣道：）中心氣道： 支氣管腺體肥大和杯狀細(xì)胞化生，氣道上皮鱗狀化生，纖毛缺失和纖毛功能障礙，平滑肌和支氣管腺體肥大和杯狀細(xì)胞化生，氣道上皮鱗狀化生，纖毛缺失和纖毛功能障礙，平滑肌和結(jié)締組織增生，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)締組

9、織增生，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。（2）外周氣道：）外周氣道： 改變和中心氣道類似，隨著病情進(jìn)展，氣道壁有膠原沉積和纖維化。終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的改變和中心氣道類似，隨著病情進(jìn)展，氣道壁有膠原沉積和纖維化。終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔異常擴(kuò)張，形成肺氣腫。氣腔異常擴(kuò)張，形成肺氣腫。19不吸煙正常人不吸煙正常人COPDSaetta. 19982021（3）肺實(shí)質(zhì)：）肺實(shí)質(zhì)： 肺氣腫使得肺泡附著減少，加重外周氣道的塌陷。肺氣腫使得肺泡附著減少，加重外周氣道的塌陷。（4）肺血管：）肺血管： 疾病早期，肺血管管壁增厚、內(nèi)皮功能障礙。逐漸出現(xiàn)血管壁平滑肌增生和炎癥細(xì)胞浸疾病早期，肺血管管壁增厚、內(nèi)皮功能障礙。逐漸出現(xiàn)血管壁平

10、滑肌增生和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。潤(rùn)。 病程晚期，有膠原沉積和毛細(xì)血管床破壞，最后導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺心病。病程晚期，有膠原沉積和毛細(xì)血管床破壞，最后導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺心病。222 2發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 * * 吸煙和吸入有害氣體及顆粒引起肺部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致吸煙和吸入有害氣體及顆粒引起肺部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致 COPD COPD 典型的病理過(guò)程。典型的病理過(guò)程。* * 蛋白酶抗蛋白酶失衡蛋白酶抗蛋白酶失衡* * 氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激23（1）炎癥反應(yīng)：）炎癥反應(yīng)：* * COPD COPD 的特點(diǎn)是肺內(nèi)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、的特點(diǎn)是肺內(nèi)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T T 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞(CD8(CD8+ + 細(xì)胞細(xì)胞)

11、)增加，與氣流受限程度有增加，與氣流受限程度有關(guān)。關(guān)。* * 部分有嗜酸細(xì)胞增加，尤其在急性加重期。部分有嗜酸細(xì)胞增加，尤其在急性加重期。* * 炎癥細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)：白三烯炎癥細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)：白三烯-4-4、白介素、白介素-8-8、TNF-TNF-。* * COPDCOPD炎癥與支氣管哮喘明顯不同。炎癥與支氣管哮喘明顯不同。* * 炎癥反應(yīng)在戒煙后仍持續(xù)存在。炎癥反應(yīng)在戒煙后仍持續(xù)存在。24吸煙吸煙肺泡巨噬細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞CD8+ T 細(xì)胞細(xì)胞?中性粒細(xì)胞趨化因子中性粒細(xì)胞趨化因子 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 (IL-8) 介質(zhì)介質(zhì) (LTB4)中性肽內(nèi)切酶中性肽內(nèi)切酶組

12、織蛋白酶組織蛋白酶 金屬基質(zhì)蛋白酶金屬基質(zhì)蛋白酶a a1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs_粘液分泌過(guò)多粘液分泌過(guò)多（慢性支氣管炎）（慢性支氣管炎）氣道壁塌陷氣道壁塌陷(肺氣腫肺氣腫)Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞O2-炎癥炎癥 小氣道疾病小氣道疾病氣道炎癥氣道炎癥氣道重塑氣道重塑肺實(shí)質(zhì)破壞肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降彈性回縮力下降氣流受限氣流受限蛋白酶增加蛋白酶增加絲氨酸蛋白酶絲氨酸蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶Cathepsin GCathepsin G蛋

13、白酶蛋白酶3 3半胱氨酸蛋白酶半胱氨酸蛋白酶Cathepsin B,K,L,SCathepsin B,K,L,S基質(zhì)金屬蛋白酶（基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPsMMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶減少抗蛋白酶減少a a1-1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶a a1-1-抗糜蛋白酶抗糜蛋白酶分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制劑分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制劑ElafinElafinCystatinsCystatinsMMP1-4MMP1-4組織抑制劑（組織抑制劑（TIMP1-4TIMP1-4）(2)(2)蛋白酶和抗蛋白酶失衡蛋白酶和抗蛋白酶失衡(3)(3) 氧化應(yīng)激：氧化應(yīng)激：

14、香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物 COPDCOPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降COPDCOPD患者呼出氣濃縮物、痰、血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志物（如過(guò)氧化氫和患者呼出氣濃縮物、痰、血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志物（如過(guò)氧化氫和 8- isoprostane8- isoprostane）增）增加加 氧化應(yīng)激對(duì)肺組織的不利影響氧化應(yīng)激對(duì)肺組織的不利影響激活炎癥基因激活炎癥基因使抗蛋白酶失活使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌刺激粘液高分泌導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降 COPDCOPD規(guī)范化診斷和治療規(guī)范化診斷和治療283. 3. 病理生理

15、：病理生理：COPD COPD 生理學(xué)異常表現(xiàn)生理學(xué)異常表現(xiàn)粘液過(guò)度分泌和纖毛功能障礙，粘液過(guò)度分泌和纖毛功能障礙，氣流受限和過(guò)度充氣，氣流受限和過(guò)度充氣，氣體交換障礙，氣體交換障礙，肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈高壓，系統(tǒng)性效應(yīng)。系統(tǒng)性效應(yīng)。氣流受限和氣體限閉氣流受限和氣體限閉氣體交換異常氣體交換異常粘液高分泌和粘液高分泌和纖毛功能障礙纖毛功能障礙肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓COPDCOPD規(guī)范化診斷和治療規(guī)范化診斷和治療系統(tǒng)性效應(yīng)系統(tǒng)性效應(yīng)系統(tǒng)性效應(yīng)系統(tǒng)性效應(yīng)3031COPD 患者中患者中, 由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流

16、發(fā)生受限。 死亡死亡COPD 合并肺動(dòng)脈高壓合并肺動(dòng)脈高壓Source: Peter J. Barnes, MD33l低體重（低體重（BMIBMI下降）下降）l人體組成改變?nèi)梭w組成改變l骨骼肌功能障礙骨骼肌功能障礙l全身炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)l其它系統(tǒng)：心血管，神經(jīng)，骨骼等其它系統(tǒng)：心血管，神經(jīng)，骨骼等粘液高分泌粘液高分泌 纖毛功能失調(diào)纖毛功能失調(diào)氣流受限氣流受限 氣體陷閉氣體陷閉肺過(guò)度充氣肺過(guò)度充氣氣體交換異常氣體交換異常肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓慢性咳、痰、喘慢性咳、痰、喘肺心病肺心病氣道重塑氣道重塑肺彈性回縮力肺彈性回縮力COPDCOPD規(guī)范化診斷和治療規(guī)范化診斷和治療全身效應(yīng)全身效應(yīng)3536（

17、一）癥狀1、慢性咳嗽咯痰、慢性咳嗽咯痰 隨病程發(fā)展可終身不愈。晨起咳嗽隨病程發(fā)展可終身不愈。晨起咳嗽和咳粘液痰或者白色泡沫樣痰。并發(fā)感染時(shí)，痰液呈和咳粘液痰或者白色泡沫樣痰。并發(fā)感染時(shí)，痰液呈粘液膿性。粘液膿性。2、氣短、喘息或呼吸困難、氣短、喘息或呼吸困難 COPD 患者早期可在活動(dòng)患者早期可在活動(dòng)后出現(xiàn)氣急、喘息的癥狀，以后稍有活動(dòng)即有呼吸后出現(xiàn)氣急、喘息的癥狀，以后稍有活動(dòng)即有呼吸困難。困難。疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。 37l l（二）體癥l 1、COPD COPD 早期無(wú)異常體癥。早期無(wú)異常體癥。l 2 2、肺氣腫、肺氣腫: :望診望診：桶狀胸：胸

18、廓前后徑增加，肋間隙增寬，胸骨下角增寬，呈桶狀。：桶狀胸：胸廓前后徑增加，肋間隙增寬，胸骨下角增寬，呈桶狀。叩診叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界：過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降下降聽(tīng)診聽(tīng)診：呼吸音和語(yǔ)音均減低，呼氣延長(zhǎng)，有時(shí)雙：呼吸音和語(yǔ)音均減低，呼氣延長(zhǎng)，有時(shí)雙肺可聞及干濕啰音。肺可聞及干濕啰音。 1、肺功能檢查判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)FEV1/FVC：評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)：評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)FEV1%預(yù)計(jì)值是評(píng)估預(yù)計(jì)值是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，變異性小。嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，變異性小。吸入支氣管舒張藥后吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70%及及F

19、EV180%預(yù)計(jì)值可確定為不完全性氣流受限預(yù)計(jì)值可確定為不完全性氣流受限肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，表明肺過(guò)度充氣2、影像學(xué)檢查X線片CT3、血?dú)夥治鰧?duì)判斷酸堿平很失調(diào)和呼吸衰竭類型有重要價(jià)值4、血常規(guī)，痰培養(yǎng)加藥敏，支氣管纖支鏡等42慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病* * 胸部胸部 X X 線正位線正位* *肋骨呈水平狀，肋骨呈水平狀， 肋間隙增寬。肋間隙增寬。* *兩肺野透亮度增高，兩肺野透亮度增高，* *肺血管紋理變細(xì)，肺血管紋理變細(xì)，* *兩側(cè)橫膈明顯下降。兩側(cè)橫膈明顯下降。* *心影呈垂直狹長(zhǎng)。心影呈垂直狹長(zhǎng)。主要主要 X X 線征

20、：線征：肺過(guò)度充氣：肺過(guò)度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門(mén)血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋長(zhǎng)，肺門(mén)血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。理纖細(xì)稀少等。肺氣腫和肺大泡形成肺氣腫和肺大泡形成COPDCOPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟?。和砥诓l(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟?。河倚脑龃蟮挠倚脑龃蟮腦 X線征：線征：肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺門(mén)血管影擴(kuò)大肺門(mén)血管影擴(kuò)大右下肺動(dòng)脈增寬等。右下肺動(dòng)脈增寬等。旁間隔氣腫旁間隔氣腫全小葉肺氣腫全小葉肺氣腫4

21、849暴露于危險(xiǎn)因子暴露于危險(xiǎn)因子煙草煙草職業(yè)職業(yè)室內(nèi)室內(nèi)/ /室外污染室外污染肺功能測(cè)定肺功能測(cè)定癥狀癥狀咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困難呼吸困難50* * 當(dāng)患者有咳嗽、咯痰或呼吸困難癥狀，及當(dāng)患者有咳嗽、咯痰或呼吸困難癥狀，及/或疾病危險(xiǎn)因素接觸史時(shí)，應(yīng)考慮或疾病危險(xiǎn)因素接觸史時(shí)，應(yīng)考慮COPD。* * 肺功能檢查可明確診斷。肺功能檢查可明確診斷。在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC 70% 表明存在氣流受限表明存在氣流受限, 并且不能完全逆轉(zhuǎn)。并且不能完全逆轉(zhuǎn)。 51（一）（一）COPD的的診斷診斷1. 病史：吸煙史。清晨咯痰，加重時(shí)呈膿性。病史：吸煙史。清晨咯痰，加重

22、時(shí)呈膿性。急性疾病時(shí)為進(jìn)行性咳嗽，多膿痰，喘和間斷發(fā)熱。急性疾病時(shí)為進(jìn)行性咳嗽，多膿痰，喘和間斷發(fā)熱。喘和呼吸困難易誤診為哮喘。喘和呼吸困難易誤診為哮喘。* * 晚期有低氧血癥伴紫紺，紅血球增多時(shí)紫紺則更加重。晚期有低氧血癥伴紫紺，紅血球增多時(shí)紫紺則更加重。* * 晨起頭痛提示有高碳酸血癥存在；晨起頭痛提示有高碳酸血癥存在；52 2. 查體：查體： * * 呼吸時(shí)間延長(zhǎng)、呼氣時(shí)哮喘音。呼吸時(shí)間延長(zhǎng)、呼氣時(shí)哮喘音。 * * 肺部充氣過(guò)度肺部充氣過(guò)度 * * 胸廓直后徑增加。胸廓直后徑增加。 * * 膈肌活動(dòng)受限，呼吸音降低，膈肌活動(dòng)受限，呼吸音降低， * * 心音遙遠(yuǎn)心音遙遠(yuǎn), , 肺底部濕啰音

23、。肺底部濕啰音。 * * 特殊體位以減輕呼吸困難，如身體前傾，雙手支撐上半身。頸、肩部肌群參與呼吸運(yùn)動(dòng)。特殊體位以減輕呼吸困難，如身體前傾，雙手支撐上半身。頸、肩部肌群參與呼吸運(yùn)動(dòng)。 * * 常有紫紺。常有紫紺。 * * 右心衰時(shí)，肝臟腫大，頸靜脈怒張。右心衰時(shí)，肝臟腫大，頸靜脈怒張。 * * 嚴(yán)重的高碳酸血癥時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重的高碳酸血癥時(shí)可出現(xiàn)撲擊樣震顫撲擊樣震顫。l實(shí)驗(yàn)室檢查l肺功能l血?dú)夥治鰈影像學(xué)檢查54疾病嚴(yán)重度分期疾病嚴(yán)重度分期特征特征I：輕度：輕度COPDFEV1/FVC 70 %FEV1 80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 II：中度：中度COPDFEV1/FVC 70%50% FEV1 80%預(yù)

24、計(jì)值預(yù)計(jì)值 III：重度：重度COPDFEV1/FVC 70%30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 IV：非常嚴(yán)重：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC 70%FEV1 30%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值或或FEV1% 50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值合并慢性呼吸衰竭合并慢性呼吸衰竭 （二）（二）COPD 嚴(yán)重度的肺功能分級(jí)嚴(yán)重度的肺功能分級(jí)55血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治? : 輕、中度低氧血癥，早期輕、中度低氧血癥，早期 COPD無(wú)高碳酸血癥。病情進(jìn)展，低氧血癥加重，發(fā)生高碳酸血癥。無(wú)高碳酸血癥。病情進(jìn)展，低氧血癥加重，發(fā)生高碳酸血癥。FEV低于低于 1升時(shí)，高碳酸血癥增加。升時(shí)，高碳酸血癥增加。急性加重期 短期內(nèi)咳嗽，氣短，喘息加重

25、，痰量增多，呈膿性，伴有發(fā)熱穩(wěn)定期 咳嗽，咳痰，氣短等癥狀穩(wěn)定COPD支氣管哮喘支氣管哮喘 中年起病中年起病癥狀逐漸進(jìn)展癥狀逐漸進(jìn)展長(zhǎng)期吸煙史長(zhǎng)期吸煙史運(yùn)動(dòng)后呼吸困難運(yùn)動(dòng)后呼吸困難氣流受限大部分不可逆氣流受限大部分不可逆 發(fā)病年齡較輕發(fā)病年齡較輕( (常在兒童期常在兒童期) )每日癥狀變化較大每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過(guò)敏、鼻炎和蕁麻疹常伴有過(guò)敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆哮喘家族史氣流受限大部分可逆（四）鑒別診斷（四）鑒別診斷哮喘哮喘致敏顆粒致敏顆粒COPD毒性顆粒毒性顆粒哮喘性氣道炎癥哮喘性氣道炎癥CD4+TCD4+T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜酸性

26、粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞COPDCOPD氣道炎癥氣道炎癥CD8+TCD8+T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞氣流受限氣流受限完全可逆完全可逆不完全可逆不完全可逆 診斷診斷 鑒別診斷要點(diǎn)鑒別診斷要點(diǎn) 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆性氣流受限中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆性氣流受限 支氣管哮喘支氣管哮喘 早年發(fā)病早年發(fā)病( (通常在兒童期通常在兒童期) )；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過(guò)敏史、過(guò)敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可過(guò)敏史、過(guò)敏性鼻炎和

27、（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆逆 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 聽(tīng)診肺基底部可聞細(xì)啰音；聽(tīng)診肺基底部可聞細(xì)啰音；X X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙定示限制性通氣障礙( (而非氣流受限而非氣流受限) ) 支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張 大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X X線胸片或線胸片或C TC T示支氣示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚管擴(kuò)張、管壁增厚 結(jié)核病結(jié)核病 所有年齡均可發(fā)病；所有年齡均可發(fā)??；X X線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可

28、確診；流行地區(qū)高發(fā)檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā) 閉塞性細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎 發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、C C T T在呼氣相顯示低密度影在呼氣相顯示低密度影 彌漫性泛細(xì)支氣管炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎 大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X X線胸片和高分辨率線胸片和高分辨率CT CT 顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征 60l1、自發(fā)性氣胸、自發(fā)性氣胸l2、慢性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭l3、慢性肺源性心臟病、慢性肺源性心臟病61

29、l急性加重期 以抗感染，對(duì)癥治療為主l中醫(yī)以化痰宣肺清熱為主l穩(wěn)定期 對(duì)癥治療長(zhǎng)期維持l中醫(yī)重在補(bǔ)益肺脾腎63l預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防疾病進(jìn)展l緩解癥狀緩解癥狀l改善運(yùn)動(dòng)耐受力改善運(yùn)動(dòng)耐受力l改善健康狀態(tài)改善健康狀態(tài)l預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療急性加重l預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防和治療并發(fā)癥l減少死亡率減少死亡率l減少治療引起的副反應(yīng)減少治療引起的副反應(yīng)6465 藥物治療藥物治療 COPD COPD 有癥狀者均應(yīng)接受藥物治療。有癥狀者均應(yīng)接受藥物治療。藥物治療：減少或消除癥狀、提高活動(dòng)耐力、減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度、改善健康狀態(tài)。藥物治療：減少或消除癥狀、提高活動(dòng)耐力、減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度、

30、改善健康狀態(tài)。目前無(wú)藥物能改變肺功能下降的速度。目前無(wú)藥物能改變肺功能下降的速度。COPD COPD 常用藥物包括吸入和口服治療：常用藥物包括吸入和口服治療：吸入治療為首選，在較小的藥物劑量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。吸入治療為首選，在較小的藥物劑量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。661 1、 支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物和甲基黃嘌呤。受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物和甲基黃嘌呤。支氣管擴(kuò)張劑主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸過(guò)程中的肺排空。（首選為吸入制劑）。支氣管擴(kuò)張劑主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸過(guò)程中的肺排空。（首選為吸入制劑）。l氨溴索lN-乙酰半胱氨

31、酸l羧甲司坦l與受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用，改善肺功能受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用，改善肺功能l沙美特羅氟替卡松l福莫特羅布地奈德694 4、 長(zhǎng)期氧療長(zhǎng)期氧療(LTOT) (LTOT) LTOTLTOT：改善生存率、活動(dòng)能力、睡眠和認(rèn)知能力。：改善生存率、活動(dòng)能力、睡眠和認(rèn)知能力。糾正低氧血癥后：應(yīng)注意有無(wú)二氧化碳儲(chǔ)留。糾正低氧血癥后：應(yīng)注意有無(wú)二氧化碳儲(chǔ)留。氧療的指征：氧療的指征： PaOPaO2 2 55mmHg 55mmHg或或SpOSpO2 289%89% PaO PaO2 2 50-60mmHg 50-60mmHg或或SpOSpO2 289%90%,90%,PaOPaO2 2 60mmHg 60mm

32、Hg 71常規(guī)加入一個(gè)或多個(gè)長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑常規(guī)加入一個(gè)或多個(gè)長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑72 FEV1/FVC 80 %預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 有或無(wú)癥狀有或無(wú)癥狀 短效支氣管擴(kuò)張劑按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑按需使用 特征特征 推薦的治療推薦的治療73FEV1/FVC 70%50% FEV1 80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 有或無(wú)癥狀有或無(wú)癥狀一種或以上的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療一種或以上的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療康復(fù)治療康復(fù)治療 特征特征 推薦的治療推薦的治療74FEV1/FVC 70%30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 有或無(wú)癥狀有或無(wú)癥狀一種或以上的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療一種或以上的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療康復(fù)治療康

33、復(fù)治療 如有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素如有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素 特征特征 推薦的治療推薦的治療75FEV1/FVC 70%FEV1 30% 預(yù)計(jì)值或出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰預(yù)計(jì)值或出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭竭一種或以上的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療一種或以上的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療康復(fù)治療康復(fù)治療如有呼吸衰竭，長(zhǎng)期氧療如有呼吸衰竭，長(zhǎng)期氧療 考慮手術(shù)治療考慮手術(shù)治療 特征特征 推薦的治療推薦的治療7677AECOPD AECOPD 的定義：的定義：COPD COPD 患者的呼吸困難、咳嗽和患者的呼吸困難、咳

34、嗽和/ /或咯痰在基礎(chǔ)水平上出現(xiàn)急性改變，超出每天日常的變異?；蚩┨翟诨A(chǔ)水平上出現(xiàn)急性改變，超出每天日常的變異。* * *急性加重原因：急性加重原因： 感染性的或非感染性的。感染性的或非感染性的。* * *嚴(yán)重程度分級(jí)：嚴(yán)重程度分級(jí)： 目前尚無(wú)一致意見(jiàn)，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)，AECOPD AECOPD 治療參考標(biāo)準(zhǔn)：治療參考標(biāo)準(zhǔn)：I I級(jí)：在家治療；級(jí)：在家治療；IIII級(jí)：需住院治療；級(jí)：需住院治療；IIIIII級(jí)：急性呼吸衰竭。級(jí)：急性呼吸衰竭。78AECOPD AECOPD 住院治療的指征：住院治療的指征：* *高危的伴隨疾?。ǚ窝?，心率失常，充血性心衰，糖尿病，腎功能或肝功能不全），高齡

35、患者高危的伴隨疾病（肺炎，心率失常，充血性心衰，糖尿病，腎功能或肝功能不全），高齡患者* *門(mén)診治療癥狀緩解不明顯，門(mén)診治療癥狀緩解不明顯，* *呼吸困難顯著加重，呼吸困難顯著加重，* *癥狀影響進(jìn)食或睡眠，癥狀影響進(jìn)食或睡眠，* *低氧血癥或高碳酸血癥惡化，低氧血癥或高碳酸血癥惡化，* *神志改變，神志改變，* *診斷不明確，診斷不明確，* *缺乏家庭護(hù)理。缺乏家庭護(hù)理。 l1）支氣管擴(kuò)張劑l受體激動(dòng)劑：受體激動(dòng)劑：l短效：沙丁胺醇、特布他林短效：沙丁胺醇、特布他林l長(zhǎng)效：沙美特羅、福莫特羅l2）抗膽堿能藥l異丙托溴銨l噻托溴銨l3）茶堿類l氨茶堿l多索茶堿l吸入氧氣的濃度%=21+4*氧流

36、量（L/min）l28%-30%根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素l潑尼松l甲潑尼龍l氨溴索l溴己新86 門(mén)診治療（門(mén)診治療（I I級(jí)：在家治療）級(jí)：在家治療）患者教育患者教育 檢查吸入技術(shù)檢查吸入技術(shù) 考慮應(yīng)用儲(chǔ)霧罐裝置考慮應(yīng)用儲(chǔ)霧罐裝置支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑 短效短效2激動(dòng)劑和激動(dòng)劑和/或定量吸入異丙托溴胺或定量吸入異丙托溴胺 考慮加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑考慮加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 潑尼松潑尼松 30-40 mg 口服口服7-10天天 考慮使用吸入皮質(zhì)激素考慮使用吸入皮質(zhì)激素抗生素抗生素 按照痰液特征的改變，開(kāi)始抗生素治療按照痰液特征的改變，開(kāi)始抗生素治療 根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的情況選用

37、抗生素根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的情況選用抗生素 阿莫西林阿莫西林/氨芐青霉素，頭孢菌素氨芐青霉素，頭孢菌素 強(qiáng)力霉素強(qiáng)力霉素 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如對(duì)上述抗生素治療無(wú)效，考慮使用以下抗生素：如對(duì)上述抗生素治療無(wú)效，考慮使用以下抗生素： 阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸 呼吸喹諾酮呼吸喹諾酮87 住院患者的治療（住院患者的治療（IIII級(jí)：需住院治療）級(jí)：需住院治療）支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑 短效短效22激動(dòng)劑和激動(dòng)劑和/ /或定量吸入異丙托溴胺或定量吸入異丙托溴胺氧療（如氧飽和度氧療（如氧飽和度 90% 90%）皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 如患者耐受，口服潑尼松如患者耐受，口服潑尼松303040 mg/40 mg/日，日，7 - 1010天天 如患者不耐受口服，則應(yīng)用相等劑量的皮質(zhì)激素靜脈滴注，如患者不耐受口服，則應(yīng)用相等劑量的皮質(zhì)激素靜脈滴注，7 - 1010天天 考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入皮質(zhì)激素考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入皮質(zhì)激素抗生素（根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗生素）抗生素（根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗生素） 按照患者痰液特征的改變，開(kāi)始抗生素治療按照患者痰液特征的改變，開(kāi)始抗