急性消化道大出血快速診斷及處理

1、王小云無錫市第二人民醫(yī)院4/14/20221第一頁，共45頁。 王小云， 無錫市第二人民醫(yī)院 復旦大學博士畢業(yè)，發(fā)表SCI文章7篇，合計影響因子近25分，主持省自然科學基金一項，市面上工程一項及復旦大學博士創(chuàng)新基金一項。博士研究課題在美國疾病消化周DDW2次獲得海報交流。年入圍無錫社會事業(yè)領軍人才。第二頁，共45頁。消化道大出血是一種臨床表現(xiàn)緊急處理消化道大出血的診斷思維消化道出血的風險評估有效處理消化道大出血臨床案例分享4/14/20223第三頁，共45頁。嘔血鮮血、咖啡色液體、血塊黑便或血便柏油樣便、血便貧血面容心動過速體位性低血壓低血壓如何判斷量如何判斷量如何發(fā)現(xiàn)消化道出血如何發(fā)現(xiàn)消化道

2、出血4/14/20224第四頁，共45頁。嘔血黑便量、顏色、速度心率、血壓、面色及其變化血色素程度及其變化4/14/20225第五頁，共45頁。平臥或者側(cè)臥，防止嘔吐物窒息開發(fā)靜脈通路外周靜脈/中心靜脈維持生命體征補充液體，包括晶體和膠體使用血管活性藥物針對病因/病理生理特征使用有效止血藥物保護重要臟器有效灌注/有效氧合作用，如吸氧4/14/20226第六頁，共45頁。是否消化道大出血咯血/腹腔出血出血的部位在哪里上消化道/下消化道/小腸出血/膽道出血出血的原因判斷靜脈曲張破裂出血/非靜脈曲張破裂出血出血活動性的評估腸鳴音/尿素氮/血色素4/14/20227第七頁，共45頁。消化性潰瘍/急性胃

3、粘膜病變/胃癌食管胃靜脈曲張破裂出血結(jié)腸出血/小腸出血/膽道出血/其他少見原因出血年齡、飲酒習慣、既往疾病、使用藥物、存在病癥、承受處理等病史有助于常見疾病出血的判斷特殊病癥/體征/檢查發(fā)現(xiàn)有助于出血診斷4/14/20228第八頁，共45頁。BSGEC. Gut 2002; 51(Suppl IV):iv1iv6.急性上消化道出血的病因診斷比例 (%)消化性潰瘍35-50胃十二指腸糜爛8-15食管炎5-15靜脈曲張5-10Malloy Weiss 撕裂傷15上消化道腫瘤1血管畸形5罕見情況5第九頁，共45頁。指證明確出血原因/開展內(nèi)鏡下治療條件生命體征穩(wěn)定/清空胃腔內(nèi)殘留血液家屬理解準備與備選

4、措施氣管插管/液體和血液內(nèi)鏡下治療措施/三腔管4/14/202210第十頁，共45頁。靜脈曲張破裂出血N=35747，OR=1.32(1.26-1.38)非靜脈曲張破裂出血N=435765，OR=1.18(1.08-1.31)Aliment Pharmacol Ther ; 36: 30-36胃鏡檢查胃鏡檢查4/14/202211第十一頁，共45頁。國際共識推薦對患者進展風險評估。內(nèi)鏡、臨床及實驗室特征對于急性出血的風險分級有重要意義。風險分級可用于評估患者死亡、再出血的風險，指導臨床醫(yī)生把握臨床干預、入院、出院的時機Forrest評分/Rockall評分/Blatchford評分。4/14/

5、202212第十二頁，共45頁。初始評估與風險分層內(nèi)鏡診斷與治療內(nèi)鏡成功止血后藥物治療內(nèi)鏡止血失敗后手術(shù)/介入放射 濃縮紅細胞輸血增加出血患者死亡率1AIMS65 優(yōu)于GB與Rockrall 2 比較Blathford、Rockall、 Charlson風險評估系統(tǒng)3 對于PUB，內(nèi)鏡Forrest 1A 比Forrest 1B 再出血風險更高4Over-the-scope-clip是重癥急性上消化道出血的有效補救治療5PUB高?；颊邇?nèi)鏡止血后行早期血管栓塞可改善預后9內(nèi)鏡止血失敗的出血潰瘍患者TAE與手術(shù)兩種治療方法比較10非靜脈曲張性上消化道再出血患者EGD/angiography兩種方案

6、療效和經(jīng)濟本錢比較11評估新型液體內(nèi)鏡止血劑(Seraseal)在活動性消化道出血患者中的療效和平安性12Tc-325止血粉在上消化道出血和下消化道出血處理中的應用131. Pidlaoan VP, et al. DDW Abstracts #156.2. Robertson m, et al. DDW Abstracts #155.3. Taha AS, et al. DDW Abstracts #334.4. Jensen DM, et al. DDW Abstracts #443.5. Skinner MJ, et al. DDW Abstracts #447.6. Lau JY, et

7、 al. DDW Abstracts Sa1139.7. Ouali SE, et al. DDW Abstracts Sa1134.8. Hidaka H, et al. DDW Abstracts Mo1124.9. Lau JY, et al. DDW Abstracts #157. 10. Lau JY, et al. DDW Abstracts #158.11. Garber A, et al. DDW Abstracts #159.12. Ferlitsch A, et al. DDW Abstracts #498.13. Chen YI, et al. DDW Abstracts

8、 Sa1479.第十三頁，共45頁。Forrest grade IA, IB，IIAIIBIIC or III4/14/202214第十四頁，共45頁。4/14/202215第十五頁，共45頁。4/14/202216第十六頁，共45頁。高危高危中危中危低危低危4/14/202217第十七頁，共45頁。高危：=5分中危：3-4分低危：0-2分變量中有內(nèi)鏡診斷內(nèi)容，限制其早期應用用于評估急性上消化道出血患者再出血和死亡的風險第十八頁，共45頁。GI ENDOSCOPY Volume 63, No. 4 : 2006Rockall評分6的患者死亡的風險較高4/14/202219第十九頁，共45頁。R

9、okcall評分系統(tǒng)不能預測再出血的風險4/14/202220第二十頁，共45頁。中高危：=6分低危：0-2分用于預測是否“需要干預第二十一頁，共45頁。 搜集美國187所醫(yī)院胃鏡檢查前的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計與住院病人死亡率相關的5個因素：1. 白蛋白低于30g/l，2. INR大于3. 收縮壓低于904. 年齡大于65歲5. 意識狀態(tài)glasglow昏迷指數(shù)低于14滿足因素死亡率0個0.3%1個1%2個3%3個9%4個15%5個25%4/14/202222第二十二頁，共45頁。l建議早期將患者分為不良預后低風險組和不良預后高風險組l Barkun AN, et al. Ann Intern Med ;

10、 152:101-113.lLaine L, Jensen DM. AJG ; 107:345-360.l內(nèi)鏡操作前風險評估手段l 內(nèi)鏡操作后Rockall評分 (Gut 1999)l Glasgow-Blatchford評分 (Lancet 2000)l AIMS65評分 (GIE )第二十三頁，共45頁。初始評估與風險分層內(nèi)鏡診斷與治療內(nèi)鏡成功止血后藥物治療內(nèi)鏡止血失敗后手術(shù)/介入放射2014 新型內(nèi)鏡止血劑 對于PUB，內(nèi)鏡Forrest 1A 比Forrest 1B 再出血風險更高1 Over-the-scope-clip是重癥急性上消化道出血的有效補救治療21. Jensen DM,

11、 et al. DDW Abstracts #443.2. Skinner MJ, et al. DDW Abstracts #447.第二十四頁，共45頁。4/14/202225第二十五頁，共45頁。4/14/202226第二十六頁，共45頁。4/14/202227第二十七頁，共45頁。出血速度、出血量、血色素血色素：客觀標準科學問題：Hb70g/L (限制)或Hb、血小板減少5000/ml、纖維蛋白原程度目前狀態(tài)如DIC4/14/202233第三十三頁，共45頁。男性，50歲。腹痛胰腺頭部稍增大考慮胰腺炎入院，按照胰腺炎處理，3天后突發(fā)消化道出血，失血休克搶救無效死亡30分鐘內(nèi)，尸體解剖胰

12、腺十二指腸動脈破裂出血4/14/202234第三十四頁，共45頁。胃癌根治術(shù)后3周，化療，嘔血、黑便，量大伴有休克，反復3次，第一次胃鏡未發(fā)現(xiàn)問題，第二次胃鏡吻合口潰瘍伴血痂，內(nèi)鏡處理，第三次出血死亡。動脈出血，第三次沒有手術(shù)時機4/14/202235第三十五頁，共45頁。男性，70歲消化道出血，胃鏡檢查，十二指腸球部潰瘍，伴有血痂，抑酸治療中血色素120g/L、100g/L、92g/L下降趨勢有繼續(xù)解黑便史3天后夜間不適，死亡4/14/202236第三十六頁，共45頁。65歲男性，冠心病，介入治療后抗凝治療術(shù)前糞OB+術(shù)后消化道出血死亡4/14/202237第三十七頁，共45頁。肝硬化食管胃靜脈曲張，硬化治療后，出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難肝硬化腹水患者穿刺腹水檢查后，出現(xiàn)休克表現(xiàn)4/14/202238第三十八頁，共45頁。男性，65歲，門診體檢行胃腸鏡檢查。既往：30年前因球部潰瘍行胃大部切除術(shù)常規(guī)胃鏡檢查：吻合口炎，Hp(+)腸鏡檢查：升結(jié)腸1cm息肉，內(nèi)鏡下電切除術(shù)后6小時，解暗紅色血便，伴頭暈，血色素下降90g/L。如何處理？4/14/202239第三十九頁，共45頁。4/14/202240第四十頁，共45頁。4/14/202241第四十一頁，共45頁。結(jié)腸腔內(nèi)暗紅色血性液體，息肉切除創(chuàng)面金屬鋏可見4/14/202242第四十二頁，共45頁。胃鏡檢查：胃腔內(nèi)大量