小兒血液系統(tǒng)疾病臨床常見問題探討

1、1、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）相關(guān)問題；2、如何判讀血常規(guī)及根據(jù)血常規(guī)結(jié)果診斷血液系統(tǒng)疾病思路；3、免疫性血小板減少癥相關(guān)問題；彌漫性血管內(nèi)凝血（彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）相關(guān)問題）相關(guān)問題1、如何判讀DIC全套化驗(yàn)結(jié)果；2、肝素的應(yīng)用；普通肝素與低分子肝素區(qū)別；3、DIC時血液制品的應(yīng)用；4、抗纖溶藥物如何應(yīng)用；彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血Disseminated Intravascular Coagulation, DIC病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 各種感染各種感染 組織損傷組織損傷 免疫性疾病免疫性疾病 新生兒疾病新生兒疾病 惡性腫瘤惡性腫瘤 巨大血管瘤、動脈瘤、急性出巨大血管瘤、

2、動脈瘤、急性出 血性壞死性小腸炎等。血性壞死性小腸炎等。1 1常常見見誘誘因因血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷 血漿凝血因子活化血漿凝血因子活化凝血活酶類物質(zhì)進(jìn)入血液凝血活酶類物質(zhì)進(jìn)入血液病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制2 2病病因因血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷3 3發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)制制DICDIC臨床分型臨床分型急性型：急性型： 常見于嚴(yán)重感染、或大手術(shù)后，起病急，病情兇險，出血嚴(yán)重，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。常見于嚴(yán)重感染、或大手術(shù)后，起病急，病情兇險，出血嚴(yán)重，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。亞急性型：亞急性型： 常見于急性白血病、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等，病程持續(xù)數(shù)天至數(shù)周。常見于急性白血病、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等，病程持續(xù)數(shù)天至數(shù)周。慢性型：

3、慢性型： 常見于慢性疾病如巨大血管瘤、常見于慢性疾病如巨大血管瘤、SLESLE等。起病慢，病情輕，出血不嚴(yán)重。等。起病慢，病情輕，出血不嚴(yán)重。DICDIC的主要臨床表現(xiàn)的主要臨床表現(xiàn)出血出血 休克休克栓塞栓塞溶血溶血DIC DIC 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查反映消耗性凝血障礙的檢查反映消耗性凝血障礙的檢查反映纖維蛋白形成和纖溶亢進(jìn)的檢查反映纖維蛋白形成和纖溶亢進(jìn)的檢查反映消耗性凝血障礙的檢查反映消耗性凝血障礙的檢查血小板計(jì)數(shù)減少血小板計(jì)數(shù)減少出血時間和凝血時間延長出血時間和凝血時間延長凝血酶原時間延長凝血酶原時間延長血漿纖維蛋白原減少血漿纖維蛋白原減少凝血部分凝血活酶時間凝血部分凝血活酶時間(APT

4、T) (APTT) 延長延長抗凝血酶抗凝血酶減少減少：C C減少減少反映纖維蛋白形成和纖溶亢進(jìn)的檢查反映纖維蛋白形成和纖溶亢進(jìn)的檢查血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3P)(3P)優(yōu)球蛋白溶解時間優(yōu)球蛋白溶解時間纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FDP)(FDP)測定測定凝血時間測定（凝血時間測定（TTTT） D-D-二聚體二聚體(D-dimer)(D-dimer)測定測定其他檢查其他檢查血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的分子標(biāo)志物血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的分子標(biāo)志物 組織因子（組織因子（TFTF）和內(nèi)皮素（）和內(nèi)皮素（ET-1ET-1）血小板激活的分子標(biāo)志物血小板激活的分子標(biāo)志物 血小板因子血小

5、板因子4 4（PF-4PF-4）、）、- -血栓球蛋白（血栓球蛋白（ - TG- TG）等）等凝血和纖維蛋白溶解激活的分子標(biāo)志物凝血和纖維蛋白溶解激活的分子標(biāo)志物 纖維蛋白肽纖維蛋白肽A A（FPAFPA）和纖維蛋白肽）和纖維蛋白肽B-B-15-42-15-42等等 DICDIC的診斷的診斷 1. 1. 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 有誘發(fā)有誘發(fā)DICDIC的原發(fā)病存在，并在此基礎(chǔ)上呈現(xiàn)的原發(fā)病存在，并在此基礎(chǔ)上呈現(xiàn) 出血傾向、微血管栓塞、休克、溶血等出血傾向、微血管栓塞、休克、溶血等臨床征象，或?qū)鼓委熡行?，即?yīng)高度考慮臨床征象，或?qū)鼓委熡行В磻?yīng)高度考慮DICDIC的可能。的可能。2. 2. 實(shí)

6、驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 如血小板計(jì)數(shù)減少、凝血酶原時間延長、纖維蛋白原含量降低、如血小板計(jì)數(shù)減少、凝血酶原時間延長、纖維蛋白原含量降低、 3P3P試驗(yàn)陽性這試驗(yàn)陽性這4 4項(xiàng)中有項(xiàng)中有3 3項(xiàng)項(xiàng)陽性，結(jié)合臨床特點(diǎn)即可診斷；如僅有陽性，結(jié)合臨床特點(diǎn)即可診斷；如僅有2 2項(xiàng)陽性，則需加測血清項(xiàng)陽性，則需加測血清FDPFDP含量、優(yōu)球蛋白溶解時間含量、優(yōu)球蛋白溶解時間和凝血酶時間，如其中有和凝血酶時間，如其中有1 1項(xiàng)陽性，結(jié)合臨床特點(diǎn)也可診斷項(xiàng)陽性，結(jié)合臨床特點(diǎn)也可診斷 條件許可時，測定條件許可時，測定AT-AT-、因子、因子活性和活性和D-D-二聚體等指標(biāo)較為可靠。二聚體等指標(biāo)較為可靠。DICDIC

7、的診斷的診斷DICDIC的治療的治療 1. 1. 積極治療原發(fā)病去除誘發(fā)因素積極治療原發(fā)病去除誘發(fā)因素 2. 2. 改善微循環(huán)改善微循環(huán) 3. 3. 糾正酸中毒糾正酸中毒 4. 4. 應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)用血管活性藥物DICDIC的治療的治療5. 5. 抗凝治療抗凝治療 (1)(1)抗血小板凝集藥物抗血小板凝集藥物: : 臨床上對輕型臨床上對輕型DICDIC、疑似、疑似DICDIC而未肯定診斷者或高凝狀態(tài)者，在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上可單獨(dú)而未肯定診斷者或高凝狀態(tài)者，在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上可單獨(dú)應(yīng)用此類藥物治療。常用：阿司匹林、潘生丁等。應(yīng)用此類藥物治療。常用：阿司匹林、潘生丁等。5. 5. 抗凝治療抗

8、凝治療 (2)(2)肝素的應(yīng)用肝素的應(yīng)用: : 多在多在DICDIC早期應(yīng)用，有以下指征者即可使用：處于高凝狀態(tài)者；有明顯栓塞癥狀者；早期應(yīng)用，有以下指征者即可使用：處于高凝狀態(tài)者；有明顯栓塞癥狀者；消耗性凝血期表現(xiàn)為凝血因子、血小板、纖維蛋白原進(jìn)行性下降，出血逐漸加重，血壓下消耗性凝血期表現(xiàn)為凝血因子、血小板、纖維蛋白原進(jìn)行性下降，出血逐漸加重，血壓下降或休克者；準(zhǔn)備補(bǔ)充凝血因子或應(yīng)用纖溶抑制藥物而未能確定促凝物質(zhì)是否仍在發(fā)揮作降或休克者；準(zhǔn)備補(bǔ)充凝血因子或應(yīng)用纖溶抑制藥物而未能確定促凝物質(zhì)是否仍在發(fā)揮作用時，可先應(yīng)用肝素。用時，可先應(yīng)用肝素。 DICDIC的治療的治療5. 5. 抗凝治療抗

9、凝治療 (2)(2)肝素的應(yīng)用肝素的應(yīng)用: : 禁用于晚期及原有出血疾?。ㄑ巡?、腦出血或內(nèi)臟大出血）。禁用于晚期及原有出血疾?。ㄑ巡　⒛X出血或內(nèi)臟大出血）。DICDIC的治療的治療DICDIC的治療的治療5. 5. 抗凝治療抗凝治療 (2)(2)肝素的應(yīng)用肝素的應(yīng)用: : 常用方法：每次常用方法：每次6060125U/kg125U/kg加入生理鹽水或加入生理鹽水或10%10%葡萄糖液葡萄糖液5050100mL100mL中靜滴，約小時滴中靜滴，約小時滴完，每小時次；完，每小時次； 或先以或先以U/kgU/kg靜滴，然后按每小時靜滴，然后按每小時U/kgU/kg速度持續(xù)靜滴；速度持續(xù)靜滴；或每

10、次或每次U/kgU/kg皮下注射皮下注射 ，每小時次。，每小時次。 5. 5. 抗凝治療抗凝治療 (2)(2)肝素的應(yīng)用肝素的應(yīng)用: :肝素停藥指征肝素停藥指征 原發(fā)病因已控制或緩解；病情好轉(zhuǎn)，出血停止，血壓穩(wěn)定；凝血酶原時間和纖維蛋白原恢復(fù)原發(fā)病因已控制或緩解；病情好轉(zhuǎn)，出血停止，血壓穩(wěn)定；凝血酶原時間和纖維蛋白原恢復(fù)正?；蚪咏！Ｕ；蚪咏！?DICDIC的治療的治療. . 抗凝血因子的應(yīng)用抗凝血因子的應(yīng)用抗凝血酶抗凝血酶濃縮劑、蛋白濃縮劑、蛋白C C濃縮劑等。濃縮劑等。. . 補(bǔ)充療法補(bǔ)充療法活動性活動性DICDIC未控制之前，可補(bǔ)充洗滌的濃縮紅細(xì)胞、濃縮血小板等。未控制之前，可補(bǔ)

11、充洗滌的濃縮紅細(xì)胞、濃縮血小板等。 DICDIC過程停止或肝素化后仍持續(xù)出血，可補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物等。過程停止或肝素化后仍持續(xù)出血，可補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物等。DICDIC的治療的治療. . 抗纖溶藥物抗纖溶藥物用于用于DICDIC晚期或中期與肝素并用，晚期或中期與肝素并用， 常用常用6-6-氨基己酸、抑肽酶等。氨基己酸、抑肽酶等。禁用于早期高凝階段。禁用于早期高凝階段。. . 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素DICDIC的治療的治療肝素肝素?簡介從哺乳動物組織尤其是肥大細(xì)胞中分離注射后與AT-III結(jié)合使抗凝活性1000倍 IIa ：分子量5400D Xa ：分子量5400D劑型

12、標(biāo)準(zhǔn)肝素分子量大小不一（5000-30000D）低分子量肝素（平均4000-6000D）低分子量肝素的特點(diǎn)低分子量肝素的特點(diǎn)抗FXa作用較強(qiáng)生物利用度高，T 長，可皮下給藥一般無須監(jiān)測一般不出現(xiàn)自發(fā)性出血肝素的藥動學(xué)肝素的藥動學(xué)不通過胃腸黏膜吸收持續(xù)靜點(diǎn) 抗凝作用立即發(fā)生間歇靜點(diǎn)深部皮下注射發(fā)生于20-60分某些疾病影響T 肺栓塞肝硬化，終末腎標(biāo)準(zhǔn)肝素吸收度個體差異大，T 隨劑量變化100u/Kg1h200u /Kg1.5h400u /Kg2.5h低分子量肝素吸收度個體差異小， T 為8-12h肝素的監(jiān)測及應(yīng)用肝素的監(jiān)測及應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)肝素BT，APTT預(yù)防血栓1.5，上限2.0-2.5即使在治療范

13、圍內(nèi)也可發(fā)生較嚴(yán)重的出血低分子量肝素不必測定APTTXa活性肝素耐受獲得性AT-III缺乏(肝硬化，腎病綜合征，DIC）時應(yīng)用指征：血栓、DIC不良反應(yīng)出血：劑量、潛在性出血風(fēng)險有關(guān)，與給藥方式無關(guān)血小板減少骨質(zhì)疏松其他AT-III的應(yīng)用？的應(yīng)用？正常 70-120%， T1/2=2.5天70%須補(bǔ)充AT-III濃縮制劑，首次50-70U/Kg，QD，1u/Kg1-1.5%無AT-III，則輸FFP 8-12mg/Kg，12h/次DIC過程中AT-III消耗過多，而肝素消耗相對小，主張先與AT-III，無效再用肝素補(bǔ)充消耗物質(zhì)？補(bǔ)充消耗物質(zhì)？消耗物質(zhì)Pt，凝血因子，Pt 50109/L，F(xiàn)g

14、1g/L ：替代療法與抗凝同時進(jìn)行，如出血明顯，不予抗凝不用儲存血，用新鮮全血、血漿無FV，F(xiàn)VIII，有形成分解體，含大量促凝物質(zhì)促DIC冷沉淀、PPSB、Pt、Fg、凝血因子根據(jù)情況注意AT-IIIAT-III 70%，僅限使用洗滌紅細(xì)胞，PtAT-III 70%，才可應(yīng)用各種成分輸血消除已形成血栓？消除已形成血栓？DIC時不主張用促纖溶藥抑制殘存纖溶活性？抑制殘存纖溶活性？DIC的纖溶是繼發(fā)的，只要DIC停止 纖溶停止纖溶屬于代償反映 DIC早、中期決不使用抗纖溶藥DIC時應(yīng)用抗纖溶藥謹(jǐn)慎小心，并在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上否則可使DIC進(jìn)一步惡化現(xiàn)用藥物僅抑制纖溶酶形成若對DIC的動態(tài)未能確切了解或已知凝血纖溶兩過程并存以不用為宜糖皮質(zhì)激素？糖皮質(zhì)激素？尚有爭論可治療原發(fā)病時，有抑制纖溶活性作用近年來研究，在感染、創(chuàng)傷、失血性休克時，大劑量對抗休克，DIC生存率原則：