藥物咨詢技能培訓(xùn)講義課件

1、藥物咨詢技能培訓(xùn) 提提 要要n藥物咨詢的意義、方式、內(nèi)容藥物咨詢的意義、方式、內(nèi)容n責(zé)任與風(fēng)險控制責(zé)任與風(fēng)險控制n案例分析案例分析n實踐體會實踐體會開展藥物咨詢的必要性和意義開展藥物咨詢的必要性和意義 n是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容 n是患者藥物治療過程的必要補充是患者藥物治療過程的必要補充 ，是醫(yī)生，是醫(yī)生醫(yī)療工作的進(jìn)一步延伸醫(yī)療工作的進(jìn)一步延伸n可提高醫(yī)院藥師的自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和地位可提高醫(yī)院藥師的自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和地位 n加強與醫(yī)護(hù)人員和病人的交流與溝通，提加強與醫(yī)護(hù)人員和病人的交流與溝通，提高醫(yī)療質(zhì)量，增強醫(yī)院競爭力高醫(yī)療質(zhì)量，增強醫(yī)院競爭力組織機構(gòu)：組織機構(gòu)：n 1.組織

2、：科室成立組織：科室成立“藥物使用咨詢中心藥物使用咨詢中心”工作組。工作組。n 組長：組長：XXX； 副組長：副組長：XXXXn 專家組：專家組：n 成員：藥劑科全體執(zhí)業(yè)藥師。成員：藥劑科全體執(zhí)業(yè)藥師。n 2.職責(zé)：負(fù)責(zé)制定工作方案、流程，擬定工作計劃；負(fù)責(zé)整理收職責(zé)：負(fù)責(zé)制定工作方案、流程，擬定工作計劃；負(fù)責(zé)整理收集開展咨詢工作的書籍、資料，提供相關(guān)查詢軟件支持；負(fù)責(zé)開展集開展咨詢工作的書籍、資料，提供相關(guān)查詢軟件支持；負(fù)責(zé)開展咨詢工作的人員基礎(chǔ)培訓(xùn)；專家組成員負(fù)責(zé)實際工作中進(jìn)行帶教。咨詢工作的人員基礎(chǔ)培訓(xùn)；專家組成員負(fù)責(zé)實際工作中進(jìn)行帶教。負(fù)責(zé)制作宣傳海報及宣傳單。負(fù)責(zé)制作宣傳海報及宣傳單

3、。方方 式：式：n 專家坐診：專家坐診：n （1）坐診時間：坐診時間為早上）坐診時間：坐診時間為早上9:00-11:30，下午，下午15:00-17:30。n （2）坐診人員：）坐診人員：“藥物使用咨詢中心藥物使用咨詢中心”工作組全體成員工作組全體成員。采用排班制，由工作組進(jìn)行統(tǒng)一排班。采用排班制，由工作組進(jìn)行統(tǒng)一排班。n 采用采用“帶帶-幫幫-教教”的模式，先由科室副高以上工作人員及的模式，先由科室副高以上工作人員及臨床藥師臨床藥師坐診，后逐步坐診，后逐步帶教執(zhí)業(yè)藥師共同坐診，帶教合格帶教執(zhí)業(yè)藥師共同坐診，帶教合格后可由工作人員單獨坐診。后可由工作人員單獨坐診。藥物服務(wù)咨詢的主要內(nèi)容藥物服務(wù)

4、咨詢的主要內(nèi)容n 一、一、糖尿病患者的用藥宣教及藥物咨詢糖尿病患者的用藥宣教及藥物咨詢n 具體內(nèi)容：降糖藥物正確服藥時間、劑量、頻次；具體內(nèi)容：降糖藥物正確服藥時間、劑量、頻次；n 降糖藥物可能的副作用和防治措施；降糖藥物可能的副作用和防治措施；n 胰島素制劑的區(qū)別及正確使用的指導(dǎo)建議；胰島素制劑的區(qū)別及正確使用的指導(dǎo)建議；n 胰島素類制劑的日常儲存及保管宣教；胰島素類制劑的日常儲存及保管宣教；n 糖尿病非藥物治療宣教糖尿病非藥物治療宣教n 二、二、降壓藥物的用藥咨詢及指導(dǎo)降壓藥物的用藥咨詢及指導(dǎo)n 具體內(nèi)容：啟動降壓治療的時機及目標(biāo)血壓；具體內(nèi)容：啟動降壓治療的時機及目標(biāo)血壓；n 各類常用降

5、壓藥物特點及選擇；各類常用降壓藥物特點及選擇；n 降壓藥物的服用方法；降壓藥物的服用方法；n 高血壓患者用藥監(jiān)護(hù)及用藥教育高血壓患者用藥監(jiān)護(hù)及用藥教育n 三、三、抗癲癇藥物治療藥物濃度監(jiān)測（抗癲癇藥物治療藥物濃度監(jiān)測（TDM）及用藥咨詢）及用藥咨詢與用藥教育與用藥教育n 具體內(nèi)容：癲癇患者進(jìn)行具體內(nèi)容：癲癇患者進(jìn)行TDM的宣教及流程指引；的宣教及流程指引；n 抗癲癇藥物的合理使用；抗癲癇藥物的合理使用；n 抗癲癇治療的注意事項；抗癲癇治療的注意事項；n 抗癲癇藥物服用期間的用藥監(jiān)護(hù)抗癲癇藥物服用期間的用藥監(jiān)護(hù)特殊人群特殊人群n 四、四、妊娠及哺乳期用藥風(fēng)險評估及安全用藥咨詢與用藥教育妊娠及哺乳

6、期用藥風(fēng)險評估及安全用藥咨詢與用藥教育n 具體內(nèi)容：妊娠期藥物安全分級（具體內(nèi)容：妊娠期藥物安全分級（FDA）；）；n 妊娠期用藥注意事項；妊娠期用藥注意事項；n 哺乳期藥物使用注意事項哺乳期藥物使用注意事項n 五、五、老年患者多重用藥管理及宣教老年患者多重用藥管理及宣教n 具體內(nèi)容：對多種服用藥物的藥物整合；具體內(nèi)容：對多種服用藥物的藥物整合；n 各類藥物的服藥時間、給藥間隔；各類藥物的服藥時間、給藥間隔；n 服藥時的注意事項；服藥時的注意事項；n 藥物間是否存在相互作用及處理方法藥物間是否存在相互作用及處理方法n 六、六、兒童用藥安全咨詢及用藥教育兒童用藥安全咨詢及用藥教育n 具體內(nèi)容：兒

7、童用藥劑量指導(dǎo)；具體內(nèi)容：兒童用藥劑量指導(dǎo)；n 兒童用藥安全評析；兒童用藥安全評析；n 兒童用藥方法及服藥注意事項兒童用藥方法及服藥注意事項n 七、七、抗凝治療咨詢與用藥教育抗凝治療咨詢與用藥教育n 具體內(nèi)容：抗凝治療的必要性宣教；具體內(nèi)容：抗凝治療的必要性宣教；n 監(jiān)測監(jiān)測INR值的意義及如何進(jìn)行監(jiān)測；值的意義及如何進(jìn)行監(jiān)測；n 華法林服藥的注意事項；華法林服藥的注意事項；n 用藥期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及防治措施；用藥期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及防治措施；n 藥物、食物對抗凝治療的影響藥物、食物對抗凝治療的影響n 八、八、哮喘患者藥物咨詢及患者教育哮喘患者藥物咨詢及患者教育n 具體內(nèi)容：哮喘患者

8、怎樣正確操作定量霧化吸入器；具體內(nèi)容：哮喘患者怎樣正確操作定量霧化吸入器；n 臨床常用吸入劑的使用方法及注意事項臨床常用吸入劑的使用方法及注意事項n 九、九、消化系統(tǒng)類藥物用藥咨詢及患者教育消化系統(tǒng)類藥物用藥咨詢及患者教育n 具體內(nèi)容：各類藥物的服藥時間；具體內(nèi)容：各類藥物的服藥時間；n 各類藥物服用劑量、頻次、療程各類藥物服用劑量、頻次、療程n 十、十、糖皮質(zhì)激素類藥物使用咨詢及患者教育糖皮質(zhì)激素類藥物使用咨詢及患者教育n 具體內(nèi)容：糖皮質(zhì)激素類藥物的特點及使用要求；具體內(nèi)容：糖皮質(zhì)激素類藥物的特點及使用要求；n 不同激素之間的等效劑量換算；不同激素之間的等效劑量換算；n 糖皮質(zhì)激素的不良反

9、應(yīng)及用藥注意事項；糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)及用藥注意事項；n 糖皮質(zhì)激素長程治療的減量方案糖皮質(zhì)激素長程治療的減量方案其其 他他n 營養(yǎng)支持藥物咨詢及用藥指導(dǎo)營養(yǎng)支持藥物咨詢及用藥指導(dǎo)n 癌痛及慢性疼痛患者用藥咨詢及患者教育癌痛及慢性疼痛患者用藥咨詢及患者教育n 門、急診患者處方用藥交代門、急診患者處方用藥交代n 藥物間相互作用與配伍禁忌咨詢藥物間相互作用與配伍禁忌咨詢n 各類藥物的儲存、保管咨詢；特殊劑型藥物使用要求各類藥物的儲存、保管咨詢；特殊劑型藥物使用要求n 藥事管理相關(guān)法律法規(guī)（麻醉精神藥品管理、抗菌藥物管藥事管理相關(guān)法律法規(guī)（麻醉精神藥品管理、抗菌藥物管理）理）n 其他（藥品質(zhì)量、劑型

10、、價格、醫(yī)保屬性等）其他（藥品質(zhì)量、劑型、價格、醫(yī)保屬性等）咨詢門診的運行流程咨詢門診的運行流程 常規(guī)常規(guī)5 5個步驟：個步驟：A A、了解患者基本情況；、了解患者基本情況；B B、掌握患者的藥物治療情況；掌握患者的藥物治療情況；C C、明確患者的主、明確患者的主要問題；要問題；D D、分析患者病情和用藥情況、分析患者病情和用藥情況;E;E、藥、藥師給出建議。師給出建議。(1530 min)(1530 min)非常重要非常重要n 注意事項：注意事項：n 1.盡可能掌握到患者的所有信息，尤其是特殊生理病理情況。盡可能掌握到患者的所有信息，尤其是特殊生理病理情況。n 2.在做專項用藥指導(dǎo)時，需要了

11、解清楚患者目前正在服用的藥物信息在做專項用藥指導(dǎo)時，需要了解清楚患者目前正在服用的藥物信息，以避免重復(fù)用藥。，以避免重復(fù)用藥。n 3.對于特殊裝置、劑型藥物的服用，需要對患者進(jìn)行現(xiàn)場示范。如胰對于特殊裝置、劑型藥物的服用，需要對患者進(jìn)行現(xiàn)場示范。如胰島素筆、吸入劑、鼻噴劑、眼用制劑等。島素筆、吸入劑、鼻噴劑、眼用制劑等。n 4.對自己已知的知識內(nèi)容，要主動服務(wù)，增強患者的認(rèn)可度和信任度對自己已知的知識內(nèi)容，要主動服務(wù)，增強患者的認(rèn)可度和信任度n 5.不能不懂裝懂，錯誤回答！不能不懂裝懂，錯誤回答！n 6.一定要作好記錄，登記重要信息，尤其是患者的過敏史，疾病史，一定要作好記錄，登記重要信息，尤

12、其是患者的過敏史，疾病史，還有電話號碼。還有電話號碼。n 7.注意規(guī)避醫(yī)療糾紛等風(fēng)險。措辭謹(jǐn)慎。注意規(guī)避醫(yī)療糾紛等風(fēng)險。措辭謹(jǐn)慎。典型咨詢案例示范：典型咨詢案例示范：n 案例案例1：女性患者咨詢，我血糖偏高，醫(yī)生讓我吃二甲雙女性患者咨詢，我血糖偏高，醫(yī)生讓我吃二甲雙胍降糖治療，但我服藥后總覺得胃不舒服，而且，聽人說胍降糖治療，但我服藥后總覺得胃不舒服，而且，聽人說這個藥對肝、腎不好，還易引起（乳酸酸）中毒，因此沒這個藥對肝、腎不好，還易引起（乳酸酸）中毒，因此沒有規(guī)律吃，沒有明顯癥狀，能不能停藥或換個藥物？有規(guī)律吃，沒有明顯癥狀，能不能停藥或換個藥物？了解情況，深入詢問！了解情況，深入詢問！n

13、 1.患者的年齡？患者的年齡？n 2.患者是什么時候診斷的糖尿?。浚ㄐ略\斷患者是什么時候診斷的糖尿??？（新診斷/老病號）老病號）n 3.目前血糖水平是多少？是餐前高還是餐后高？目前血糖水平是多少？是餐前高還是餐后高？n 4.醫(yī)生讓服用的藥物劑量是多少？醫(yī)生讓服用的藥物劑量是多少？n 5.患者服用的藥物劑型是什么？患者服用的藥物劑型是什么？n 6.目前還在吃什么藥？目前還在吃什么藥？n 7.有沒有檢查過身體？肝腎功能如何？有沒有檢查過身體？肝腎功能如何？n 患者患者52歲，農(nóng)民，為半年前新診斷的歲，農(nóng)民，為半年前新診斷的2型糖尿病患者，餐前血糖和餐型糖尿病患者，餐前血糖和餐后血糖都偏高，最近監(jiān)測

14、后血糖都偏高，最近監(jiān)測 空腹血糖空腹血糖 7.8mmol/L，餐后，餐后2h 13.0mmol/L。目測屬于偏胖人群，目前吃的是二甲雙胍片，醫(yī)生給。目測屬于偏胖人群，目前吃的是二甲雙胍片，醫(yī)生給藥劑量藥劑量500mg，bid?，F(xiàn)在吃的是一種中藥降糖藥。近一年沒有體檢。現(xiàn)在吃的是一種中藥降糖藥。近一年沒有體檢過，既往檢查身體無特殊。過，既往檢查身體無特殊。解答問題：解答問題：n 一、是否可以更換藥物或隨意停藥？一、是否可以更換藥物或隨意停藥？n 不建議患者更換藥物，也不能隨意停藥。不建議患者更換藥物，也不能隨意停藥。n 二甲雙胍被推薦為治療二甲雙胍被推薦為治療2 2型糖尿病的一線首選全程用藥；與

15、其他降糖型糖尿病的一線首選全程用藥；與其他降糖藥物相比，二甲雙胍具有良好的成本藥物相比，二甲雙胍具有良好的成本-效益比。效益比。n 二甲雙胍尤其適用于肥胖或體重超重患者，具有減輕體重的作用。二甲雙胍尤其適用于肥胖或體重超重患者，具有減輕體重的作用。n 目前患者餐前、餐后血糖均不達(dá)標(biāo)，應(yīng)規(guī)范服用二甲雙胍，不能隨意目前患者餐前、餐后血糖均不達(dá)標(biāo)，應(yīng)規(guī)范服用二甲雙胍，不能隨意停藥。停藥。n 二、服藥后胃不舒服如何解決？二、服藥后胃不舒服如何解決？n 建議患者注意調(diào)整服藥時間或更換為二甲雙胍腸溶片或緩釋片。建議患者注意調(diào)整服藥時間或更換為二甲雙胍腸溶片或緩釋片。n 二甲雙胍普通片大部分會在食道和胃中崩

16、解吸收，所以對于一些比較敏感的病人而言會導(dǎo)致腹部的不舒服感覺，這時候可以將藥片放在進(jìn)餐前即刻服用，也就是吃了藥片趕緊吃飯，這樣會減少一部分藥片的吸收但也會有助于改善減少腹部不舒服的感覺。n 腸溶制劑通常是在普通片 / 膠囊外包裹一層腸溶材料制成的。腸溶材料在酸性環(huán)境（胃液）中不溶，在接近中性或弱堿性的環(huán)境（腸液）中可以溶解，這樣就可以使藥物繞過胃部再釋放。對于改善二甲雙胍胃腸道不適有作用。腸溶片藥物吸收會比普通片慢一些，所以應(yīng)該放在餐前 15-20 分鐘服用比較好。n 緩釋片可以使藥物慢慢地釋放，延長藥物的作用時間，有利于減少服用次數(shù)，另一方面也可以大大改善二甲雙胍的胃腸道副作用?？梢詫⑷炝?/p>

17、1000mg一次性服用，服用時間放在餐前 30 分鐘服用比較適宜。n 三、二甲雙胍的不良反應(yīng)問題？三、二甲雙胍的不良反應(yīng)問題？n 二甲雙胍常見不良反應(yīng)包括腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、乏力、消化不二甲雙胍常見不良反應(yīng)包括腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、乏力、消化不良、腹部不適及頭痛。這些不良反應(yīng)的發(fā)生往往見于藥物治療的早期良、腹部不適及頭痛。這些不良反應(yīng)的發(fā)生往往見于藥物治療的早期，大多數(shù)患者可耐受。隨著治療時間的延長，上述不良反應(yīng)可基本消，大多數(shù)患者可耐受。隨著治療時間的延長，上述不良反應(yīng)可基本消失。失。二甲雙胍引起的二甲雙胍引起的胃腸道反應(yīng)多出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)多出現(xiàn)在治療的早期（絕大多數(shù)發(fā)生在治療的早期（絕

18、大多數(shù)發(fā)生于前于前1010周），多數(shù)患者隨著治療時間的延長，可逐漸耐受或癥狀消失周），多數(shù)患者隨著治療時間的延長，可逐漸耐受或癥狀消失。鼓勵患者要堅持服藥鼓勵患者要堅持服藥。n 肝腎損害？肝腎損害？二甲雙胍主要以原形由腎臟從尿中排出，清除迅速，二甲二甲雙胍主要以原形由腎臟從尿中排出，清除迅速，二甲雙胍本身對腎臟沒有損害，不經(jīng)肝臟代謝。肝腎功能正常的患者、服雙胍本身對腎臟沒有損害，不經(jīng)肝臟代謝。肝腎功能正常的患者、服用二甲雙胍不會造成損害。用二甲雙胍不會造成損害。n 乳酸酸中毒？乳酸酸中毒？尚無確切的證據(jù)支持二甲雙胍的使用與乳酸酸中毒有關(guān)尚無確切的證據(jù)支持二甲雙胍的使用與乳酸酸中毒有關(guān)，肝、腎功

19、能正常者長期應(yīng)用并不增加乳酸酸中毒風(fēng)險。但肝功能受，肝、腎功能正常者長期應(yīng)用并不增加乳酸酸中毒風(fēng)險。但肝功能受損者使用二甲雙胍時應(yīng)謹(jǐn)慎，因為肝功能受損會明顯限制其對乳酸鹽損者使用二甲雙胍時應(yīng)謹(jǐn)慎，因為肝功能受損會明顯限制其對乳酸鹽的清除能力。的清除能力。n 提示患者可定期體檢，監(jiān)測肝、腎功能。提示患者可定期體檢，監(jiān)測肝、腎功能。n 四、對患者進(jìn)行用藥教育四、對患者進(jìn)行用藥教育n 1.屬于慢性病，一定要堅持服藥，不能用保健品代替藥品屬于慢性病，一定要堅持服藥，不能用保健品代替藥品n 2.注意飲食注意飲食n 3.適度鍛煉適度鍛煉n 4.監(jiān)測血糖，定期監(jiān)測糖化血紅蛋白監(jiān)測血糖，定期監(jiān)測糖化血紅蛋白n

20、 5.用藥期間，若出現(xiàn)饑餓、出汗、心慌、頭暈等癥狀時，可能是低血用藥期間，若出現(xiàn)饑餓、出汗、心慌、頭暈等癥狀時，可能是低血糖反應(yīng)，應(yīng)及時補充糖分，并及時就醫(yī)。糖反應(yīng)，應(yīng)及時補充糖分，并及時就醫(yī)。案例案例2：n 醫(yī)生咨詢，患者醫(yī)生咨詢，患者2型糖尿病，輕度腎功能不全，目前尿液化驗中檢出型糖尿病，輕度腎功能不全，目前尿液化驗中檢出蛋白尿蛋白尿+，現(xiàn)在口服二甲雙胍治療，擬行增強，現(xiàn)在口服二甲雙胍治療，擬行增強CT，需要使用造影劑，需要使用造影劑，是否需要停用二甲雙胍？，是否需要停用二甲雙胍？n 解答：碘造影劑對腎臟有一定的損害。二甲雙胍直接以原形經(jīng)腎臟排泄，所以有腎功能損害時易發(fā)生二甲雙胍與乳酸在體

21、內(nèi)蓄積，有可能會增加乳酸酸中毒風(fēng)險。腎血管改變及損傷的過程多數(shù)發(fā)生在應(yīng)用造影劑后2448小時內(nèi)，故在此時期內(nèi)用藥需特別注意。 對于血清肌酐/腎功能正常的患者：在注射造影劑前，不必停用二甲雙胍，而用后必須停用48-72小時。(停藥期間可咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)師換用其他降糖藥)或直至腎功能/血清肌酐達(dá)正常值恢復(fù)用藥。 對于血清肌酐/腎功能不正常的患者：使用造影劑前48小時需停用二甲雙胍，用后也必須停用48-72小時。或在腎功能/血清肌酐水平恒定后方可恢復(fù)使用二甲雙胍。案例案例3：n 患者既往晚期肺癌，因癌痛目前使用氨酚羥考酮（患者既往晚期肺癌，因癌痛目前使用氨酚羥考酮（2片，片，tid），咨詢），咨詢內(nèi)容

22、：疼痛不能很好控制，醫(yī)生建議更換為嗎啡片，請問服用這個會內(nèi)容：疼痛不能很好控制，醫(yī)生建議更換為嗎啡片，請問服用這個會不會成癮？有什么危害和副作用？劑量應(yīng)給多少？不會成癮？有什么危害和副作用？劑量應(yīng)給多少？n 分析：分析：n 氨酚羥考酮為復(fù)方制劑，其組分為：每片含鹽酸羥考酮5mg，對乙酰氨基酚325mg。成人常規(guī)劑量為每6小時服用1片，可根據(jù)疼痛程度和給藥后反應(yīng)來調(diào)整劑量。n 氨酚羥考酮-癌痛患者短期、爆發(fā)痛臨時用藥。其含有APAP（對乙酰氨基酚），F(xiàn)DA指出該成分過量應(yīng)用可導(dǎo)致肝臟毒性反應(yīng)，因此很難根據(jù)需要增加劑量服用；n 解答：n 1.患者目前服用氨酚羥考酮劑量已經(jīng)很大， APAP劑量已達(dá)到

23、1.95g/日，疼痛不能控制，建議更換為阿片類藥物。n 2.嗎啡是一種麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是主要用于晚期癌癥患者鎮(zhèn)痛治療的。n WHO推薦：嗎啡是治療重度癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥；嗎啡是治療中重度癌痛的首選用藥。嗎啡療效確切，鎮(zhèn)痛作用最強，無封頂效應(yīng)。推薦使用硫酸嗎啡緩釋片，無峰谷濃度的波動，血藥濃度穩(wěn)定，大大降低不良反應(yīng)和耐藥性的發(fā)生，并進(jìn)一步降低 “成癮”的發(fā)生，長期口服使用安全。n 成癮是指心理依賴性，與身體依賴性有本質(zhì)不同。成癮以追求欣快感為目的，使用后從心理上產(chǎn)生對藥物的渴求，強迫性使用。身體依賴性（耐受性），是阿片類藥物藥理學(xué)性質(zhì)決定的，和其他藥物一樣屬戒斷癥狀。規(guī)范使用嗎啡控制癌痛不易成癮。n

24、 目前患者使用羥考酮為30mg，換算成硫酸嗎啡緩釋片的等效劑量為60mg/日，30mg。q12h服用一次。n 可根據(jù)疼痛情況進(jìn)行劑量滴定。n 3.服用嗎啡最常見的不良反應(yīng)是：服用嗎啡最常見的不良反應(yīng)是：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時性或可耐受的。n 惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天。初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)，可考慮同時給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防惡心、嘔吐，如無惡心癥狀，則可停用止吐藥。便秘癥狀通常會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過程，患者可以使用緩瀉劑，如麻

25、仁丸等防治便秘。n 4.患者教育患者教育n （1）一定要）一定要“按時按時” 給藥，而不是給藥，而不是“按需按需” 給藥；嗎啡緩釋片每給藥；嗎啡緩釋片每12h服用一次，不能因為不疼而不吃藥。服用一次，不能因為不疼而不吃藥。n （2）整片吞服，不可碾碎或咀嚼整片吞服，不可碾碎或咀嚼n （3）可以備存嗎啡即釋片，用于爆發(fā)痛時的解救及劑量滴定。）可以備存嗎啡即釋片，用于爆發(fā)痛時的解救及劑量滴定。n （4）足夠飲水和纖維素飲食，預(yù)防便秘，保持）足夠飲水和纖維素飲食，預(yù)防便秘，保持2-3天有排便。天有排便。案例案例4：n 患者家屬咨詢：患者家屬咨詢：70歲老年患者，胃癌晚期，既往服用服用嗎啡緩釋片歲老年

26、患者，胃癌晚期，既往服用服用嗎啡緩釋片30mg，q12h/次，鎮(zhèn)痛治療，但患者目前病情加重，嘔吐嚴(yán)重，無次，鎮(zhèn)痛治療，但患者目前病情加重，嘔吐嚴(yán)重，無法進(jìn)食，且家庭經(jīng)濟(jì)困難，患者疼痛難忍，能否使用哌替啶注射液鎮(zhèn)法進(jìn)食，且家庭經(jīng)濟(jì)困難，患者疼痛難忍，能否使用哌替啶注射液鎮(zhèn)痛治療？痛治療？n 解答：解答：n 不能使用哌替啶。原因：鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10；n 半衰期長：體內(nèi)代謝半衰期1318小時；n 作用時間短：2.53.5小時；n 易產(chǎn)生“飄”的感覺，易產(chǎn)生身體依賴性。n 代謝產(chǎn)物去甲哌替啶去甲哌替啶引起神經(jīng)毒性：n 輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐n 重者：癲癇大發(fā)作n 正性頻率：心率加快n 負(fù)

27、性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓n 建議可給與嗎啡緩釋片直腸給藥，或者芬太尼透皮貼劑。n 嗎啡直腸給藥與口服給藥為1:1n 可在便后將美施康定直接塞入肛門，或者多粒裝入空膠囊中，外涂點開塞露，貼腸壁置于肛門上3-5cm處。Q12h/次。n 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實直腸的周圍有豐富的動脈、靜脈、淋巴叢，直腸黏膜具有很強的吸收功能。直腸給藥，藥物混合于直腸分泌液中，通過腸黏膜被吸收，其傳輸途徑大致有三: 其一，由直腸中靜脈、下靜脈和肛門靜脈直接吸收進(jìn)入體循環(huán)，因不經(jīng)過肝臟從而避免了肝臟的首過效應(yīng)，提高血藥濃度; 其二，由直腸上靜脈經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，代謝后再參與體循環(huán); 其三，直腸淋巴系統(tǒng)也吸收部分藥物。三

28、條途徑均不經(jīng)過胃和小腸，避免了酸、堿消化酶對藥物的影響和破壞作用，亦減輕藥物對胃腸道的刺激。案例案例5：n 患者，男，患者，男，58歲，歲，2年半前因年半前因ACS心臟介入手術(shù)，放心臟支架心臟介入手術(shù)，放心臟支架2枚，枚，之后一直口服氯吡格雷、阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀等藥物，半年之后一直口服氯吡格雷、阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀等藥物，半年前停用了氯吡格雷，現(xiàn)有人建議可將阿司匹林腸溶片前停用了氯吡格雷，現(xiàn)有人建議可將阿司匹林腸溶片100mg減為減為50mg即可。即可。n 患者家屬問：阿司匹林腸溶片劑量減半是否合適？晚上服用好還是早患者家屬問：阿司匹林腸溶片劑量減半是否合適？晚上服用好還是早上服

29、用好？我的血脂不高，為什么要服用阿托伐他汀鈣片？上服用好？我的血脂不高，為什么要服用阿托伐他汀鈣片？n 不可將阿司匹林腸溶片劑量減半，中國人抗血小板長期服用抗凝劑量不可將阿司匹林腸溶片劑量減半，中國人抗血小板長期服用抗凝劑量為為75-100mg，掰開服用破壞了腸溶衣膜，有可能加重胃腸刺激，也，掰開服用破壞了腸溶衣膜，有可能加重胃腸刺激，也不建議只服用阿司匹林緩釋片不建議只服用阿司匹林緩釋片50mg。n 凌晨凌晨2時到上午時到上午10時之間血小板更活躍，也是心血管病高發(fā)時段，認(rèn)時之間血小板更活躍，也是心血管病高發(fā)時段，認(rèn)為晚上服用更有效。為晚上服用更有效。n 臨床對照研究：晚上服用阿司匹林較早上

30、服用效果更好。臨床對照研究：晚上服用阿司匹林較早上服用效果更好。案例案例6：n 患者，男性，患者，男性，67歲，歲，3年前體檢時診斷高血壓，年前體檢時診斷高血壓，1年前于外院年前于外院24小時動態(tài)心電小時動態(tài)心電圖確診為持續(xù)性心房纖顫，曾口服華法林圖確診為持續(xù)性心房纖顫，曾口服華法林2.5mg，qd，2月，因牙齦出血自月，因牙齦出血自行停藥?，F(xiàn)服用非洛地平片行停藥?，F(xiàn)服用非洛地平片5mg，qd。此次因此次因“突發(fā)左側(cè)肢體乏力突發(fā)左側(cè)肢體乏力” 就診就診，查，查BP 180/100mmHg，HR 85次次/分，律不齊，分，律不齊，CT示：右側(cè)頂葉見片狀低示：右側(cè)頂葉見片狀低密度區(qū)，考慮梗塞。密度

31、區(qū)，考慮梗塞。臨床臨床診斷：右頂葉腦埂塞（缺血性卒中）；高血壓病；診斷：右頂葉腦埂塞（缺血性卒中）；高血壓??；心房纖顫，心功能心房纖顫，心功能2級。級。n 醫(yī)生建議患者繼續(xù)服用華法林，醫(yī)生建議患者繼續(xù)服用華法林，患者患者對此有顧慮，對此有顧慮，前來咨詢?nèi)A法林的用藥問前來咨詢?nèi)A法林的用藥問題題:1、華法林是什么藥，對我有什么用？、華法林是什么藥，對我有什么用？ 2、醫(yī)師告知我要定期監(jiān)測一個值、醫(yī)師告知我要定期監(jiān)測一個值，但我不記得了，請問是什么？，但我不記得了，請問是什么？ 3、每隔多久監(jiān)測一次？、每隔多久監(jiān)測一次？ 4、華法林的主要、華法林的主要不良反應(yīng)是什么？不良反應(yīng)是什么？ 5、如果有時候

32、我漏服了，該怎么辦？、如果有時候我漏服了，該怎么辦？ n 分析：n 在房顫患者中，合并高血壓者卒中/血栓栓塞事件的發(fā)生風(fēng)險增加2倍。抗凝治療是高血壓伴房顫患者的基礎(chǔ)性治療。因此，建議患者應(yīng)繼續(xù)服用華法林。案例案例6：n 解答：解答：n 1. 華法林是一種抗凝藥，長期服用能防止心房內(nèi)血栓的形成。華法林是一種抗凝藥，長期服用能防止心房內(nèi)血栓的形成。建議尊醫(yī)生醫(yī)囑給與小劑量華法林1.25mg，qd，抗凝治療，n 2. 長期口服華法林要定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（長期口服華法林要定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR值）。值）。3天監(jiān)測一次INR，可根據(jù)情況逐漸加量，使其維持在2.0左右，同時密切觀察是否有出血傾

33、向。直至直至INR值調(diào)整滿意后，每個月監(jiān)測值調(diào)整滿意后，每個月監(jiān)測1次。次。n 3. 華法林最主要的不良反應(yīng)是各種出血，如出現(xiàn)皮膚瘀斑、不尋常的鼻腔或牙華法林最主要的不良反應(yīng)是各種出血，如出現(xiàn)皮膚瘀斑、不尋常的鼻腔或牙齦出血、唾液帶血、尿液帶血、血便或黑便、嘔吐物中含血或咖啡狀物質(zhì)、月齦出血、唾液帶血、尿液帶血、血便或黑便、嘔吐物中含血或咖啡狀物質(zhì)、月經(jīng)過多等，如果出現(xiàn)這些情況，不論經(jīng)過多等，如果出現(xiàn)這些情況，不論INR值是多少，都應(yīng)該立即就醫(yī)。值是多少，都應(yīng)該立即就醫(yī)。n 4. 華法林每日服藥一次，在規(guī)定的時間服用，飯前飯后均可，若漏服，華法林每日服藥一次，在規(guī)定的時間服用，飯前飯后均可，若

34、漏服，4小時小時之內(nèi)補服，超過之內(nèi)補服，超過4小時不需要補服，第二天正常劑量服藥即可，不要因為漏服小時不需要補服，第二天正常劑量服藥即可，不要因為漏服而在第二天加倍劑量服用；如果漏服數(shù)天，就必須按照重新開始服藥處理，最而在第二天加倍劑量服用；如果漏服數(shù)天，就必須按照重新開始服藥處理，最重要的是立即復(fù)查重要的是立即復(fù)查INR值，調(diào)整劑量。值，調(diào)整劑量。案例案例7：n 患者患者65歲，女性，骨質(zhì)疏松，詢問補鈣服用什么鈣好？怎么服用？歲，女性，骨質(zhì)疏松，詢問補鈣服用什么鈣好？怎么服用？n 解答：建議補充含維生素D的鈣制劑。n 如，鈣爾奇D片，為復(fù)方制劑，每片含碳酸鈣1.5克（相當(dāng)于鈣600毫克），維

35、生素D3125國際單位。口服，一次1片，一日12次。n 如果早晨喝牛奶等富鈣食品，這時候人體對鈣的攝取已經(jīng)足夠了。應(yīng)選擇午餐和/或晚餐后1小時服用。碳酸鈣需在胃酸作用下轉(zhuǎn)化為可溶性鈣鹽而吸收，進(jìn)餐時人體分泌胃酸較多，這時的鈣劑最容易被吸收。如果晚上喝牛奶等富鈣食品，則可選擇早餐和/或午餐晚餐后1小時服用。溫馨提醒：n 按正常的激素分泌調(diào)節(jié)作用，人體在晚12點至凌晨這段時間血鈣最低孕產(chǎn)婦、老年人腿抽筋等缺鈣現(xiàn)象往往出現(xiàn)在夜間。如果睡后23小時內(nèi)有腿抽筋等缺鈣現(xiàn)象，可以考慮臨睡前服用鈣片。如果長期在臨睡前服用，不但會誘發(fā)胃腸疾病，而且很容易患尿路結(jié)石。這是因為進(jìn)入血中的鈣，除了一部分用于骨形成之外

36、，另一部分會進(jìn)入泌尿道。如果臨睡前補鈣，鈣會隨尿液潴留在尿路中，沉積下來形成小晶體，久而久之，逐漸擴(kuò)大就會形成尿路結(jié)石。案例案例8：n 患者，既往病史胃炎，服用藥物為硫糖鋁混懸液、埃索美拉唑片。患者，既往病史胃炎，服用藥物為硫糖鋁混懸液、埃索美拉唑片。n 咨詢內(nèi)容：硫糖鋁和埃索美拉唑都需要飯前服用，但硫糖鋁混懸液說咨詢內(nèi)容：硫糖鋁和埃索美拉唑都需要飯前服用，但硫糖鋁混懸液說明書中指出，服用硫糖鋁后半小時不能服用制酸劑。如何安排這兩個明書中指出，服用硫糖鋁后半小時不能服用制酸劑。如何安排這兩個藥的服用時間？藥的服用時間？案例案例9：n 患者，女性，患者，女性，26歲。因歲。因“停經(jīng)停經(jīng)33 +2

37、 周，頭暈、眼花、頭痛周，頭暈、眼花、頭痛7 d，雙下肢水腫，雙下肢水腫2 月月”入院?；颊哂诙€月前出現(xiàn)雙下肢水腫，常伴頭痛、頭暈。自訴血壓偏入院?；颊哂诙€月前出現(xiàn)雙下肢水腫，常伴頭痛、頭暈。自訴血壓偏高，未規(guī)律監(jiān)測，未進(jìn)行降壓治療。于高，未規(guī)律監(jiān)測，未進(jìn)行降壓治療。于7 d 前頭痛、頭暈癥狀明顯加重，伴前頭痛、頭暈癥狀明顯加重，伴抽搐，測血壓抽搐，測血壓157 /100 mm Hg，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“妊娠期高血壓，重度妊娠期高血壓，重度子癇前期子癇前期”后轉(zhuǎn)診。入院查體后轉(zhuǎn)診。入院查體: 體溫體溫36. 8，心率，心率74 /min，血壓血壓160 /110 mmHg。

38、雙下肢水腫，。雙下肢水腫，宮高宮高25 cm，腹圍，腹圍90cm?；颊呷朐汉筢t(yī)生給與?；颊呷朐汉筢t(yī)生給與25% 硫酸鎂硫酸鎂20 ml 溶于溶于5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液 100 ml 快速靜脈滴注，解痙快速靜脈滴注，解痙; 20%甘露醇甘露醇50 ml 靜脈滴注，預(yù)防腦水腫；硝苯地平緩釋片靜脈滴注，預(yù)防腦水腫；硝苯地平緩釋片10mg，2次次/d，氫氯噻嗪片，氫氯噻嗪片12.5mg，1次次/日，降壓。用藥治療日，降壓。用藥治療2日，患者血壓控制不佳，持續(xù)波動在日，患者血壓控制不佳，持續(xù)波動在150160 /100110 mm Hg，復(fù)查血生化：，復(fù)查血生化：Scr 149molL，K3.05mm

39、olL，Na+130 mmolL，TP 50.1 g /L，Alb 27 g /L。n 醫(yī)師咨詢此患者安全用藥問題？醫(yī)師咨詢此患者安全用藥問題？n 分析：分析：妊娠高血壓，藥物選擇原則應(yīng)充分考慮藥物對母嬰的安全性，常用降壓藥物有腎上腺素能受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑及中樞性降壓藥等藥物。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥。硫酸鎂不作為降壓藥使用硫酸鎂不作為降壓藥使用，在控制子癇時使用。，在控制子癇時使用。不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，ACEI、ARB有致畸作用，有致畸作用，禁用于妊娠高血壓患者。禁用于妊娠高血壓患者。n 利尿劑在妊娠期高血壓疾病治療中的價值仍存在爭議。妊娠期高血壓疾病診治指南（ 2015）建議：孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向（-B）?；颊邽樾略\斷妊娠高血壓，初始治療選擇氫氯噻嗪利尿降壓，欠合理。聯(lián)合甘露醇預(yù)防腦水腫，二