重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持

1、重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持徐兆軍徐兆軍腸內(nèi)外營養(yǎng)支持理論依據(jù)腸內(nèi)外營養(yǎng)支持理論依據(jù)v分解代謝高分解代謝高v負氮平衡負氮平衡v胰島素水平下降胰島素水平下降v胰腺需要功能上的休息胰腺需要功能上的休息合理的營養(yǎng)支持合理的營養(yǎng)支持v原則原則:個體化階段性營養(yǎng)支持個體化階段性營養(yǎng)支持 1.在腸道具有功能或部分功能的情況下，應(yīng)在腸道具有功能或部分功能的情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。 2.對于腸內(nèi)營養(yǎng)起始階段營養(yǎng)供給不足的部對于腸內(nèi)營養(yǎng)起始階段營養(yǎng)供給不足的部分，可通過腸外營養(yǎng)補充。分，可通過腸外營養(yǎng)補充。 3.在腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的情況下，應(yīng)選擇腸外在腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的情況

2、下，應(yīng)選擇腸外營養(yǎng)途徑。營養(yǎng)途徑。腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的對比腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的對比v腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 仍是治療仍是治療SAP的標準營養(yǎng)方案的標準營養(yǎng)方案 缺點缺點1.長期使用長期使用TPN可導致腸粘膜萎縮可導致腸粘膜萎縮 2.并發(fā)癥多，并發(fā)癥多，如導管感染、高血糖癥等如導管感染、高血糖癥等 3.費用高費用高v腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) 維護腸粘膜的屏障功能，減少腸道細菌移位，防止維護腸粘膜的屏障功能，減少腸道細菌移位，防止腸源性腸源性SIRS、MOF 優(yōu)點優(yōu)點1.費用低費用低2.易于操作和護理易于操作和護理3.安全、并發(fā)癥少安全、并發(fā)癥少腸內(nèi)外營養(yǎng)支持途徑腸內(nèi)外營養(yǎng)支持途徑v腸外腸外 短期：外周靜脈短期

3、：外周靜脈 長期：中心靜脈長期：中心靜脈v腸內(nèi)（必須經(jīng)空腸，如經(jīng)胃、十二指腸可致腸內(nèi)（必須經(jīng)空腸，如經(jīng)胃、十二指腸可致 病情加重）病情加重） 短期：鼻空腸營養(yǎng)短期：鼻空腸營養(yǎng) 長期：空腸造口長期：空腸造口營養(yǎng)支持的分期營養(yǎng)支持的分期v第一階段（急性期）第一階段（急性期） 抗休克、保護重要臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)抗休克、保護重要臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，此期為高分解代謝、營養(yǎng)支持不應(yīng)期營定，此期為高分解代謝、營養(yǎng)支持不應(yīng)期營養(yǎng)供給量以減少機體消耗，維護腸粘膜屏障養(yǎng)供給量以減少機體消耗，維護腸粘膜屏障為主為主 -熱量：熱量： 20Kcal/kg.d -氮量：氮量： 0.2g/kg.d 應(yīng)采用靜脈營養(yǎng)應(yīng)采用靜

4、脈營養(yǎng)營養(yǎng)支持的分期營養(yǎng)支持的分期v第二階段：感染期第二階段：感染期 腸道功能已恢復(fù)腸道功能已恢復(fù),盡力設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外盡力設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)補充不足的部分營養(yǎng)補充不足的部分48-72小時遠端空腸喂養(yǎng)，早小時遠端空腸喂養(yǎng)，早期以保護腸粘膜屏障，防治細菌、內(nèi)毒素易位而引期以保護腸粘膜屏障，防治細菌、內(nèi)毒素易位而引起內(nèi)源性感染為目的鼻空腸管或空腸造口，造口管起內(nèi)源性感染為目的鼻空腸管或空腸造口，造口管端在屈氏韌帶遠端端在屈氏韌帶遠端20Cm左右左右 灌注營養(yǎng)前，先灌注灌注營養(yǎng)前，先灌注生理鹽水、瀉劑，腸蠕動促進藥物生理鹽水、瀉劑，腸蠕動促進藥物 -熱量：熱量： 2530kcal/kg

5、.d -氮量：氮量： 0.20.25g/kg.d營養(yǎng)支持的分期營養(yǎng)支持的分期v第三階段：康復(fù)期第三階段：康復(fù)期 營養(yǎng)的供給是在維持量的基礎(chǔ)上增加補營養(yǎng)的供給是在維持量的基礎(chǔ)上增加補充量以促進組織的愈合與機體的康復(fù)營養(yǎng)主充量以促進組織的愈合與機體的康復(fù)營養(yǎng)主要從腸道給予要從腸道給予 -熱量：熱量： 30-35kcal/kg.d -氮量：氮量： 0.2-0.5g/kg.d注意點注意點v鼻空腸管的放置：必須在屈氏韌帶以遠鼻空腸管的放置：必須在屈氏韌帶以遠20cmv腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受指標腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受指標 1.在排除其他因素的情況下出現(xiàn)病情加重在排除其他因素的情況下出現(xiàn)病情加重或反復(fù)（臨床表現(xiàn)、實驗室檢查

6、和評分）或反復(fù)（臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和評分） 2.在規(guī)范使用和適當處理后仍出現(xiàn)在規(guī)范使用和適當處理后仍出現(xiàn) 腹脹、胃潴留（腹脹、胃潴留（200ml) 腹瀉（腹瀉（3次以上大便次以上大便 / 24hr）脂肪乳的使用脂肪乳的使用v高脂血癥性胰腺炎，不應(yīng)輸注脂肪乳劑高脂血癥性胰腺炎，不應(yīng)輸注脂肪乳劑,v伴高甘油三脂血癥的胰腺炎血值在伴高甘油三脂血癥的胰腺炎血值在1.73.4/者者,可用脂乳可用脂乳; 血值在血值在3.44.5/者者,慎用脂乳慎用脂乳; 血值血值4.5/者者,不用脂乳不用脂乳v應(yīng)用中鏈脂肪酸應(yīng)用中鏈脂肪酸腸內(nèi)營養(yǎng)的配方腸內(nèi)營養(yǎng)的配方v腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的配方有要素、半要素、多）

7、的配方有要素、半要素、多聚或特殊配方飲食，可依據(jù)聚或特殊配方飲食，可依據(jù)AP患者的個體情患者的個體情況選擇適宜產(chǎn)品要素飲食。要素飲食無乳果況選擇適宜產(chǎn)品要素飲食。要素飲食無乳果糖糖,基本不含脂肪基本不含脂肪,只有只有2%3%的熱量來自長的熱量來自長鏈脂肪酸鏈脂肪酸,蛋白質(zhì)幾乎均以氨基酸形式存在蛋白質(zhì)幾乎均以氨基酸形式存在,對對胰腺刺激小于標準配方胰腺刺激小于標準配方,可減少胰腺分泌可減少胰腺分泌,商品商品化制劑有能全力、能全素、百普素等化制劑有能全力、能全素、百普素等,一般長一般長鏈脂肪成份要低鏈脂肪成份要低,腸內(nèi)營養(yǎng)的配方腸內(nèi)營養(yǎng)的配方v近年來近年來,一種免疫增強型營養(yǎng)制劑一種免疫增強型營養(yǎng)

8、制劑,即將谷氨酰即將谷氨酰胺、精氨酸、胺、精氨酸、w-3多不飽和脂肪酸和核苷酸多不飽和脂肪酸和核苷酸等特殊營養(yǎng)物質(zhì)聯(lián)合應(yīng)用。等特殊營養(yǎng)物質(zhì)聯(lián)合應(yīng)用。腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）注意點）注意點v病程第病程第3天或第天或第4天天,腸道功能恢復(fù)可經(jīng)內(nèi)鏡或腸道功能恢復(fù)可經(jīng)內(nèi)鏡或在在X線引導下給病人置入鼻空腸管線引導下給病人置入鼻空腸管,并給予半并給予半量要素飲食量要素飲食,濃度大濃度大4.184J/ml,可借助輸液泵可借助輸液泵緩慢勻速輸入緩慢勻速輸入,以以4060ml/h為宜為宜,如能耐受如能耐受,逐漸增至全量營養(yǎng)配方。逐漸增至全量營養(yǎng)配方。v觀察病人腹痛、腹脹、腹瀉情況觀察病人腹痛、腹脹、腹瀉情況,如出現(xiàn)腹痛如出現(xiàn)腹痛腹脹、腹瀉時腹脹、腹瀉時,可減慢輸注速度可減慢輸注速度,無須特殊處理。無須特殊處理。結(jié)結(jié) 論論v總的來說總的來說, 重癥急性胰腺炎早期應(yīng)進行必要的腸外重癥急性胰腺炎早期應(yīng)進行必要的腸外營養(yǎng)營養(yǎng), 腸道功能恢復(fù)后盡早進行腸道營養(yǎng)支持。營腸道功能恢復(fù)后盡早進行腸道營養(yǎng)支持。營養(yǎng)物質(zhì)的配置應(yīng)根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段進行相應(yīng)養(yǎng)物質(zhì)的配置應(yīng)根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段進行相應(yīng)的調(diào)整。合理的營養(yǎng)支持治療對于保護腸道功能的調(diào)整。合理的營養(yǎng)支持治療對于保護腸道功能, 促進組織和器官功能恢復(fù)、縮短病程、減少治療費促進組織和器官功能恢復(fù)、縮短病程、減少治療費用