2018版病歷評分標準細則

1、1 / 3精選文檔*醫(yī)院2018 版住院病歷質(zhì)量評分細則科室：姓名：住院號：床位醫(yī)生:項目檢查要求缺陷內(nèi)容及減分標準評級減分及理由一、病案目頁(5 5 分丿病案 首頁(5 5 分)正確填寫目頁中姓名、性力U、身份證號碼、聯(lián)系人及聯(lián)系方式、住址、藥物過敏、血型、傳染7內(nèi)漏報等重要信息。發(fā)現(xiàn) 處未填寫-U.5分-、A ht/r- -V-T-. lxr7丄口/Z-rt-.- 、兒-Up r-rh.V-、人hkrI.TR-、兒丄主要診斷、主要手術(shù)及操作名稱填寫或選擇正確。土要診斷漏填或選擇錯誤-4分，土要手術(shù)及操作漏填或選擇錯誤-4分其他診斷、其他手術(shù)及操作名稱正確填寫。漏填或填寫錯誤每項-2分，填寫

2、不規(guī)范，每項-1分-首頁和病歷中診斷、手術(shù)及操作名稱的部位準確無誤。診斷或手術(shù)及操作名稱部位錯誤丙級1其他壩目未填寫、填寫錯誤或小規(guī)孑目貝其他項 目錯填或漏填每項-0.5分目頁醫(yī)生簽名科主任未簽名-2分，其他醫(yī)少屮未簽名每處-0.5分。二、人院記錄(1515 分丿時 P P 限入院記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成。書寫式符合要求。缺入院記錄或未在患者入院后24小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)帥書寫。丙級般項填寫齊全、準確。缺項或填與錯誤或不規(guī)范，每處-0.5分。主訴(1丿主訴不超過2U個字，能導(dǎo)出第一診斷;(2)癥狀及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替，主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、 不相符。(1)主訴超過2

3、0個字-1分，不能導(dǎo)出第一診斷-1分；(2)主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀-0.5分，主訴與現(xiàn)病史(1丿發(fā)病情況應(yīng)記錄發(fā)病的時間、地點、起病急緩、1前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因；(2丿主要癥狀特點及其發(fā)展變化：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、 程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況等；(3丿伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系；(4丿發(fā)病以來診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、夕卜接診檢查與治療的詳細 經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加以引號加以(“)以示區(qū)別；(5丿發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀

4、態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況；(6丿與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。(1丿發(fā)病情況：缺一項-0.5分；(2丿主要癥狀特點及其發(fā)展變化缺一項-0.5分；(3丿伴隨癥狀：缺一項-0.5分；(4丿發(fā)病以來診療經(jīng)過及結(jié)果：缺一項-0.5分；(5丿發(fā)病以來一般情況：缺項或不規(guī)范-0.5分；(6丿其他疾病情況：缺項或不規(guī)范-0.5分。既往史記錄一般健康狀況/疾病史/傳染病史/預(yù)防接種史/手術(shù)外傷史/輸血史/食物或藥物過敏史等。缺內(nèi)容-1分，記錄有缺陷-0.5分個人史 婚育史 月經(jīng)史 家族史(1丿個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙酒、藥物等嗜

5、好，職業(yè)與丄作條件及有無丄業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史；(2丿婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況，有無子女等；(3丿月經(jīng)史：女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、末次月經(jīng)(或閉經(jīng)年齡)、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況；(4丿家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。缺一項-1分，記錄有缺陷-0.5分， 扣完為止。體格 檢查(1)壩曰齊全，填寫完整。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓；一般情況，皮膚、粘膜，全 身淺表淋巴結(jié)，頭部及器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等；(2與主訴現(xiàn)病史相關(guān)

6、的查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分；(3?？茩z查情況全面、正確。與鑒別診斷有關(guān)的體征記錄詳細。(1) 頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺 少任何一項檢查記錄-2分(2)與本次住院相關(guān)查體項目不充分-2分；(3) 漏寫重要的陽性體征、漏寫有鑒別診斷意義的 陰性體征-2分；直至扣完為止。輔助 檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫明檢查日期，外院檢查須注明檢查 醫(yī)院名稱及檢查號。有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷-1分。診斷(1丿診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對待查病例應(yīng)列岀可能性較 大的診斷；(2丿患者入院后48小時內(nèi)有主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師的入院診斷

7、。(1) 缺初步診斷-2分；(2)診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；僅以癥狀或體征代替診斷-1分；(3)缺入院診斷(或未在患者入院后48小簽名醫(yī)師簽名。缺簽名或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名-2分二、病程記錄(3535 分丿1.1.首次 病程 記錄5 5 分由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成。|缺首次病程記錄或未在患者入院后8小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫首次病程記錄。丙級(1)病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性 發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要求重點突出，邏輯性強；(2診斷依據(jù)及鑒別診斷(擬診分析)：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對

8、診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；對下一步診治措施進行分析；(3)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。(1) 缺一項或拷貝入院記錄內(nèi)容未歸納提練-2分；(2)-(3)分析討論、鑒別診斷不夠，診療 計劃無具體內(nèi)容，無針對性、無評估內(nèi)容等， 一項書寫有缺陷-1分。2.2.一般 病程 記錄1010 分(1)新病人入院后連續(xù)記錄3天病程記錄(含首次病程記錄，共3天)；(2)病危患者根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次，時間記錄到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；(3記錄患者的病情變化情況， 包括患者自覺癥狀、體征，分析其原因；(4記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；(5

9、)記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由；(6)記錄向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿，必要時患方簽名(7實習(xí)醫(yī)生書寫的一般病程記錄必須由有上級醫(yī)師按規(guī)定時限簽改。簽改時間原則上不超過72小時；(8輸血當天病程中記錄輸血適應(yīng)征、輸血種類及輸血量，有無輸血反 應(yīng)病程記錄；(9)危急值處理情況應(yīng)及時記錄；(1)新病人入院后未連續(xù)書寫3天病程記錄，少次-2分；(2)未按規(guī)定時限書寫病程記錄：病重、病危患者病程少記錄次-2分；病情穩(wěn)定的患者，少記錄一次-1分；(3)病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄，-1分/次；缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄，-1分/次；(5)缺更改重要醫(yī)囑

10、理由的記錄-1分/次；(6)需要與患者及其近親屬告知重要事項沒有告知且沒有醫(yī)患溝通記錄，無簽 名-2分/次；(7)實習(xí)醫(yī)師書寫的一般病程記錄無簽改或超過規(guī)定的時限，每次-0.5分/次；(8)缺輸血記錄，-2分/次；輸血記錄不完整、不規(guī)范，每次扣0.51分/次；(9)缺危急值處理情況的病程記錄，-2分/次；不完整不規(guī)范-0.51分/次。(10丿有創(chuàng)診療操作記錄書寫在操作完成后即刻書寫，內(nèi)容包括：操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果 及患者一般情況、記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明、操作醫(yī)師簽名；缺有創(chuàng)診療操作記錄乙級記錄不完整、不規(guī)范-0.5分/次(11丿轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出

11、記錄在轉(zhuǎn)科前完成，入科記錄在患者入科24小時內(nèi)成，內(nèi)容符合要求；轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段小結(jié)；宀 兀缺轉(zhuǎn)科記錄(包括轉(zhuǎn)出記錄和入科記錄)乙級記錄不規(guī)范-1分(12丿患者住院時間較長，經(jīng)治醫(yī)師每月必須對患者的病情進行總結(jié)，包括：入院、出院日期、患者姓名、 性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。缺階段小結(jié)乙級缺病情評估或書寫有缺陷-12分/次(1)患者入院48小時內(nèi)完成上級醫(yī)師查房記錄；缺上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成乙級(2)記錄上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、分析其原因未記錄上級醫(yī)師查房/對病史、體征無補充內(nèi)容/缺

12、病情評估-2分/項3.3. 上級 醫(yī)師查房 1 10 0分(3)患者入院后48小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師(主治或主治以上)的對患者的病情評估記錄；|缺病情評估記錄-2分(4記錄上級醫(yī)師對診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等；無必要的分析討論、無鑒別診斷-2分/項分析討論不夠或拷貝首次病程記錄內(nèi)容-12分/項(5患、者入院72小時內(nèi)應(yīng)有科主任或科副主任或副高及以上醫(yī)師首次查房記錄；|缺或未在規(guī)定時限內(nèi)書寫上醫(yī)師首次查房記錄乙級(6)科主任或科副主任或副高醫(yī)師及以上人員查房記錄應(yīng)對危重、疑難病 歷進行病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽；科主任或科副主任或副高醫(yī)師及以上人員查房記錄缺對危重

13、、疑難病歷進 行病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽-5分(7)患者病情危重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書，包括患者姓名、性別、年 齡、科別、目前診斷及危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，一份歸病歷中保存。缺病危(重)通知書乙級(8)病危(重)通知書各項內(nèi)容填寫；不完整，不準確-1分(9)有會診醫(yī)囑應(yīng)有相對應(yīng)的會診單；有會診醫(yī)囑缺會診單乙級(10)有會診記錄應(yīng)有醫(yī)囑，病程記錄中應(yīng)有反映會診意見執(zhí)行情況；有會診記錄無會診醫(yī)囑，病程記錄中缺反映會診意見執(zhí)行情況-2分/項(11)沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)

14、有明確療效的周期內(nèi)未達到預(yù)期療效、非計戈U再次住院和非鈍”請廣術(shù)計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥的患者應(yīng)組織疑難病例討論記錄；缺疑難病例討論記錄乙級(12)疑難病例討論應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師 主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及疑難病例討論記錄不規(guī)范，內(nèi)容簡單或缺分析或內(nèi)容有明顯缺陷，缺具體討論意見及土持人總結(jié)意見及審簽等.缺記錄者簽名-2分/次2 / 3精選文檔專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論總結(jié)性意見及主持人審簽、記錄者簽名等;（13）搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括：病情變化情況、

15、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。搶救時間具體到分鐘（患者放棄搶救除外）；（14）患者出院前24小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師（主治或以上醫(yī)師）對患者病情評估，并同意出院的病程記錄。（1）所有住院的手術(shù)在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手 術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等；（2） 術(shù)前討論記錄：一除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論， 刀）必須參加。內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的 姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論總結(jié)性意見

16、及主持人總結(jié)意見及審簽、討論日期、記錄者簽名等。具體要求：113級手術(shù)、3級診療性操作在術(shù)前由治療組完成術(shù)前討論；24級手術(shù)及4級診療性操作必須由科主任（或副主任）主持的全科討論；3非計劃再次手術(shù)、疑難復(fù)雜病例及其他特殊情況的手術(shù)在全科討論的基礎(chǔ)上進行全院討論；4擇期手術(shù)在術(shù)前72小時內(nèi)完成。（請外院專家手術(shù)者，應(yīng)將院外專家會診意見記錄在內(nèi)）（3）特殊、重人、新手術(shù)應(yīng)由科室申請并報醫(yī)務(wù)處（科）審批;（4丿 請院外專家會診或手術(shù)應(yīng)由科室申請并報醫(yī)務(wù)處（科）審批;（5）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，由手術(shù)者書寫，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成；特殊情

17、況下由第一助手書寫時，必須有手術(shù)者簽名。內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等；（6） 植入性醫(yī)療器械應(yīng)簽定知情同意書，并將條形碼粘貼在規(guī)定的表格中；4.4.圍手術(shù)期記錄1010 分缺或未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記搶救記錄書與不規(guī)范-2分/次 缺上級醫(yī)師對患者的病情評估記錄-2分缺木前小結(jié)-5分-記錄內(nèi)容不完整、不規(guī)范-0.5分/項缺術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄不規(guī)范-0.5分/項缺由科室申請并報醫(yī)務(wù)處（科）審批報告單 缺由科室申請并報醫(yī)務(wù)處（科）審批報告單缺手術(shù)

18、記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成一助手書寫缺手術(shù)者簽字-5分/次書寫缺項或記錄不規(guī)范-0.5分/項 缺植入性醫(yī)療器械使用知情冋意書或缺植入性醫(yī)療器械條形碼（7） 首次術(shù)后病程記錄，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措 施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等，應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時完成；缺術(shù)后病程記錄-2分/次 缺項或不規(guī)范-0.5分/項（9）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單 頁。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號（病案號）、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻

19、醉方式、麻醉適應(yīng)征及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期（術(shù)者實 施的局麻手術(shù)除外）；（10） 麻醉記錄是麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書與的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、 麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥 名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等（術(shù)者實施的局麻手術(shù)除外）（11）麻醉術(shù)后訪視記錄是麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號（病案號）、患者一般情況、麻

20、醉恢復(fù)情況，清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期（術(shù)者實施的局麻手術(shù)除外）；（12） 手術(shù)風(fēng)險評估記錄：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方在術(shù)前24小時內(nèi)對患者進行手術(shù)風(fēng)險評估，評估后在相應(yīng)的欄目中簽名。手術(shù)風(fēng)險評估標準依據(jù)是根據(jù)手術(shù)切口清潔程度，麻醉分級，手術(shù)持續(xù)時間這三個變量進行計算其手術(shù)的風(fēng)險分級；（13） 手術(shù)安全核查應(yīng)重點核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行 核對的記錄，輸血的患者還應(yīng)對血型、用血量進行核對，以及手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師（術(shù)者實施的局麻手術(shù)，麻醉醫(yī) 師欄由術(shù)者簽字）和巡回護士共同在患者

21、麻醉實施前、手術(shù)開始前和離室前進行核對、確認并簽字；（14）體腔內(nèi)手木物品器械由手木者、器械護士、巡回護士在手木結(jié)束前清點后即時完成。（8）術(shù)后病程記錄應(yīng)連續(xù)記錄3天;24乙級丙級乙級乙級丙級丙級缺首次術(shù)后病程記錄缺項或不規(guī)范-0.5分/項缺麻醉術(shù)前訪視記錄缺項或不規(guī)范-0.5分/項缺麻醉記錄不完整、不規(guī)范-0.5分/項缺麻醉術(shù)后訪視記錄缺項或不規(guī)范-0.5分/項缺手術(shù)風(fēng)險評估記錄記錄不完整、不規(guī)范-0.5分/項缺手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄漏項或錯誤-0.5分/項缺體腔內(nèi)手術(shù)物品器械清點記錄乙級丙級丙級丙級丙級丙級內(nèi)級四、醫(yī)療知情同意書及授權(quán)委托書（1010 分）1.1.知情同意書（1）

22、手木、麻醉、輸血（包括備血）、放療、化療、特殊檢查（治療）等需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動均應(yīng)有患方簽署意見并簽名的知情同意書；缺醫(yī)療知情同意書或缺任何一方簽名丙級僅有患方簽名無患方簽署意見-5分（2）醫(yī)療知情同意書內(nèi)容（除雙方簽名之外內(nèi)容）記錄完整規(guī)范。不規(guī)范、不完整-1分/項2.2.授權(quán)委托書具有完全民事行為能力的患者，非患者本人簽署的知情同意書，必須簽 定授權(quán)委托書缺委托書丙級知情同意非患者本人簽名，但與授權(quán)委托書被授權(quán)人簽名不一致乙級五、醫(yī)囑單及輔助檢查報告單（1212 分醫(yī)囑單及輔助檢查報告單（1212分）每項醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時間，有醫(yī)師、護士簽名。缺長期或臨時醫(yī)囑

23、單丙級紙質(zhì)手與病歷，如數(shù)條醫(yī)囑時間節(jié)點相冋、開具醫(yī)師相冋，可以米取上卜封口簽名及中間 數(shù)條醫(yī)囑用“”標識；如缺上下封口簽名及中間數(shù)條醫(yī)囑簽名處缺”標識乙級尚未進行身份認證的電子病歷系統(tǒng)，開具或執(zhí)行醫(yī)囑，必須手寫簽名?？刹扇∶宽撫t(yī)囑下 方設(shè)治療組長、責(zé)任護士總審核手寫簽名。相關(guān)輔助檢查醫(yī)囑，遵循“誰執(zhí)行、誰簽名、 誰負責(zé)的原則。非護士執(zhí)行的醫(yī)囑， 具體執(zhí)行人及執(zhí)行時間見相關(guān)報告單、病程記錄等；缺治療組長和責(zé)任護士手寫總簽名。相關(guān)輔助檢查醫(yī)囑，如在病歷中找不到相應(yīng)的報告單和病 程記錄，該處的醫(yī)囑未簽名視為缺簽名。乙級醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚、規(guī)范，每項醫(yī)囑應(yīng)當包含一個內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。紙質(zhì) 病

24、歷中，如需取消醫(yī)囑時，用紅色墨水標注“取消字樣并簽名及時間；一處不符合要求-0.5分/處輔助檢查報告單與醫(yī)囑相符，報告單完整無遺漏；不相符或缺對診療有重要價值的報告單乙級手術(shù)病歷在手術(shù)前完成常規(guī)輔助檢查項目，包括：血常規(guī)、尿糞常規(guī)（急診除外）、凝血功能檢查、生化檢查、病毒項目檢查、心電圖、胸片等；未完成相關(guān)檢查項目-0.5分/項輸血（包括備血）病歷中應(yīng)有輸血前檢查報告單（檢查項目應(yīng)包括乙肝五項、丙肝、梅毒、HIV檢查項目）；缺輸血前常規(guī)檢查項目丙級每張輔助檢查報告單項目齊全、內(nèi)容規(guī)范、粘貼規(guī)范；報告單項目欠齊全、內(nèi)容不規(guī)范、粘貼不規(guī)范-0.5/項認可其他醫(yī)院的輔助檢查結(jié)果，病歷中應(yīng)有報告單原件

25、或復(fù)印件。缺報告單原件或復(fù)印件-0.5分/張六、出院記錄或死亡記錄（8 8 分）1.1.出院記錄（1）應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)或患者離院前完成。內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等；缺出院記錄或未在病人離院前完成丙級出院記錄缺項或不規(guī)范-0.5分/項（2）出院醫(yī)囑應(yīng)詳細具體，出院帶藥應(yīng)注明藥名、劑量、用法、帶藥總量及隨訪要求和 注意事項、醫(yī)師簽名等；出院醫(yī)囑不具體（出院帶藥未寫明藥名、劑量、用法、帶藥總量及隨訪要求和注意事項交待等）-2分2.2.死亡記錄（1）死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)在患者死亡

26、后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng) 過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等，記錄死亡時間應(yīng)具體到分鐘；缺死亡記錄或未在患者死亡后24小時內(nèi)完成丙級死亡記錄不規(guī)范。-0.5分/項（2）死亡病例討論記錄由科主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參 加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論總結(jié)性意見及主持人總結(jié)性意見及審簽、記錄者簽名等；缺死亡病例討論記錄或未在患者死亡后一周內(nèi)完成丙級記錄分析不全面、記錄內(nèi)容不規(guī)范。-0.5分/項（3）死亡病歷中應(yīng)有的臨終心電圖，應(yīng)注明姓名、性別、床號、住院號、死亡時間；缺臨終心電圖-2分記錄不規(guī)范、不完整-0.5分/處（4）死亡病歷中應(yīng)有居民死亡醫(yī)學(xué)證明書存根聯(lián)或檔案管理部門能調(diào)取該死死亡病歷中缺居民死亡醫(yī)學(xué)證