培訓資料：麻疹

1、麻疹 ：(一)發(fā)病原因麻疹病毒屬副黏液病毒科(paramyxoviridae)、麻疹病毒屬(morbillivirus)，與其他副黏液病毒不同之處為無特殊的神經(jīng)氨酸酶活力。麻疹病毒為單股負鏈核糖核酸(RNA)病毒，對較大，鏡下一般呈球形，徑150300nm，形態(tài)多變，有時可呈絲狀。病毒中心由核糖核酸和對稱的螺旋形衣殼組成，外蓋脂蛋白包膜，上有短小突起帶血凝素，可凝集猴紅細胞。對最早分離的麻疹病毒Edm株進行基因測序，已知其基因組不分節(jié)，長度約15893bp，共有六個結構基因，編碼六個結構蛋白，從3'端開始依次為：核蛋白(N)分子量60×103、磷酸蛋白(P)分子量72

2、5;103、膜蛋白(M)分子量37×103、血溶素(F)分子量60×103、血凝素蛋白(H)分子量78×10380×103以及依賴于RNA的RNA聚合酶-大蛋白(L)分子量210×103，其中N、P、L蛋白與病毒RNA結合，而另外三種M、H、F蛋白則與病毒包膜結合。N蛋白為麻疹病毒的主要蛋白，以磷酸化形式存在，在基因包裝、復制和表達方面發(fā)揮主要作用，還參加RNA的結合，核膜結構的形成等。P基因可編碼三種長度不同的蛋白，即P、C、V蛋白。P蛋白為磷酸化的聚合酶結合蛋白，與N及mRNA結合成復合物，參與RNA的包膜和調控N蛋白的細胞定位。V蛋白和C

3、蛋白可能具有調控復制與轉錄的功能。L基因編碼的蛋白與一般依賴RNA的RNA聚合酶相同。P與L蛋白和核衣殼共同形成核蛋白復合物。M基因編碼的膜蛋白處于病毒包膜與核殼體之間，為一種非糖基化蛋白，形成病毒包膜的內層，維持病毒顆粒的完整，作用于病毒的繁殖，與病毒裝配和芽生有關。F基因編碼融合蛋白，為一種糖基化蛋白，在包膜表層，其前體F0無生物活性，裂解為F1和F2蛋白時才具活性。F蛋白與病毒的血溶活性和細胞膜融合活性有關，當病毒擴散時，使細胞與細胞融合。H基因編碼血凝蛋白，為一種糖基化表面蛋白，有血凝作用，為血凝素，在病毒黏附于宿主細胞時起作用?，F(xiàn)已知H蛋白含細胞受體結合位點，可與存在于宿主細胞表面的

4、麻疹病毒受體(CD46)結合，啟動病毒在宿主體內的感染過程。麻疹感染時，人體可產生對這三種包膜復合蛋白的抗體，F(xiàn)蛋白和H蛋白是麻疹病毒接觸人體免疫系統(tǒng)，引起機體產生抗體應答的主要病毒抗原。有認為缺乏對F蛋白的抗體可在臨床上引起異型麻疹，而缺乏對M蛋白的抗體則與麻疹亞急性硬化性全腦炎(SSPE)的發(fā)病相關。麻疹病毒可適應人、猴、狗的組織細胞培養(yǎng)，也易在雞胚細胞中培養(yǎng)傳代。從患者標本中分離病毒，一般應用原代人胚腎或猴腎細胞最易成功。細胞培養(yǎng)中可出現(xiàn)兩種病變：一為發(fā)生細胞融合，形成巨大融合細胞，可含10130余個核，并有核內包涵體;另一種病變?yōu)榧毎兂伤笮位蚍啪€狀。人類是麻疹病毒唯一的自然宿主，猴也

5、可發(fā)生感染，癥狀較輕。麻疹病毒野毒株不能感染實驗室中小動物，但疫苗株麻疹病毒已可經(jīng)腦內注射感染新生乳鼠。麻疹病毒在體外較不穩(wěn)定，易失活，對熱、干燥、紫外線及脂肪溶劑如乙醚、氯仿等極為敏感，故煮沸、日照及一般消毒劑均易滅活，在56 30min即可滅活，在pH7時病毒生存好，而pH<5或>10均不能存活。隨患者飛沫排出體外的麻疹病毒在一般室溫下其活力至少可維持34h，若病毒懸存于含有蛋白質的物質如黏液中，則其存活時間可延長，因蛋白質可保護病毒不受熱和光的影響，受蛋白質保護的麻疹病毒可在-70下保存活力5年以上。長年以來一直認為麻疹病毒是遺傳性、抗原性穩(wěn)定的一種病毒，只有一個血清型，但從

6、20世紀80年代以來世界各地分離到的麻疹病毒野毒株，與五六十年代相比，在生物學特性和抗原性上出現(xiàn)不少差異，主要表現(xiàn)為血凝和血吸附性消失，細胞培養(yǎng)敏感范圍縮小及發(fā)生抗原性漂移。通過測定各地流行的麻疹病毒野毒株基因序列，發(fā)現(xiàn)存在各種基因變異。2001年WHO將其劃分為八個基因組(A，B，C，D，E，F(xiàn)，G，H)和20余個基因型(A，B1-3，C1-3，D1-9，E，F(xiàn)，G1-3，H1-2)。A型首次于1954年分離到，在全世界分布廣泛，幾乎包含了所有疫苗株病毒，B型1983首先在非洲分離到，C型70年代曾在美國分離出，以后則在歐洲流行，近年來在高免疫率地區(qū)中造成幾次暴發(fā)流行。D1型于1974年在英

7、國首先發(fā)現(xiàn)，其后D3D5型在亞洲流行，我國臺灣也分離到D3型，在南非、美洲近年來有D3，D6型流行。E型1971在美國發(fā)現(xiàn)，德國也有，現(xiàn)已不再流行。F型1979于西班牙SSPE患者中發(fā)現(xiàn)，G型1983于美國發(fā)現(xiàn)。1998年我國首次報道麻疹野毒株分子流行病學情況，證實1993、1994年分離到H型，湖南、山東、河北、北京、海南、安徽等地分離到了H1型，后在越南分離到H2型。上述麻疹野毒株的分子流行病學研究有利于找到麻疹病毒發(fā)生變異的因素;鑒定變異毒株及其起源地，流行途徑等，對改進現(xiàn)有麻疹疫苗，更好更快地達到消除麻疹的世界目標十分重要。(二)發(fā)病機制1.發(fā)病機制 通過動物實驗和志愿者的試感染，對無

8、并發(fā)癥的麻疹病毒感染過程有比較完整的了解。麻疹病毒隨患者噴射的飛沫小滴侵犯易感者的鼻咽部和呼吸道其他部位或眼結合膜進入人體，病毒在上皮細胞內生長繁殖，引起感染。發(fā)病過程參見表1。 受感染后第12天病毒在入侵的局部病灶黏膜細胞中迅速繁殖，并侵入局部淋巴組織，進入白細胞，并引起第一次病毒血癥(13天)。病毒隨血循環(huán)由單核白細胞攜帶，散播到肝、脾、骨髓、淋巴結等網(wǎng)狀內皮組織及其他臟器的淋巴組織中大量繁殖擴散，第37天時發(fā)生第二次大量的病毒血癥。血液中受病毒侵犯的主要為單核白細胞，病毒在T細胞、B細胞中也都繁殖良好。機體的上皮細胞和內皮細胞都可受病毒感染，引起炎癥和壞死。受感染的組織廣泛，包

9、括肝、脾、胸腺、淋巴結、皮膚、眼結合膜，整個呼吸系統(tǒng)從上呼吸道直到肺部等，此時臨床癥狀達高峰(前驅期)。隨呼吸道卡他癥狀出現(xiàn)13天后，口腔黏膜出現(xiàn)科氏斑(Koplikspots)，繼而皮膚發(fā)生斑丘疹。此時麻疹病毒在入侵細胞內增生，破壞細胞，引起炎癥，導致臨床癥狀明顯(第1114天)，癥狀也可由于炎癥產物引發(fā)過敏所致。對皮疹和科氏斑的發(fā)生機制一般有三種解釋：病毒直接損害黏膜皮膚的血管內皮細胞;皮膚血管內皮細胞中病毒抗原與機體抗體發(fā)生作用，激活不同反應引起皮膚損害;皮膚血管內皮細胞中T細胞誘導病毒抗原發(fā)生遲發(fā)超敏反應。臨床上T細胞缺陷者感染麻疹病毒后常不出現(xiàn)皮疹，而無丙種球蛋白血癥患者感染麻疹病毒

10、后則照樣出疹。第1517天時各臟器、血液內的麻疹病毒量隨體內特異性抗體的上升而迅速下降，直至消失，基本進入恢復期。2.病理變化 當麻疹病毒侵犯各類組織和細胞時，主要引起炎癥，有廣泛單核細胞浸潤和細胞壞死、融合形成多核巨細胞，此種巨細胞大小不等，形狀不一，可含100個以上的細胞核，胞質內及胞核內均可見到嗜酸性包涵體，也可見到聚合的病毒衣殼體，尤以胞質內為多。在單核巨噬細胞系統(tǒng)中見到的多核巨細胞稱為華-佛巨細胞(Warthin-Finkeldey cell)，廣泛存在于咽部淋巴組織、扁桃體、支氣管旁及腸系膜淋巴結、闌尾及腸壁淋巴組織中;在呼吸道和腸道黏膜、皮膚上皮表層等組織找到的融合多核巨細胞稱之

11、為上皮巨細胞。呼吸道卡他癥狀明顯時，呼吸道上皮巨細胞常從表面脫落，可在呼吸道分泌物中找到，有一定診斷意義。麻疹皮疹病理活檢中可找到典型的上皮巨細胞，皮膚上皮細胞腫脹，空泡變性，出現(xiàn)壞死，繼而角化脫屑。皮疹真皮層毛細血管內皮細胞腫脹、增生，伴淋巴細胞和組織細胞浸潤，血管擴張，也曾在皮疹處找到病毒抗原。科氏斑病變與皮疹相仿，可壞死成小潰瘍，大多為病毒血癥結果，而非原發(fā)病灶。單純麻疹過程中，病理損傷以呼吸系統(tǒng)、淋巴組織及黏膜皮膚為主。整個呼吸系統(tǒng)病變較顯著，黏膜有充血水腫、單核細胞浸潤，甚至黏膜壞死，形成潰瘍。肺部發(fā)生間質性肺炎，以多核巨細胞病變?yōu)橹?，稱麻疹巨細胞肺炎(Hacht巨細胞肺炎)，尤多見

12、于免疫功能低下的患者。當并發(fā)細菌感染時，則可有肺實質化膿性炎癥。在腸壁和小腸闌尾的淋巴細胞中可見含包涵體的多核巨細胞和炎癥改變，麻疹腦炎患者的腦和脊髓可呈現(xiàn)腫脹充血，可見散在出血灶，血管周圍滲血及淋巴細胞浸潤，后期可見中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛的脫髓鞘病變。3.免疫反應(1)特異抗體的升降：麻疹病毒自然感染后410天血凝抑制抗體和中和抗體就在血液中開始上升，而于46周達高峰，1年后下降到1/4，但幾乎終身保存一定水平，如不再接觸麻疹病毒，15年后抗體水平可降至1/16，仍有一定免疫力。補體結合抗體出現(xiàn)較晚，持續(xù)時間也短。原發(fā)感染后產生的抗體基本都存在于IgM和IgG中，IgM抗體在發(fā)熱后23天即可在血液

13、中檢查到，迅速上升，約10天達高峰，其水平可達110萬，3060天后逐漸下降消失，陽性表示近期感染。IgG抗體可與IgM同時或稍晚出現(xiàn)，2530天達高峰，以后抗體水平漸漸下降，6個月內降至1/41/2，以后下降緩慢，維持在低水平，陽性常表示以往感染，在呼吸道局部還可檢出sIgA分泌增高。一般在出疹后幾天IgG抗體就可高達110萬、血凝抑制抗體1512?；悸檎詈竽荛L期保存抗麻疹病毒的免疫力，其機制至今尚不十分清楚，有人認為與患病后曾反復再接觸麻疹病毒有關。再接觸麻疹病毒后往往不發(fā)生明顯癥狀而呈隱性感染，但體內抗體滴度可再次上升，增強特異免疫力。此外，認為對麻疹病毒產生的細胞免疫在預防麻疹再感染中

14、發(fā)揮重要作用，即使在抗體水平下降到最低時也能保護機體不發(fā)生再感染。從麻疹病毒分子生物學分析中觀察到病毒各種基因編碼的結構蛋白在感染機體后都可引起各自相應的抗體，其消長動態(tài)也各不相同。如抗N、P蛋白抗體在麻疹出疹時就能查到，且滴度上升很迅速，不久即達高水平?？笻蛋白抗體能阻止病毒吸附于敏感的宿主細胞，在皮疹出現(xiàn)時也已可檢出，23周內滴度明顯上升。抗F蛋白抗體能阻止病毒在細胞間擴散，其血液中抗體滴度始終穩(wěn)定在較低水平，H血凝抑制抗體和F血溶抑制抗體都在中和病毒時起作用，是防止再感染的主要抗體，后者比前者更重要。M膜蛋白抗體在疾病初期3周內只能有50%患者呈陽性，抗體水平也較低。(2)特異的細胞免疫

15、反應：麻疹病毒感染可引起宿主細胞免疫反應，使T細胞致敏，可出現(xiàn)對麻疹病毒特異的I和類具有細胞毒的T細胞，可引起細胞病變，釋放淋巴細胞活性因子，導致單核細胞浸潤，多核巨細胞形成和受侵細胞的壞死，同時也使病毒感染終止。麻疹感染過程中，CD8+和CD4+T細胞被激活，參與清除病毒和導致出疹的過程。(3)干擾素的作用：感染麻疹病毒或接種麻疹活疫苗后611天時可在血清中出現(xiàn)干擾素水平上升，持續(xù)30天后消失，此種由麻疹病毒引起的干擾素具有保護作用。(4)麻疹的恢復和抗再感染麻疹病毒感染的恢復主要依靠細胞免疫、特異抗體和干擾素的產生，三者同時在疾病早、中、晚期發(fā)生復雜的互動作用。單純免疫球蛋白缺乏者如得麻疹

16、，其疾病過程仍如一般正常人，病愈后也未出現(xiàn)重復感染;而細胞免疫低下者患麻疹即使采用大劑量免疫球蛋白治療，其麻疹病程常較嚴重、遷延不愈，常因而致死。故認為在麻疹恢復過程中細胞免疫所起的作用可能比體液免疫更為重要，然而在預防麻疹感染中血清抗體卻起著重要作用，被動免疫的防病機制即在于此。因此，對麻疹病毒的免疫應答應該是機體綜合的免疫功能。(5)非特異免疫反應：麻疹過程中尚伴有其他非特異免疫反應：如急性期中性粒細胞移動能力減弱，白細胞(包括中性粒細胞和淋巴細胞)總數(shù)下降，血小板減少。補體系統(tǒng)也受抑制，C3，C4，C1q及C5下降，淋巴細胞轉化反應受抑，T細胞和B細胞均減少。血清免疫球蛋白IgA下降、I

17、gM上升，而IgG改變不多。皮膚遲發(fā)性超敏反應在自然感染和疫苗接種后都可減弱，這可能與麻疹時細胞免疫反應有關，常由抑制性細胞因子白細胞介素-4的上升引起。由于麻疹病毒感染過程中機體各種免疫反應明顯下降，因而使患者原有的濕疹、哮喘癥、腎病綜合征等疾病暫時得到緩解，但患者卻容易出現(xiàn)肺部繼發(fā)感染，原有結核病灶可出現(xiàn)惡化，結核菌素反應原先呈陽性者，麻疹時或其后可暫時轉陰性，傷口愈合也往往遲緩等不良后果。【臨床表現(xiàn)】1.典型麻疹(1)潛伏期：一般為10天±2天(621天)，感染嚴重或經(jīng)輸血獲得感染者潛伏期可短至6天，接受過免疫制劑(全血、血清、免疫球蛋白等)或曾接種過麻疹疫苗而發(fā)病時，則潛伏期

18、可延長至34周。在潛伏期末12天已可從上呼吸道分泌物中排出麻疹病毒。有些患者于接觸麻疹患者數(shù)小時后，可出現(xiàn)暫時性輕度上呼吸道癥狀及低熱，甚至有一過性皮疹，但甚罕見。麻疹典型病程可劃分為三個階段：前驅期、出疹期和恢復期(圖1)。 (2)前驅期：一般持續(xù)35天，體弱及重癥可延長至78天，而曾接種過麻疹疫苗或有被動免疫力者則可短至1天。此期臨床上主要表現(xiàn)為上呼吸道(包括眼結合膜)炎癥的卡他癥狀。有發(fā)熱、咳嗽、流鼻涕、流眼淚、畏光等，伴有不同程度的全身不適。發(fā)熱常日低夜高，逐日升高，可達3940，嬰幼兒可發(fā)生高熱驚厥，年長兒或成人常訴頭痛、頭昏、乏力、嗜睡。咳嗽漸加重，多半為干咳，因上呼吸道

19、黏膜炎癥常下延至喉部、氣管、支氣管，咳嗽往往帶嘶啞聲，年幼兒甚至出現(xiàn)呼吸急促和困難。常伴胃納減退，甚至嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。體格檢查可見口腔及咽部黏膜充血明顯，發(fā)病后23天可在第一磨牙對面的頰黏膜上出現(xiàn)科氏斑，為麻疹前驅期的特征性體征，有麻疹早期診斷價值。此種細小口腔內疹，呈白色，為0.51mm針尖大小，散在于鮮紅濕潤的頰黏膜上。初起時僅幾個，很快增多，且可融合，擴散至整個頰黏膜，以及口唇內側、牙齦等處，也偶見于眼瞼結合膜上，極少發(fā)生于硬、軟腭。斑點數(shù)目少時易在日光下見到細小白點，周圍紅暈，數(shù)目眾多時可融合成片，僅見充血的頰黏膜上有細鹽樣突起顆粒?？剖习咭话憔S持23天，迅速消失，有時在出疹后

20、12天還可見到。個別患者在前驅期開始時見到頸、胸、腹部出現(xiàn)風疹樣或猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹，數(shù)小時內就消退，稱為前驅疹。有時在腭垂(又稱懸雍垂)、扁桃體、咽后壁、軟腭處可發(fā)現(xiàn)棕紅色斑點，出疹期初迅速隱去。(3)出疹期：起病后35天當呼吸道卡他癥狀及發(fā)熱達高峰時開始出現(xiàn)皮疹，常在見到科氏斑后12天。首先從耳后發(fā)際出現(xiàn)淡紅色斑丘疹，漸及頭部前額、臉面、頸部，自上而下擴展至胸、腹、背，最后達四肢，直至手心腳底，23天就波及全身。皮疹以斑丘疹為主，開始時顏色鮮紅，壓之退色，大小不等，平均直徑25mm，分布稀疏分明，至出疹高峰時皮疹數(shù)目增多，聚集融合成片，色澤也漸轉暗，但疹間皮膚仍屬正常，偶見小皰疹或細小

21、出血性皮疹。病情嚴重時，尤其伴有心肺衰竭時，皮疹顏色可突然轉暗，并快速隱退。隨出疹達到高峰全身中毒癥狀加重，體溫進一步升高，可達40以上，精神委靡、嗜睡倦怠，或終日煩躁不安，咳嗽加重有痰、唇舌干燥、咽極度充血、眼瞼浮腫，分泌物多。頸部淋巴結及肝脾腫大，肺部常聞干、濕啰音。胸部X線檢查，可見縱隔淋巴結增大，肺紋理增粗。普種疫苗前年代成人較少患野毒株麻疹病毒引起的自然感染，出疹期中毒癥狀成人常比小兒為重，皮疹也都密集，但并發(fā)細菌感染似較嬰幼兒為少。(4)恢復期：在單純麻疹患者，當皮疹和中毒癥狀發(fā)展到高峰后，體溫常于1224h內較快下降，隨之患者精神好轉，呼吸道癥狀減輕，但咳嗽常可延續(xù)較久，食欲大大

22、好轉。一般體溫下降后23天皮疹按出疹順序依次消退，留下淺棕色色素沉著斑，伴糠麩樣細小脫屑，以軀干為多，23周內退盡。若無并發(fā)癥，單純麻疹自起病至疹退一般病程為1014天。2.非典型麻疹 根據(jù)麻疹病毒基因差異、毒力強弱，進入人體數(shù)量多少，以及患者年齡大小、健康狀況、營養(yǎng)優(yōu)劣、免疫力的高低等，麻疹的臨床發(fā)展過程除大多為典型麻疹外，在部分病例尚可呈現(xiàn)以下非典型表現(xiàn)。(1)重型麻疹：大多由于患者體質弱，有其他疾病，營養(yǎng)不良、免疫力低下或伴有繼發(fā)性細菌感染等，使麻疹病情加重，如中毒性麻疹，因麻疹病毒感染嚴重，起病不久即出現(xiàn)高熱40以上，伴有嚴重中毒癥狀，往往神志不清，反復驚厥，呼吸急促，唇指發(fā)紺，脈搏細

23、速，皮疹密集，呈暗紅色，融合成片。皮疹可呈出血性，形成紫斑，甚至伴發(fā)內臟出血、嘔血、咯血、便血等(出血性麻疹)，有時皮疹呈皰疹樣可融合成大皰(皰疹樣麻疹)。有些年幼體弱小兒麻疹皮疹疏淡，未能出透，未及手足心，或皮疹突然隱沒，體溫下降低于常溫，面色蒼白或青灰色(中醫(yī)稱白面痧)，四肢厥冷，大多因心功能不全或循環(huán)衰竭引起(休克性麻疹)，心率快速、脈搏細弱，呼吸不規(guī)則或困難。并發(fā)重癥細菌性(金黃色葡萄球菌)肺炎或其他病毒性肺炎(腺病毒性肺炎)等也常屬重癥，常發(fā)生心力衰竭，病情重危，病死率高。(2)輕型麻疹：大多因體內對麻疹病毒有一定的免疫力所致，如6個月前嬰兒尚留有來自母體的被動免疫抗體，或近期注射被

24、動免疫制劑，或以往曾接種過麻疹疫苗，以及第二次感染發(fā)病者，都可表現(xiàn)為輕癥。輕型麻疹潛伏期可延長至34周，發(fā)病輕，前驅期短而不明顯，呼吸道卡他癥狀較輕，科氏斑不典型或不出現(xiàn)，全身癥狀輕微，不發(fā)熱或僅有低中度熱。皮疹稀疏色淡，病程較短，很少并發(fā)癥，但病后所獲免疫力，特異抗體上升滴度與患典型麻疹者基本相同?，F(xiàn)已證實麻疹也有不少隱性感染或無皮疹型麻疹，只能依據(jù)病后血清特異抗體增加來證實。(3)異型麻疹：主要發(fā)生在以往接種過麻疹滅活疫苗者，當接種46年后再接觸麻疹急性期患者，就可引起異型麻疹。潛伏期為714天，前驅期可突發(fā)高熱，達39以上，伴頭痛、肌痛、腹痛、乏力等，而上呼吸道卡他癥狀不明顯，可有干咳，

25、多半無流鼻涕、眼淚、眼結合膜炎等。多數(shù)患者無典型科氏斑。起病后23天出現(xiàn)皮疹，從四肢遠端腕部、踝部開始，向心性擴散到達四肢近端及軀干，以下身為多，很少擴散到乳頭線以上部位，偶見于頭面部。皮疹一般呈黃紅色斑丘疹，有時呈23mm大小的小皰疹，有癢感，消退時不結痂，皮疹偶呈瘀點、瘀斑或蕁麻疹樣，常伴四肢水腫。呼吸道癥狀雖不嚴重，但肺部有時可聞啰音。X線檢查可見肺門淋巴結腫大及肺部片狀陰影。此種肺炎可反復延續(xù)12年。有些患者可表現(xiàn)為肝、脾腫大、肢體麻木、無力和癱瘓，也可臨床上不出現(xiàn)明顯皮疹，而有其他臟器病變癥狀。本病最重要的診斷依據(jù)為恢復期麻疹血凝抑制抗體及補體結合抗體滴度急劇上升。有報告異型麻疹患者

26、都未找到致病的麻疹病毒，流行病學資料也指出本病無傳染性。本病發(fā)病機制目前認為是在宿主部分免疫的基礎上產生對麻疹病毒超敏反應所引起。有研究指出滅活麻疹疫苗缺乏F蛋白抗原(滅活疫苗采用的甲醛破壞了F蛋白)，故不能在人體中誘導抗F蛋白抗體，致使接受滅活疫苗者缺乏阻止麻疹病毒入侵和在宿主細胞內擴散的功能，而只產生H蛋白血凝抑制抗體(HI)。接種滅活疫苗數(shù)年后HI抗體逐漸下降，當再度接觸麻疹病毒時HI抗體在早期就迅速上升，10天即可高達11280，但因缺乏F抗體不能阻止病毒在細胞間傳播，而引起異型麻疹。(4)孕婦和新生兒麻疹：易感孕婦患麻疹病情相對較重，有報告54%因原發(fā)麻疹肺炎及其他呼吸道并發(fā)癥住院。

27、孕婦患麻疹雖不像患風疹易使胎兒發(fā)生畸變，但常在妊娠早期引起死胎、稍晚可引起自然流產或死產和早產?；悸檎畹脑袐D分娩前可經(jīng)胎盤將病毒傳給胎兒，使剛出生的新生兒也可發(fā)生麻疹，病情輕重不等，但往往無明顯前驅癥狀而發(fā)疹較多。故主張給患麻疹母親所產的新生兒在出生后就采用被動免疫，注射特異的免疫球蛋白。胎兒可經(jīng)胎盤獲得來自孕母的麻疹抗體，取得被動免疫力。自20世紀60年代中期國際上廣泛采用麻疹疫苗后，育齡婦女由于對麻疹病毒的免疫力大多來自疫苗所誘導，其麻疹保護抗體的滴度大多低于患自然麻疹后獲得的抗體滴度，懷孕后通過胎盤傳遞給胎兒的抗體也少，出生后嬰兒麻疹抗體滴度很快下降至保護水平之下，故新生兒和小嬰兒麻疹患

28、病率較普種疫苗前有所上升，一般病情不重。(5)免疫低下者患麻疹：無論患先天性免疫缺陷或繼發(fā)性免疫低下(如腫瘤患者、腎上腺皮質激素治療者、營養(yǎng)不良免疫力衰弱等)，若發(fā)生麻疹?；贾匕Y，病死率也較高，有報告腫瘤患者的麻疹常不出現(xiàn)皮疹，而一半以上可發(fā)生麻疹巨細胞肺炎，并容易并發(fā)腦炎。臨床不易得出確切麻疹診斷，只能依靠從受感染組織中找到麻疹病毒抗原。以往未患過麻疹的免疫低下者，特別是細胞免疫低下者，如遇到感染期麻疹患者，應采用特異免疫球蛋白進行足量被動免疫，越早越好，以預防發(fā)生麻疹或至少減輕病情，即使已接受過麻疹疫苗者也應如此。【診斷】典型麻疹根據(jù)流行病史及臨床表現(xiàn)不難診斷。易感者在34周內有麻疹接觸史

29、，表現(xiàn)發(fā)熱、流鼻涕、咳嗽、眼結合膜充血、畏光、流淚等上呼吸道卡他癥狀，即應疑及麻疹，如發(fā)現(xiàn)科氏斑，則可基本確診。出疹后根據(jù)皮疹特點，分布情況也易作出診斷。疹退后有脫屑和色素沉著有助于診斷。出疹期外周血白細胞總數(shù)減少為麻疹特點。前驅期患者鼻咽分泌物、痰和尿沉渣中可找到融合上皮巨細胞，以免疫熒光法還可查到麻疹抗原，可作為早期診斷依據(jù)，從組織培養(yǎng)中分離麻疹病毒陽性率不高。血清血凝抑制抗體、中和抗體和補體結合抗體檢測，恢復期滴度較病初上升4倍以上或早期特異IgM增高均有診斷價值。非典型麻疹臨床診斷不易，大多需借助抗體測定或分子生物學基因檢測，才能確立診斷。麻疹應該做哪些檢查？1.細胞學和病毒抗原檢查

30、取鼻咽部吸取物或鼻咽拭子或尿液沉渣的脫落細胞涂片，采用Gemsa或HE染色，在普通光鏡下可見到多核巨細胞形成和分布于上皮細胞核內和胞漿內的嗜酸性包涵體。病程第1周檢查陽性率可高達90%左右，對麻疹診斷有重要參考價值。如果對上述涂片標本作特異性抗體標記染色，則可進一步檢查麻疹病毒抗原。2.血清抗體檢測 血清特異性IgM抗體是新近感染的標志，應用免疫熒光或捕獲ELISA法檢測麻疹IgM抗體，是目前普遍采用的特異性診斷方法，僅需單份血清標本，在發(fā)病后3天左右即可檢出(發(fā)病后520天檢出陽性率最高)，且不受類風濕因子干擾。如果近1個月內未接種過麻苗，而血清麻疹IgM抗體陽性，即可確診。留取病程急性期和

31、恢復期(病后24周)雙份血清，以血凝抑制(H1)試驗和微量中和試驗檢測總抗體，或以 ELISA、IFA 檢測麻疹IgG抗體，則恢復期血清抗體滴度4倍增長，方有診斷價值，可作為回顧性診斷依據(jù)。鼻咽拭子分離麻疹病毒，肺部X線片可見大片融合病灶。心電圖見低電壓，T波倒置、傳導異常等。腦電圖檢查50%可見異常。麻疹應與常見出疹性疾病相鑒別，分別敘述如下：1.風疹 重點應與輕型麻疹相鑒別。風疹特點為：多見于幼兒及學齡前期小兒，成人少見。前驅期短而癥狀輕，無熱或低熱，輕咳、流鼻涕，較少發(fā)生眼結膜炎，無科氏斑。起病12天后即出疹，迅速見于全身。皮疹為稀疏色淡斑、丘疹，12天內即消退，不脫屑、不留痕。同時耳后

32、、枕后、頸部淋巴結腫大。很少并發(fā)癥，預后好。測血清特異抗體可助鑒別。2.幼兒急疹 多見于嬰幼兒，1歲以內為主。驟起高熱，持續(xù)35天，而突然下降，可伴發(fā)高熱驚厥，呼吸道卡他癥狀不明顯。熱退時或熱退后出現(xiàn)皮疹，呈散在玫瑰色斑丘疹，以軀干為多，12天即自動消退，疹退后一般不脫屑或留有色素沉著。發(fā)熱時外周血白細胞總數(shù)下降，淋巴細胞相對增多。3.猩紅熱 前驅期發(fā)熱咽痛明顯。12天后全身出現(xiàn)針頭大小紅疹，疹間皮膚充血，呈現(xiàn)一片猩紅，壓之退色。疹退后可發(fā)生大片脫皮，血液白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高顯著。4.腸道病毒感染 柯薩奇病毒及?？刹《镜饶c道病毒感染時常伴發(fā)各種類型皮疹。多發(fā)生于夏秋季。出疹前常有呼吸道癥

33、狀，發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等，偶見黏膜斑，常伴全身淋巴結腫大，繼而出疹，也有熱退方出疹者。皮疹多樣，大多為斑丘疹，也可為小皰疹、蕁麻疹樣。皮疹消退后不脫屑、不留痕。外周血象無特殊變化，或可有白細胞輕度增加。5.其他 如敗血癥、斑疹傷寒、藥物過敏、過敏性皮疹、川崎病(黏膜皮膚淋巴結綜合征)等亦須與麻疹鑒別。根據(jù)流行病學、臨床表現(xiàn)、皮疹特點和實驗室檢查可加以區(qū)分。麻疹可以并發(fā)哪些疾??？麻疹感染過程中由于體內免疫力低下，很易繼發(fā)其他病毒或細菌性感染，尤其在年幼體弱和營養(yǎng)不良患者，也可因環(huán)境惡劣及護理不當引起。呼吸道繼發(fā)感染最為多見，常由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感桿菌或大腸桿菌所致;繼發(fā)

34、病毒感染則以腺病毒及呼吸道合胞病毒感染為多，也可發(fā)生細菌病毒合并感染。1.呼吸道并發(fā)癥(1)肺炎：麻疹病毒感染常波及肺部，約一半以上麻疹患者有肺部病變，有麻疹病毒引起的肺炎大多發(fā)生在病之早期。患者可有輕度氣促，肺部出現(xiàn)啰音，X線檢查肺門淋巴結增大，肺紋理增粗，兩肺過度充氣，肺小片浸潤，疹退后陰影消失較快。細菌或其他病毒引起的繼發(fā)性肺炎為麻疹最常見并發(fā)癥，多見于出疹期，以嬰幼兒患病為重。臨床上于皮疹出齊后發(fā)熱持續(xù)不降，氣急缺氧癥狀加重，肺部啰音增多，中毒癥狀加劇，尚可出現(xiàn)吐瀉、脫水、酸中毒等代謝紊亂，甚至出現(xiàn)昏迷驚厥、心力衰竭等危重癥狀。肺部X線片可見大片融合病灶。金黃色葡萄球菌肺炎易并發(fā)膿胸、

35、肺膿腫、心包炎等。病程反復遷延不愈，遠期尚可遺留支氣管擴張癥。住院麻疹患者中大多并發(fā)肺炎，為引起麻疹死亡最主要的原因。(2)喉炎：麻疹過程輕度喉炎、氣管炎頗為常見，有時發(fā)展成嚴重急性喉炎或喉氣管支氣管炎，多屬細菌繼發(fā)感染。出現(xiàn)聲音嘶啞、哮吼、頻咳、呼吸困難、缺氧及胸部三凹征等。呼吸道嚴重阻塞時必須及早進行氣管切開或插管，進行搶救。(3)中耳炎：為麻疹常見并發(fā)癥，多發(fā)生于年幼病兒，為繼發(fā)細菌感染。患兒哭吵不安，注意外耳道有無分泌物流出。2.心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 麻疹出疹期中毒癥狀嚴重，高熱、氣促、缺氧、脫水等常導致心功能不全，患者常表現(xiàn)為呼吸急促、面色蒼白、鼻唇發(fā)紺、煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細速、心

36、音低鈍、皮疹轉暗或突然隱退，肝急劇增大，病情重危。心電圖見低電壓、T波倒置、傳導異常等。少數(shù)患者出現(xiàn)心肌炎或心包炎征象。3.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 腦炎為麻疹較常見的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計普種疫苗前發(fā)病率在0.01%0.5%，即使在無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者中，腦電圖檢查50%可見異常，大多認為麻疹腦炎多為麻疹病毒直接侵犯腦組織引起，曾多次從腦組織或腦脊液中檢出麻疹病毒或其抗原，但病毒引起的免疫反應在發(fā)病機制中的作用尚不能除外。麻疹腦炎大多發(fā)生在出疹期，偶見于出疹前或疹退后。臨床常有高熱、頭痛、嘔吐、嗜睡、神志不清、驚厥、強直性癱瘓等。腦脊液有單核細胞增多、蛋白質增加、糖不低。大多數(shù)患者可痊愈，但少數(shù)可留有智力

37、障礙、肢體癱瘓、癲癇、失明、耳聾等后遺癥。4.其他并發(fā)癥 護理不當、飲食不周、環(huán)境陰暗潮濕常使患者發(fā)生并發(fā)癥。長期忌口、忌油引起營養(yǎng)不良、維生素A缺乏等，使全身免疫力下降，嚴重者出現(xiàn)角膜軟化甚至穿孔引起失明。忽視口腔衛(wèi)生引發(fā)口腔炎，甚至發(fā)生走馬疳等嚴重并發(fā)癥。麻疹后可因毛細血管通透性增加引起皮膚紫斑、黏膜出血。繼發(fā)感染可引起局部淋巴結炎、化膿性眼結合膜炎、腸炎、闌尾炎、腦膜炎等。麻疹后人體免疫力下降易發(fā)生百日咳、白喉等呼吸道傳染病，又容易使原有結核病灶復發(fā)、擴散引起粟粒性結核及結核性腦膜炎?！绢A防】提高人群免疫力是預防麻疹的關鍵，故對易感人群實施計劃免疫十分重要。如發(fā)現(xiàn)麻疹病人，則應采取綜合措

38、施防止傳播和流行。(一)自動免疫易感者都應接種麻疹減毒活疫苗。初種年齡不宜小于8個月，因恐來自母體的抗體中和疫苗病毒，使之失效。我國目前定于8個月時初種，4歲時加強一次。國外主張在15個月時初次接種更為保險，并認為在1歲以內接種者，應于1年后加強一次。疫苗應保存在210暗處，每次皮下注射0.2ml，1次即可。各年齡劑量相同，于麻疹流行季節(jié)前一個月接種最好。易感者在接觸麻疹病人后2日內，若應急接種麻疹疫苗，仍可防止發(fā)病或減輕病情。流行時易感者80%接種了疫苗，可于2周內控制流行。接種疫苗后反應輕微，514日后可有低熱數(shù)日，偶見稀疏淡紅皮疹。有發(fā)熱和急、慢性疾病者，應暫緩自動免疫;有過敏體質、活動

39、性結核、惡性腫瘤、白血病及應用免疫抑制劑或放射治療和先天性免疫缺陷者，不應接種麻疹減毒活疫苗;凡8周內接受過輸血或血制品及被動免疫制劑，以及4周內接受其他病毒減毒活疫苗者均應推遲接種，以免影響效果。接種麻疹減毒活疫苗后血清抗體都有上升，陽性率可達95%98%，最早于12天血液中即可出現(xiàn)血凝抑制等抗體，1個月時達高峰，抗體效價在1161128。26個月后漸降，一般仍維持一定水平。部分接種者46年后可全部消失，故復種年齡可在46歲時。嬰兒主動免疫覆蓋率達到90%以上時，可形成無病區(qū)。有些國家將麻疹疫苗與風疹疫苗，流行性腮腺炎疫苗同時接種，不影響其免疫效果。(二)被動免疫年幼體弱及患病者如接觸麻疹病人，5天內進行被動免疫可免于發(fā)病，59天內進行則僅能減輕病情。可肌注丙種球蛋白(10%)0.2ml/kg，或胎盤球蛋白0.51.0ml/kg，或成人血漿2030ml。被動免疫力僅能維持34周，3周后又接觸麻疹患者需再注射。(三)綜合預防措施發(fā)現(xiàn)麻疹病人應立即作疫情報告，并招待呼吸道隔離至疹后5天，有并發(fā)癥者延至10天。凡接觸患者的易感兒應檢疫3周，并根據(jù)情況給予自動免疫或被動免疫，接受免疫制劑者，應延長檢疫至4周。在麻疹流行期間，應大力宣傳患者不出門，醫(yī)藥送上門，易感兒不患門，集體機構加強晨間檢查，對可疑者應隔離觀察。(一)治療至今尚無特殊抗