醫(yī)學(xué)PPT課件心肌頓抑和冬眠的臨床與防治—對(duì)心肌損傷、缺血的新認(rèn)識(shí)

1、福建省心血管病研究所福建省心血管病研究所內(nèi)科內(nèi)科白玉茹白玉茹 由于心肌短暫缺血由于心肌短暫缺血, ,引起心肌代謝、引起心肌代謝、結(jié)構(gòu)、功能的損傷結(jié)構(gòu)、功能的損傷, ,再灌注后需數(shù)小時(shí)、再灌注后需數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周延遲、完全恢復(fù)正常。稱為數(shù)天或數(shù)周延遲、完全恢復(fù)正常。稱為缺血后心功能障礙缺血后心功能障礙心肌頓抑心肌頓抑。 是心肌缺血相對(duì)較輕、亞致死性、是心肌缺血相對(duì)較輕、亞致死性、 可逆性損傷狀態(tài)?？赡嫘該p傷狀態(tài)。 由于冠脈慢性、反復(fù)缺血，心肌灌由于冠脈慢性、反復(fù)缺血，心肌灌注不足引起長(zhǎng)時(shí)間的、持久性的心室功注不足引起長(zhǎng)時(shí)間的、持久性的心室功能障礙。當(dāng)血流灌注恢復(fù)，或氧需求減能障礙。當(dāng)血流灌注恢

2、復(fù)，或氧需求減少，氧供求重新恢復(fù)平衡后，心室功能少，氧供求重新恢復(fù)平衡后，心室功能延遲、部分的完全恢復(fù)正常。認(rèn)為這也延遲、部分的完全恢復(fù)正常。認(rèn)為這也是心肌缺血、亞致死性、可逆性損傷的是心肌缺血、亞致死性、可逆性損傷的一種狀態(tài)一種狀態(tài)。 心肌數(shù)小時(shí)缺血導(dǎo)致心內(nèi)膜下心肌梗心肌數(shù)小時(shí)缺血導(dǎo)致心內(nèi)膜下心肌梗塞塞, ,梗死區(qū)域殘留潛在存活的重傷心肌梗死區(qū)域殘留潛在存活的重傷心肌, ,延延 遲再灌注后重傷心肌仍可獲救遲再灌注后重傷心肌仍可獲救, ,心功能可延心功能可延遲不完全恢復(fù)遲不完全恢復(fù), ,是心肌缺血不完全致死性是心肌缺血不完全致死性, , 不完全可逆性損傷的一種狀態(tài)。不完全可逆性損傷的一種狀態(tài)。

3、 特征特征: :冠脈血流恢復(fù)冠脈血流恢復(fù), ,心肌再灌注心肌再灌注, ,缺缺 血區(qū)心功障礙延遲恢復(fù)血區(qū)心功障礙延遲恢復(fù), ,但不完全。但不完全。 心肌反復(fù)短暫的缺血發(fā)作，使心肌在后心肌反復(fù)短暫的缺血發(fā)作，使心肌在后繼持續(xù)性缺血中得到保護(hù)，從而延遲了致死繼持續(xù)性缺血中得到保護(hù)，從而延遲了致死性心肌損傷發(fā)生的時(shí)間，顯著減少隨后較長(zhǎng)性心肌損傷發(fā)生的時(shí)間，顯著減少隨后較長(zhǎng)時(shí)間缺血所引起的代謝障礙（如高能磷酸化時(shí)間缺血所引起的代謝障礙（如高能磷酸化合物的耗竭）和心肌梗死的發(fā)生與范圍合物的耗竭）和心肌梗死的發(fā)生與范圍, ,稱稱為為“缺血預(yù)適應(yīng)缺血預(yù)適應(yīng)” ” 。 是對(duì)缺血心肌的一種保護(hù)作用是對(duì)缺血心肌的一

4、種保護(hù)作用, ,由于該由于該作用的強(qiáng)大和潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值倍受關(guān)注。作用的強(qiáng)大和潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值倍受關(guān)注。 近年研究近年研究IPCIPC對(duì)心肌的保護(hù)作用具有雙相性對(duì)心肌的保護(hù)作用具有雙相性: : 早期預(yù)適應(yīng)早期預(yù)適應(yīng)（early preconditioning EPC)early preconditioning EPC)或稱或稱“經(jīng)典經(jīng)典”預(yù)適應(yīng)預(yù)適應(yīng)（“classic” classic” preconditioning)preconditioning)：心肌缺血后即刻（數(shù)分鐘）出現(xiàn)心肌缺血后即刻（數(shù)分鐘）出現(xiàn); ;其保護(hù)作用持續(xù)其保護(hù)作用持續(xù) 1-31-3小時(shí)后消失。小時(shí)后消失。 延遲預(yù)適

5、應(yīng)延遲預(yù)適應(yīng)( (delayed preconditioningDPCdelayed preconditioningDPC):):是繼發(fā)于反復(fù)短暫心肌缺血后是繼發(fā)于反復(fù)短暫心肌缺血后20-2420-24小時(shí)緩慢再度出小時(shí)緩慢再度出現(xiàn)現(xiàn), ,持續(xù)持續(xù)7272小時(shí)以上的小時(shí)以上的晚期預(yù)適應(yīng)晚期預(yù)適應(yīng)（late phase of late phase of preconditioning)preconditioning)又稱心肌預(yù)處理的又稱心肌預(yù)處理的第二窗口第二窗口 ( (Second widow of protection SWOP) Second widow of protection SWO

6、P) 。 頓抑心肌頓抑心肌 冬眠心肌冬眠心肌 重傷心肌重傷心肌缺血時(shí)間缺血時(shí)間 數(shù)分鐘數(shù)分鐘 數(shù)周數(shù)周/ /數(shù)月數(shù)月 數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)收縮力收縮力 減弱減弱 減弱減弱 減弱減弱壞死心肌壞死心肌 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú)再灌注再灌注 完全完全 不同程度不同程度 遲、不完全遲、不完全可逆性可逆性 完全完全 完全完全 不完全不完全恢復(fù)過(guò)程恢復(fù)過(guò)程 數(shù)天數(shù)天/ /數(shù)周數(shù)周 數(shù)月數(shù)月/ /數(shù)年數(shù)年 數(shù)周數(shù)周/ /數(shù)月數(shù)月實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蛯?shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?肯定肯定 不十分肯定不十分肯定 不十分肯定不十分肯定 Braunwald 認(rèn)為是氧離子自由基損害為心認(rèn)為是氧離子自由基損害為心肌頓抑及冬眠發(fā)生的主要基礎(chǔ)。肌頓抑及冬眠發(fā)生的主要基礎(chǔ)

7、。 研究發(fā)現(xiàn)缺血及再灌注期心肌鈣流異常表研究發(fā)現(xiàn)缺血及再灌注期心肌鈣流異常表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)鈣負(fù)荷過(guò)重。離體缺血大鼠心肌灌現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)鈣負(fù)荷過(guò)重。離體缺血大鼠心肌灌注中提高鈣濃度，注中提高鈣濃度，SM恢復(fù)延遲；恢復(fù)延遲； 心肌能量代謝障礙，心肌能量代謝障礙，SM區(qū)域肌原纖維上肌區(qū)域肌原纖維上肌酸激酶活性降低，酸激酶活性降低，ATP濃度不足；濃度不足； 神經(jīng)調(diào)節(jié)異常。頓抑心肌對(duì)交感神經(jīng)刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)異常。頓抑心肌對(duì)交感神經(jīng)刺激喪失反應(yīng)。包括對(duì)基因調(diào)控的失常。喪失反應(yīng)。包括對(duì)基因調(diào)控的失常。 慢性缺血后心肌可能神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)占主慢性缺血后心肌可能神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)占主導(dǎo)地位，心臟功能降低，致使缺血心肌對(duì)代導(dǎo)地位，心

8、臟功能降低，致使缺血心肌對(duì)代謝底物的需求量也降低。如此殘余血流所提謝底物的需求量也降低。如此殘余血流所提供的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)甚至可超過(guò)心肌對(duì)代謝底物的供的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)甚至可超過(guò)心肌對(duì)代謝底物的需求量。所以在缺血的較晚期產(chǎn)生的能量物需求量。所以在缺血的較晚期產(chǎn)生的能量物質(zhì)可能超過(guò)消耗量，使代謝如磷酸肌酸等逐質(zhì)可能超過(guò)消耗量，使代謝如磷酸肌酸等逐漸恢復(fù)。漸恢復(fù)。 這種主動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制可能是代謝產(chǎn)物的積這種主動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制可能是代謝產(chǎn)物的積聚起一定作用。聚起一定作用。 急性缺血心肌氧和能急性缺血心肌氧和能量利用障礙，鈣穩(wěn)態(tài)異常，量利用障礙，鈣穩(wěn)態(tài)異常，氧自由基增多，收縮蛋白氧自由基增多，收縮蛋白結(jié)構(gòu)改變，肌漿網(wǎng)功能障結(jié)

9、構(gòu)改變，肌漿網(wǎng)功能障礙，間質(zhì)膠原蛋白降解，礙，間質(zhì)膠原蛋白降解，冠脈冠脈EC功能失調(diào)，炎功能失調(diào)，炎性介質(zhì)釋放，性介質(zhì)釋放，C-fos、C-myc等基因表等基因表達(dá)異常等構(gòu)成達(dá)異常等構(gòu)成SM病理生病理生理過(guò)程。理過(guò)程。 長(zhǎng)期慢性冠脈缺血長(zhǎng)期慢性冠脈缺血 ， 其側(cè)支及殘余血維持心肌存其側(cè)支及殘余血維持心肌存活，心肌處于有氧氧化水平，活，心肌處于有氧氧化水平，心肌代謝糖利用顯著增高，心肌代謝糖利用顯著增高，能量?jī)?chǔ)備降低，肌原纖維與能量?jī)?chǔ)備降低，肌原纖維與肌漿網(wǎng)減少，線粒體增生，肌漿網(wǎng)減少，線粒體增生，嵴脫失，纖維母細(xì)胞數(shù)目增嵴脫失，纖維母細(xì)胞數(shù)目增多。多。 組別組別 心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞 空泡空泡 細(xì)

10、胞間細(xì)胞間隙隙ADRADR組組 多灶性肌漿溶解多灶性肌漿溶解 大量大量 明顯增寬明顯增寬治療組治療組 局灶性心肌纖維破壞局灶性心肌纖維破壞 少量少量 較較ADRADR組減輕組減輕對(duì)照組對(duì)照組 無(wú)心肌纖維破壞無(wú)心肌纖維破壞 無(wú)無(wú) 正常正常雄性雄性WistarWistar大鼠大鼠3030只，體重只，體重250-200250-200克克 隨機(jī)分成三組：隨機(jī)分成三組：ARDARD組腹腔注射組腹腔注射2.5mg/kg/2.5mg/kg/次，次，3 3次次/ /周周X2X2周；治療組：同時(shí)加用周；治療組：同時(shí)加用FDP600mg/kg,3FDP600mg/kg,3次次/ /周周X6X6周，周， 對(duì)照組：等

11、量生理鹽水給藥方法同對(duì)照組：等量生理鹽水給藥方法同ARDARD組。組。 賴平等賴平等 中華兒科雜志中華兒科雜志 19971997； 心肌組織的病理分級(jí)（秩和檢驗(yàn)，例數(shù)）心肌組織的病理分級(jí)（秩和檢驗(yàn)，例數(shù)） 組別組別 0級(jí)級(jí) 1級(jí)級(jí) 2級(jí)級(jí) 3級(jí)級(jí) 4級(jí)級(jí) ADR ADR組組 0 0 1 7 2 0 0 1 7 2 治療組治療組 0 7 3 0 0 0 7 3 0 0 對(duì)照組對(duì)照組 7 3 0 0 0ADRADR組與對(duì)照組比較組與對(duì)照組比較 P0.05, P0.05, 治療組與治療組與ADRADR組比較組比較P0.05P0.05注：注：0 0級(jí)：無(wú)心肌纖維脫失和肌漿空泡形成；級(jí)：無(wú)心肌纖維脫失和

12、肌漿空泡形成； 1 1級(jí)：局灶性心肌纖維脫失和肌漿空泡形成級(jí)：局灶性心肌纖維脫失和肌漿空泡形成; ; 2 2級(jí)：輕度彌漫性心肌纖維脫失和肌漿空泡形成；級(jí)：輕度彌漫性心肌纖維脫失和肌漿空泡形成； 3 3級(jí)：中度彌漫性心肌纖維脫失和肌漿空泡形成；級(jí)：中度彌漫性心肌纖維脫失和肌漿空泡形成； 4 4級(jí)：重度彌漫性心肌纖維脫失和肌漿空泡形成。級(jí)：重度彌漫性心肌纖維脫失和肌漿空泡形成。 組別組別 肌絲肌絲 線粒體線粒體 ADRADR組組 萎縮、變細(xì)、凝聚萎縮、變細(xì)、凝聚 線粒體和肌漿網(wǎng)擴(kuò)張，線粒體和肌漿網(wǎng)擴(kuò)張， 或斷裂，排列紊亂或斷裂，排列紊亂 空泡形成空泡形成治療組治療組 排列尚整齊排列尚整齊 線粒體嵴

13、的破壞較線粒體嵴的破壞較ADADR R 組組 輕，可見少量空泡形成輕，可見少量空泡形成對(duì)照組對(duì)照組 有豐富的肌原纖維，有豐富的肌原纖維， 有豐富的線粒體，有豐富的線粒體， 肌原纖維排列整齊肌原纖維排列整齊 線粒體嵴密集線粒體嵴密集 AMI AMI患者缺血心肌患者缺血心肌成功再灌注后心室功能障礙延遲到數(shù)成功再灌注后心室功能障礙延遲到數(shù)數(shù)日數(shù)日/ /數(shù)周完全恢復(fù)正常數(shù)周完全恢復(fù)正常; ; 多支冠脈病變者多支冠脈病變者運(yùn)動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí),60%,60%的室壁運(yùn)動(dòng)異常的室壁運(yùn)動(dòng)異常, , 持續(xù)持續(xù)3030分鐘以上分鐘以上; ; 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心絞痛和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心絞痛和暫時(shí)性心肌缺血暫時(shí)性心肌缺血, ,心功障礙心功障

14、礙6 67 7天天 后完全恢復(fù)正常后完全恢復(fù)正常; ; 心肌缺血后心肌缺血后 血流完全恢復(fù)血流完全恢復(fù), ,心外膜下心外膜下心肌組織仍灌注不良，可能是心肌組織仍灌注不良，可能是 微血管痙攣、微血管功微血管痙攣、微血管功 能失調(diào)能失調(diào)血管頓抑血管頓抑。經(jīng)皮冠脈經(jīng)皮冠脈介入治療介入治療( (PCI)PCI)過(guò)程中或術(shù)后出現(xiàn)過(guò)程中或術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性異常一過(guò)性異常Q Q波是波是心肌損傷（頓抑）的心肌損傷（頓抑）的一種表現(xiàn)一種表現(xiàn), ,并非并非手術(shù)失敗手術(shù)失敗; ; 一例一例38歲女性患者，擬診變異性心歲女性患者，擬診變異性心絞痛，冠脈造影陰性。臨床觀察發(fā)現(xiàn)：絞痛，冠脈造影陰性。臨床觀察發(fā)現(xiàn)： 胸痛持續(xù)胸

15、痛持續(xù)10 15分鐘時(shí)：心肌節(jié)段運(yùn)動(dòng)減弱；分鐘時(shí)：心肌節(jié)段運(yùn)動(dòng)減弱； 胸痛持續(xù)胸痛持續(xù)20分鐘時(shí)：分鐘時(shí)： LVEDP 由由16 上升到上升到 33mmHg; LVEF 50%，前壁、心尖室壁運(yùn)，前壁、心尖室壁運(yùn) 動(dòng)消失；動(dòng)消失； 10天后：天后：LVEF 65%，心室壁運(yùn)動(dòng)，心室壁運(yùn)動(dòng) 恢復(fù)正常（恢復(fù)正常（TI）。）。 CamiciCamici等用等用PET,PET,以以8282Rb Rb 攝取率及外源性攝取率及外源性1818F-DGF-DG攝取率研究攝取率研究1010例正常人，例正常人，1212例例CHD SACHD SA者缺血后的心功者缺血后的心功障礙：安靜時(shí)：兩組相同。障礙：安靜時(shí)：兩

16、組相同。 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)高峰時(shí)：冠心組運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)高峰時(shí)：冠心組8/128/12例（例（66%66%）發(fā)生）發(fā)生心絞痛、心絞痛、ECGECG缺血，缺血，5-115-11分鐘恢復(fù)；分鐘恢復(fù)；1818F-DGF-DG攝取率缺血攝取率缺血區(qū)明顯高于非缺血區(qū)。區(qū)明顯高于非缺血區(qū)。 DeantenioDeantenio等報(bào)告一組年輕患者室顫后心搏驟等報(bào)告一組年輕患者室顫后心搏驟停，復(fù)蘇后左室功能明顯減退，停，復(fù)蘇后左室功能明顯減退，LVEF 30%LVEF 30%，無(wú)，無(wú)MIMI；兩周后左室功能恢復(fù)正常（超聲心動(dòng)圖）。兩周后左室功能恢復(fù)正常（超聲心動(dòng)圖）。 clinical evidence clinical e

17、vidence 2 2 WijusWijus等給等給7 7例前降支近端狹窄病例行例前降支近端狹窄病例行PTCAPTCA術(shù)中球囊反復(fù)充氣阻塞術(shù)中球囊反復(fù)充氣阻塞2020秒、秒、5050秒，發(fā)秒，發(fā)現(xiàn)心室整體及局部僵硬度增加，舒張功能異現(xiàn)心室整體及局部僵硬度增加，舒張功能異常，術(shù)后常，術(shù)后1212分鐘仍存，在一周恢復(fù)。分鐘仍存，在一周恢復(fù)。 LaboritzLaboritz等對(duì)等對(duì)3232例冠心病人行例冠心病人行PTCAPTCA，術(shù)中用術(shù)中用2D-UCG2D-UCG觀察到心肌收縮、舒張功能都觀察到心肌收縮、舒張功能都有障礙。有障礙。78歲女性高血壓、糖尿病患者，因高燒尿路感染住院，次日中午突然心衰

18、伴血壓下降而系列觀察的心電圖變化。 心臟手術(shù)用心臟停搏液造成局部低溫產(chǎn)心臟手術(shù)用心臟停搏液造成局部低溫產(chǎn)生的嚴(yán)重心肌缺血，盡管已使用左室輔助裝生的嚴(yán)重心肌缺血，盡管已使用左室輔助裝置也要數(shù)天才恢復(fù)。置也要數(shù)天才恢復(fù)。 StackStack等則于溶栓成功后等則于溶栓成功后2 2周在損傷區(qū)平周在損傷區(qū)平均心肌半徑縮短率明顯改善均心肌半徑縮短率明顯改善，56%56%恢復(fù)正常?；謴?fù)正常。 Roduto Roduto等報(bào)告等報(bào)告2020例例AMIAMI冠脈內(nèi)鏈激冠脈內(nèi)鏈激 酶溶栓治療后，酶溶栓治療后，1717例（例（85%85%）成功。）成功。 當(dāng)出現(xiàn)再灌注后立即行核素血池掃描當(dāng)出現(xiàn)再灌注后立即行核素血

19、池掃描及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心臟功能受損情況，及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心臟功能受損情況， 1010天后經(jīng)天后經(jīng) 201201TITI檢查檢查L(zhǎng)VEFLVEF從從46%46%15%15%上升到上升到55%55%10%10%。 BatemanBateman等報(bào)道等報(bào)道CHDCHD患者急性胸痛時(shí)出現(xiàn)患者急性胸痛時(shí)出現(xiàn)異常異常Q Q波，溶栓治療缺血消失，波，溶栓治療缺血消失，12-1612-16小時(shí)小時(shí) Q Q波消失。波消失。 MarikMarik等研究等研究7474例例AMIAMI靜脈溶栓發(fā)現(xiàn)暫靜脈溶栓發(fā)現(xiàn)暫 時(shí)性異常時(shí)性異常Q Q波可見于溶栓成功的病例。波可見于溶栓成功的病例。2424小小時(shí)內(nèi)消失。時(shí)內(nèi)消失。

20、ONeil ONeil等對(duì)等對(duì)5656例例AMIAMI患者患者做做PTCAPTCA和和冠脈內(nèi)冠脈內(nèi)溶栓效果溶栓效果比較發(fā)現(xiàn)：比較發(fā)現(xiàn)： 早期冠脈再通率兩組相似，早期冠脈再通率兩組相似，LVEFLVEF及區(qū)域性及區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)改善皆室壁運(yùn)動(dòng)改善皆7-107-10天后發(fā)生。天后發(fā)生。 因此不論溶栓或因此不論溶栓或PTCAPTCA，心功恢復(fù)都不在成，心功恢復(fù)都不在成功即刻。評(píng)價(jià)療效最好再灌注發(fā)生功即刻。評(píng)價(jià)療效最好再灌注發(fā)生2 2周左右。周左右。 長(zhǎng)期左心功能障礙的長(zhǎng)期左心功能障礙的CHD病人，在血流灌注恢復(fù)之后病人，在血流灌注恢復(fù)之后心功障礙好轉(zhuǎn)或消失。心功障礙好轉(zhuǎn)或消失。 如慢性冠脈如慢性冠脈供

21、血不足或反復(fù)心絞痛發(fā)作供血不足或反復(fù)心絞痛發(fā)作的心衰患者；的心衰患者； 以呼吸困難、以呼吸困難、左室充盈壓增高等心衰或室壁左室充盈壓增高等心衰或室壁 運(yùn)動(dòng)異常為突出臨床表現(xiàn)，卻從無(wú)運(yùn)動(dòng)異常為突出臨床表現(xiàn)，卻從無(wú)心絞痛或缺血性心絞痛或缺血性 ECG改變改變的的CHD患者。患者。 RahimtoolaRahimtoola觀察：穩(wěn)定心絞痛和不穩(wěn)定心觀察：穩(wěn)定心絞痛和不穩(wěn)定心絞痛絞痛, ,二者冬眠心肌的發(fā)生率分別為二者冬眠心肌的發(fā)生率分別為75%75%和和28%; 28%; AMI AMI時(shí)冬眠心肌可存在于遠(yuǎn)離梗塞區(qū)的左時(shí)冬眠心肌可存在于遠(yuǎn)離梗塞區(qū)的左室壁室壁( (RahimtoolaRahimtoo

22、la) )或梗塞區(qū)或梗塞區(qū)( (MaddahiMaddahi); ); 缺血性心肌病及不明原因的左室功能異常缺血性心肌病及不明原因的左室功能異常也可伴有冬眠心肌也可伴有冬眠心肌 心肌冬眠偶亦見于某些臨床診斷為室心肌冬眠偶亦見于某些臨床診斷為室壁瘤的患者，文獻(xiàn)報(bào)道壁瘤的患者，文獻(xiàn)報(bào)道1例左室室壁瘤患者例左室室壁瘤患者核素檢查有可逆性灌注缺損，經(jīng)核素檢查有可逆性灌注缺損，經(jīng)CABG術(shù)術(shù) 后，室壁瘤逐漸消失。表明系慢性缺血使后，室壁瘤逐漸消失。表明系慢性缺血使 部分心肌冬眠失去收縮力而被動(dòng)性伸展局部分心肌冬眠失去收縮力而被動(dòng)性伸展局 限性膨出所致。限性膨出所致。 Braunwald等指出：確診冠心病

23、患者等指出：確診冠心病患者左心功能衰竭程度難以原有左心功能衰竭程度難以原有MI來(lái)解釋時(shí)，來(lái)解釋時(shí)， 不論有無(wú)心絞痛或其嚴(yán)重性如何，應(yīng)懷疑不論有無(wú)心絞痛或其嚴(yán)重性如何，應(yīng)懷疑 有冬眠心肌存在。有冬眠心肌存在。 心導(dǎo)管檢查患者血液動(dòng)力學(xué)、左室功心導(dǎo)管檢查患者血液動(dòng)力學(xué)、左室功能及冠脈解剖分布時(shí)，若見到不是阻塞血能及冠脈解剖分布時(shí)，若見到不是阻塞血 管而是側(cè)支或狹窄血管在灌注收縮障礙的管而是側(cè)支或狹窄血管在灌注收縮障礙的 心肌，即應(yīng)懷疑為冬眠心肌。心肌，即應(yīng)懷疑為冬眠心肌。 Akins Akins等報(bào)道：一例多次無(wú)痛等報(bào)道：一例多次無(wú)痛MI MI 伴嚴(yán)重心衰的伴嚴(yán)重心衰的CHDCHD患者，患者，LV

24、EDP 36 mmHg LVEDP 36 mmHg ， LVEF15%LVEF15%， CI 1.6-1.7/ min/mCI 1.6-1.7/ min/m2 2, TI, TI201 201 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)核素掃描觀察到：大塊無(wú)活動(dòng)心肌，核素掃描觀察到：大塊無(wú)活動(dòng)心肌， 經(jīng)經(jīng)CABGCABG術(shù)后心衰明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后心衰明顯好轉(zhuǎn)，LVEF LVEF 增至增至 27%27%33% 33% ； 數(shù)月后數(shù)月后TITI201201運(yùn)動(dòng)掃描原無(wú)活動(dòng)缺運(yùn)動(dòng)掃描原無(wú)活動(dòng)缺 血心肌恢復(fù)正常。血心肌恢復(fù)正常。 BallantyneBallantyne等報(bào)道：等報(bào)道：3 3支冠脈病變支冠脈病變反復(fù)胸痛及肺水腫，再次反復(fù)胸

25、痛及肺水腫，再次CABGCABG后后12h 12h 出現(xiàn)：出現(xiàn)：LVLV擴(kuò)張，心普遍活動(dòng)低下擴(kuò)張，心普遍活動(dòng)低下，LVEF6%LVEF6%，QRSQRS電電壓低，經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏，壓低，經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏，LVLV輔助裝置及輔助裝置及靜點(diǎn)兒茶酚胺等治療，術(shù)后靜點(diǎn)兒茶酚胺等治療，術(shù)后7 7天天 肺水腫消失肺水腫消失LVEF34%LVEF34%，QRSQRS正常，好轉(zhuǎn)出院。正常，好轉(zhuǎn)出院。 可見明顯慢性可見明顯慢性LVLV功能障礙并非功能障礙并非CABGCABG禁忌癥，重要是確定冬眠心肌存在成分應(yīng)首禁忌癥，重要是確定冬眠心肌存在成分應(yīng)首選外科手術(shù)治療。選外科手術(shù)治療。 相同點(diǎn)相同點(diǎn): : 同是心肌缺

26、血后具有可逆性的心肌收同是心肌缺血后具有可逆性的心肌收縮功能障礙縮功能障礙, , 同屬于心肌的一種保護(hù)現(xiàn)象同屬于心肌的一種保護(hù)現(xiàn)象, ,當(dāng)?shù)凸喈?dāng)?shù)凸?注注, ,心肌需氧減少時(shí)心肌需氧減少時(shí), ,可起到限制缺血和壞可起到限制缺血和壞死作用。死作用。 Horn,Cohn,Nesto Horn,Cohn,Nesto等分別證明等分別證明NENE使心功能使心功能不全的冠心病人不全的冠心病人,LVEF,LVEF增加增加10%10%以上以上,1-5,1-5年生存預(yù)后較好。也是年生存預(yù)后較好。也是預(yù)測(cè)術(shù)后的指標(biāo)。預(yù)測(cè)術(shù)后的指標(biāo)。心肌冬眠與壞死的鑒別心肌冬眠與壞死的鑒別正性肌力藥物正性肌力藥物使再灌注心肌節(jié)段縮

27、短使再灌注心肌節(jié)段縮短, ,室壁增厚的百分率室壁增厚的百分率 明顯增加明顯增加; ; 正性肌力藥物靜滴正性肌力藥物靜滴( (如多巴胺、多巴酚酊胺、腎上腺素、異丙腎等如多巴胺、多巴酚酊胺、腎上腺素、異丙腎等),),超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖, ,心室造影心室造影, ,TITI核素心肌掃描核素心肌掃描, ,心室血池顯像等觀心室血池顯像等觀察，室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)、察，室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)、LVEFLVEF的改善情況：的改善情況： 存活心肌于早搏后其收縮力存活心肌于早搏后其收縮力加強(qiáng)，用導(dǎo)管刺激產(chǎn)生早搏后的加強(qiáng)，用導(dǎo)管刺激產(chǎn)生早搏后的LVLV功能和室功能和室 壁運(yùn)動(dòng)障礙都明顯改善。壁運(yùn)動(dòng)障礙都明顯改善。 舌下含硝酸甘油心

28、室造影舌下含硝酸甘油心室造影, ,可證明活性心肌存在及評(píng)估殘余心肌收縮力可證明活性心肌存在及評(píng)估殘余心肌收縮力, , 權(quán)衡權(quán)衡CABGCABG風(fēng)險(xiǎn)與效益風(fēng)險(xiǎn)與效益; ; TITI心肌核素灌注顯像心肌核素灌注顯像, ,9999m mTc Tc 心肌血池掃描心肌血池掃描,PET,PET等評(píng)價(jià)缺血心肌區(qū)域性灌等評(píng)價(jià)缺血心肌區(qū)域性灌注都可證明存活心肌的存在。注都可證明存活心肌的存在。不同點(diǎn)不同點(diǎn): : 心肌頓抑是缺血后冠脈血流已恢復(fù)正常心肌頓抑是缺血后冠脈血流已恢復(fù)正常而心功能、心肌生化、超微結(jié)構(gòu)異常仍持續(xù)而心功能、心肌生化、超微結(jié)構(gòu)異常仍持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周。數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周。 心肌冬眠則是長(zhǎng)期

29、的、反復(fù)的、有癥狀心肌冬眠則是長(zhǎng)期的、反復(fù)的、有癥狀的或無(wú)癥狀的冠脈血流降低引起心功障礙、的或無(wú)癥狀的冠脈血流降低引起心功障礙、生化、超微結(jié)構(gòu)異常能持續(xù)數(shù)月或數(shù)年生化、超微結(jié)構(gòu)異常能持續(xù)數(shù)月或數(shù)年, ,若若 降低氧需降低氧需, ,增加血流灌注增加血流灌注, ,心功能可慢慢地完心功能可慢慢地完全恢復(fù)正常。全恢復(fù)正常。 許多學(xué)者用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：正性肌許多學(xué)者用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：正性肌力藥物點(diǎn)滴使再灌注心肌的節(jié)段縮短室力藥物點(diǎn)滴使再灌注心肌的節(jié)段縮短室 壁增厚的百分率明顯增加，可預(yù)測(cè)無(wú)活壁增厚的百分率明顯增加，可預(yù)測(cè)無(wú)活 動(dòng)心肌的收縮儲(chǔ)備力。動(dòng)心肌的收縮儲(chǔ)備力。 臨床上證據(jù)臨床上證據(jù) Horn 和和Co

30、hn等分別用腎上腺素點(diǎn)滴觀察等分別用腎上腺素點(diǎn)滴觀察CHD患者患者LVEF低下者的心肌儲(chǔ)備力發(fā)現(xiàn)：低下者的心肌儲(chǔ)備力發(fā)現(xiàn)： LVEF增加增加10%以上，一年預(yù)后較好；以上，一年預(yù)后較好； DykeDyke、CohnCohn和和NestoNesto等分別觀察早博后收等分別觀察早博后收 縮加強(qiáng)與腎上腺素一樣，縮加強(qiáng)與腎上腺素一樣，LVEFLVEF增加增加10%10%以上，以上，提示心肌儲(chǔ)備力增加，并預(yù)測(cè)提示心肌儲(chǔ)備力增加，并預(yù)測(cè)CABGCABG遠(yuǎn)、近期遠(yuǎn)、近期預(yù)后。預(yù)后。 臨床證據(jù)臨床證據(jù) Helfent Helfent等報(bào)道等報(bào)道3535例例CHDCHD含硝酸甘油后左含硝酸甘油后左心室造影心室造

31、影4141個(gè)活動(dòng)低下區(qū)：個(gè)活動(dòng)低下區(qū)：3030個(gè)（個(gè)（73%73%）明顯）明顯進(jìn)步；進(jìn)步；2828個(gè)活動(dòng)消失區(qū)：個(gè)活動(dòng)消失區(qū)：1616個(gè)（個(gè)（57%57%）明顯進(jìn)）明顯進(jìn)步，其中步，其中6 6個(gè)節(jié)段恢復(fù)正常，個(gè)節(jié)段恢復(fù)正常，7 7個(gè)反向活動(dòng)區(qū)個(gè)反向活動(dòng)區(qū) 無(wú)改變。無(wú)改變。 有有1212例例CABGCABG術(shù)后復(fù)查者，硝酸甘油術(shù)后復(fù)查者，硝酸甘油后收縮改善，后收縮改善，CABGCABG通暢效果良好。通暢效果良好。臨床證據(jù)臨床證據(jù) Braunwald在室壁運(yùn)動(dòng)障礙區(qū)域作在室壁運(yùn)動(dòng)障礙區(qū)域作TI201 心心肌核素灌注顯像，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)可逆性灌注缺肌核素灌注顯像，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)可逆性灌注缺 損，提示心功障礙

32、區(qū)域?yàn)槿毖蠖咝募　p，提示心功障礙區(qū)域?yàn)槿毖蠖咝募　?他還用正電子發(fā)射斷層掃描（他還用正電子發(fā)射斷層掃描（PET）鑒別）鑒別冬眠壞死，缺血后存活心肌灌注減少，冬眠壞死，缺血后存活心肌灌注減少，Rb82 發(fā)射減少，而發(fā)射減少，而FDG（18F-2-氟氟-去氧葡萄糖）去氧葡萄糖） 攝取增加，反映存活心肌對(duì)葡萄糖的利用。攝取增加，反映存活心肌對(duì)葡萄糖的利用。 缺血區(qū)面積較大的不穩(wěn)定心絞痛或缺血區(qū)面積較大的不穩(wěn)定心絞痛或AMIAMI( (左前降支近端閉塞者左前降支近端閉塞者) )發(fā)生缺血后心肌頓發(fā)生缺血后心肌頓 抑或冬眠可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定（心抑或冬眠可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定（心 衰）衰）

33、; ; 心肌缺血后相關(guān)的機(jī)械功能障礙是可心肌缺血后相關(guān)的機(jī)械功能障礙是可 逆的逆的, ,可預(yù)防的（積極治療）可預(yù)防的（積極治療）; ; SM SM、HMHM可能是可能是CABGCABG術(shù)后心肌功能障礙術(shù)后心肌功能障礙 和低輸出量綜合癥的最常見原因。和低輸出量綜合癥的最常見原因。 SMSM、HMHM是左心功能不全發(fā)生率和死亡率增加的原因之一。是左心功能不全發(fā)生率和死亡率增加的原因之一。 判斷心肌存活，心肌收縮力不是唯一標(biāo)準(zhǔn)判斷心肌存活，心肌收縮力不是唯一標(biāo)準(zhǔn)例如例如AMIAMI早期溶栓成功早期溶栓成功, ,左室仍有大片無(wú)運(yùn)動(dòng)區(qū)左室仍有大片無(wú)運(yùn)動(dòng)區(qū)時(shí)。要注意心肌酶學(xué)、系列心電圖、超聲心動(dòng)時(shí)。要注意

34、心肌酶學(xué)、系列心電圖、超聲心動(dòng)圖、放射核素、磁共振等多方面、快速判斷圖、放射核素、磁共振等多方面、快速判斷; ; AMI AMI溶栓、心臟手術(shù)后處于心源休克的病人溶栓、心臟手術(shù)后處于心源休克的病人必需盡快判斷泵衰竭的原因；必需盡快判斷泵衰竭的原因；SMSM為主為主, ,考慮藥考慮藥 物或機(jī)械循環(huán)支持物或機(jī)械循環(huán)支持; ;心肌壞死為主則治療無(wú)效。心肌壞死為主則治療無(wú)效。 認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)SMSM、HMHM心功障礙的可逆性特點(diǎn)對(duì)心功障礙的可逆性特點(diǎn)對(duì) PTCAPTCA、CABGCABG適應(yīng)癥的選擇有重要意義。已往適應(yīng)癥的選擇有重要意義。已往認(rèn)為慢性心功障礙是心肌壞死及瘢痕所致。認(rèn)為慢性心功障礙是心肌壞死及

35、瘢痕所致。 近年來(lái)認(rèn)識(shí)到頓抑、冬眠心肌在近年來(lái)認(rèn)識(shí)到頓抑、冬眠心肌在CABGCABG、PCIPCI治治療后心功障礙明顯好轉(zhuǎn)。療后心功障礙明顯好轉(zhuǎn)。 PassamaniPassamani、AldemanAldeman報(bào)告左室功能中度甚報(bào)告左室功能中度甚至嚴(yán)重受損，手術(shù)危險(xiǎn)性較高，但至嚴(yán)重受損，手術(shù)危險(xiǎn)性較高，但CABGCABG后長(zhǎng)期后長(zhǎng)期存活率及心功改善程度都比藥物治療為佳。存活率及心功改善程度都比藥物治療為佳。 Rankin、Topol 報(bào)告報(bào)告183183例缺血性心臟病例缺血性心臟病CABGCABG術(shù)后，在成功的術(shù)后，在成功的CABGCABG后有區(qū)域性室壁運(yùn)后有區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)改善（不穩(wěn)定心絞

36、痛動(dòng)改善（不穩(wěn)定心絞痛40%40%，穩(wěn)定性，穩(wěn)定性34%34%）。）。術(shù)前功能障礙最嚴(yán)重的節(jié)段改善最大。術(shù)前功能障礙最嚴(yán)重的節(jié)段改善最大。 PassamaniPassamani報(bào)道報(bào)道160160例例CHDCHD心功能中度受損心功能中度受損的患者（的患者（LVEF34%LVEF34%50%50%）隨訪）隨訪7 7年，病人的年，病人的 存活率，手術(shù)組存活率，手術(shù)組84%84%，非手術(shù)組，非手術(shù)組70%70%，三支病，三支病變者，手術(shù)組變者，手術(shù)組88%88%，非手術(shù)組，非手術(shù)組65%65%。說(shuō)明。說(shuō)明CABGCABG對(duì)改善對(duì)改善LVLV功能和提高存活率的優(yōu)勢(shì)。功能和提高存活率的優(yōu)勢(shì)。心心肌肌頓頓

37、冬冬眠眠的的診診斷斷不管病人不管病人有無(wú)癥狀有無(wú)癥狀, 心電圖上心電圖上出現(xiàn)可逆出現(xiàn)可逆性性ST-T缺缺血變化和血變化和實(shí)驗(yàn)室檢實(shí)驗(yàn)室檢查的可逆查的可逆性性 心功能心功能障礙障礙; 冠脈狹冠脈狹窄引起窄引起不穩(wěn)定不穩(wěn)定心絞痛心絞痛伴相應(yīng)伴相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)持導(dǎo)聯(lián)持久性久性T波波倒置和倒置和室壁運(yùn)室壁運(yùn)動(dòng)異常動(dòng)異常; 急性冠急性冠脈阻塞、脈阻塞、血運(yùn)重血運(yùn)重建術(shù)后建術(shù)后,放射核放射核素證明素證明LVEF由降低由降低到恢復(fù)到恢復(fù)正常。正常。生化檢查：生化檢查：CTnICTnI、CTnTCTnT、CK-MBCK-MB等；等； 心電圖：心電圖：ST-TST-T、QRSQRS的時(shí)程變化；的時(shí)程變化； 負(fù)荷超聲心動(dòng)

38、圖：負(fù)荷超聲心動(dòng)圖： 運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)： 藥物：多巴酚酊胺、腺苷、潘生丁等藥物：多巴酚酊胺、腺苷、潘生丁等 核磁共振：核磁共振： 成像：自旋回放成像：自旋回放MRMR、超速、超速M(fèi)RMR、電影、電影MR MR 靜息靜息 負(fù)荷：多巴酚酊胺、潘生丁等負(fù)荷：多巴酚酊胺、潘生丁等 放射性核素：放射性核素： 心肌灌注顯像：心肌灌注顯像： SPECTSPECT、TITI、99m99mTC-MIBITC-MIBI、I-IPPA I-IPPA 靜息靜息 負(fù)荷：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷：運(yùn)動(dòng) 藥物：多巴酚酊胺、硝甘藥物：多巴酚酊胺、硝甘 PET PET 1818F-DG F-DG 頻譜：頻譜：PMRPMR SMSM、HMHM的處理宗

39、旨有二：的處理宗旨有二：頓抑、冬眠頓抑、冬眠發(fā)生后立即糾正；發(fā)生后立即糾正；缺血發(fā)作前預(yù)防性用藥，缺血發(fā)作前預(yù)防性用藥，防止頓抑、冬眠的發(fā)生。防止頓抑、冬眠的發(fā)生。 治療治療: :下列藥物可完全逆轉(zhuǎn)缺血后心功能障礙：下列藥物可完全逆轉(zhuǎn)缺血后心功能障礙：多巴胺、腎上腺素、異丙腎、鈣劑、期外收縮多巴胺、腎上腺素、異丙腎、鈣劑、期外收縮或其它變力性刺激等或其它變力性刺激等，幾乎所有正性肌力藥物，幾乎所有正性肌力藥物治療在動(dòng)物模型中都獲得了明顯療效。治療在動(dòng)物模型中都獲得了明顯療效。 SMSM、HMHM已導(dǎo)致已導(dǎo)致LVLV功能不全時(shí)，應(yīng)當(dāng)藥物治療功能不全時(shí)，應(yīng)當(dāng)藥物治療。 SmartSmart等研究表

40、明，等研究表明，多巴胺、多巴酚汀胺多巴胺、多巴酚汀胺可糾正溶栓后的頓抑心肌的收縮功能。可糾正溶栓后的頓抑心肌的收縮功能。 臨床實(shí)踐證明：臨床實(shí)踐證明：降低后負(fù)荷降低后負(fù)荷療法也是處療法也是處 理理LVLV功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)方案。功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)方案。心臟手術(shù)或移植、心臟手術(shù)或移植、AMIAMI溶栓溶栓雖有可能掩蓋雖有可能掩蓋SMSM的嚴(yán)重程度，但對(duì)存的嚴(yán)重程度，但對(duì)存 活心肌的正確評(píng)估和冠脈解剖合適的定位，往活心肌的正確評(píng)估和冠脈解剖合適的定位，往往使左室功能障礙的恢復(fù)會(huì)優(yōu)于藥物。往使左室功能障礙的恢復(fù)會(huì)優(yōu)于藥物。 ACEIACEI：在體和離體短暫缺血模型中表明：在體和離體短暫缺血模型中表明： 含巰

41、含巰基的基的ACEIACEI可減輕缺血后心功障礙；可減輕缺血后心功障礙； 依那普利依那普利（enalaprilatenalaprilat）和左芬普利）和左芬普利（zofenoprilzofenopril）在犬模型中促進(jìn)缺血心肌收縮）在犬模型中促進(jìn)缺血心肌收縮功能恢復(fù)。特異性節(jié)段縮短可恢復(fù)到冠脈阻功能恢復(fù)。特異性節(jié)段縮短可恢復(fù)到冠脈阻塞前的塞前的60%-80%60%-80%，對(duì)照組只，對(duì)照組只15%15%。 ACEI ACEI 保護(hù)心肌再灌注損傷：保護(hù)心肌再灌注損傷： 抑制再灌注心律失常抑制再灌注心律失常（RARA）；）； 改善再灌注心肌功能；改善再灌注心肌功能； 縮小縮小MIMI范圍范圍 改善缺血心肌代謝改善缺血心肌代謝 超氧化物環(huán)氧化酶活性在心肌損傷的超氧化物環(huán)氧化酶活性在心肌損傷的作用升高作用升高PGI2； Fatber 連續(xù)兩年多的研究連續(xù)兩年多的研究觀察發(fā)