連續(xù)性腎替代治療(crrt)知識分享

1、連續(xù)性腎替代治療(CRRT)透析方式透析方式透析器透析器血管通路血管通路泵泵血流量血流量ml/min透析液透析液ml/min超濾量超濾量ml/min ml/h置換液置換液L/dCureaml/min費(fèi)用費(fèi)用(1-4)*SCUF低通量低通量AV50-1002-5 1001.71低通量低通量VV+50-200 100CAVH高通量高通量AV50-100 8-12 6001210.02CVVH高通量高通量VV+50-200 10-20 10002416.74CAVHD低通量低通量AV50-10010-20 1-324.03CVVHD低通量低通量VV+50-20010-30 1-324.04CAVHD

2、F高通量高通量AV50-10010-208-12 6001226.73CVVHDF高通量高通量VV+50-20020-408-15 80016.830.04HVHF 高通量高通量1.6-2.0m2VV+250ml 4-6L250ml/分分 清除中分清除中分子物質(zhì)子物質(zhì)4* 1 最低，最低，4 最高最高 由于由于CRRT主要用于治療復(fù)雜的主要用于治療復(fù)雜的ARF，因此它的目的不僅是替代腎臟功，因此它的目的不僅是替代腎臟功能同時還擔(dān)負(fù)腎臟對其他器官的支持治療（能同時還擔(dān)負(fù)腎臟對其他器官的支持治療（renal support）。）。 上述改變與上述改變與MAP降低相關(guān)。由于降低相關(guān)。由于ARF時腎自

3、身時腎自身調(diào)節(jié)機(jī)制喪失，低血壓加重腎損害，延緩腎衰恢復(fù)。調(diào)節(jié)機(jī)制喪失，低血壓加重腎損害，延緩腎衰恢復(fù)。 CRRT IRRT CRRT IRRT液體液體血漿血漿ECFICFDianeal鈉鉀4.05.01550鈣鈣1.12.02.01.75鎂鎂0.62.0150.75氯化鈉氯化鈉1001104.0102碳酸氫鹽碳酸氫鹽262734.50乳酸鹽乳酸鹽1.01.5不一不一45葡萄糖葡萄糖4.04.04.072溶液溶液Normocarb碳酸氫鹽碳酸氫鹽 1碳酸氫鹽碳酸氫鹽 2碳酸氫鹽碳酸氫鹽 3無乳酸鹽無乳酸鹽*鈉鈉140155140140110鈣鈣01.81.51.751.

4、75鎂鎂0.750.770.50.50.75氯化鈉氯化鈉106.5120109110110碳酸氫鹽碳酸氫鹽35403534.50乳酸鹽乳酸鹽03.003.00* 碳酸氫鈉另外輸入碳酸氫鈉另外輸入各種碳酸氫鹽置換液的成份各種碳酸氫鹽置換液的成份超濾率超濾率 ml/min/kgml/min/kg低低血血壓壓發(fā)發(fā)生生率率% 1.11.3mmol/L 50ml/h維持血維持血 Ca +在在1.01.1mmol/L超濾量（超濾量（ml）鈉丟失（鈉丟失（mmol）輸入置換液量（輸入置換液量（ml）輸入鈉（輸入鈉（mmol）脫水（脫水（ml）鈉平衡（鈉平衡（mmol例一例一2000280002000280例

5、二例二10，0001400800010402000360例三例三15，000210013，00016902000410神經(jīng)體液因素神經(jīng)體液因素A、醛固酮、醛固酮兒茶酚胺兒茶酚胺血管加壓素血管加壓素心排血量心排血量組織灌注組織灌注有效循環(huán)血容量有效循環(huán)血容量慢性慢性心衰心衰小動脈收縮小動脈收縮代謝紊亂代謝紊亂細(xì)胞因子釋放細(xì)胞因子釋放GFR腎小管鈉腎小管鈉 重吸收重吸收功能性功能性ARFARF水鈉潴留水鈉潴留靜脈淤血靜脈淤血水水 腫腫充血性心力衰竭時的惡性循環(huán)充血性心力衰竭時的惡性循環(huán)CRRTCRRT在治療多臟器功能障礙在治療多臟器功能障礙綜合征綜合征（MODSMODS）中的作用中的作用膿毒血癥與

6、膿毒血癥與CRRT高峰濃度學(xué)說（高峰濃度學(xué)說（Peak Concentration Hypothesis） 肝衰時易發(fā)生腎衰肝衰時易發(fā)生腎衰* 腎缺血性損傷腎缺血性損傷* 急性腎小管壞死急性腎小管壞死* 肝病對腎小球腎小管的損傷肝病對腎小球腎小管的損傷* 腎毒性藥物腎毒性藥物* 肝腎綜合征肝腎綜合征心血管不穩(wěn)定性心血管不穩(wěn)定性肝衰病人在透析開始數(shù)分鐘內(nèi)易發(fā)生低血壓肝衰病人在透析開始數(shù)分鐘內(nèi)易發(fā)生低血壓* 全身血管阻力降低全身血管阻力降低* 有效循環(huán)血容量減少有效循環(huán)血容量減少* 肝衰時血漿肝衰時血漿NO增高，主要由于肝臟清除增高，主要由于肝臟清除 內(nèi)毒素能力降低。急性肝衰病人透析開始內(nèi)毒素能力

7、降低。急性肝衰病人透析開始 時血時血NO明顯升高明顯升高CRRTCRRT明顯改善透析時的心血管的不穩(wěn)定性明顯改善透析時的心血管的不穩(wěn)定性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高* 慢性肝衰病人顱內(nèi)壓增高，急性肝衰更明顯慢性肝衰病人顱內(nèi)壓增高，急性肝衰更明顯* 腦自身調(diào)節(jié)機(jī)制喪失，低血壓與缺氧易導(dǎo)致腦自身調(diào)節(jié)機(jī)制喪失，低血壓與缺氧易導(dǎo)致 腦損傷腦損傷* 癥狀出現(xiàn)越快越易發(fā)生腦水腫癥狀出現(xiàn)越快越易發(fā)生腦水腫* 多數(shù)暴發(fā)性肝衰病人死于腦疝多數(shù)暴發(fā)性肝衰病人死于腦疝透析對顱內(nèi)壓的影響透析對顱內(nèi)壓的影響* 血液透析血液透析1小時血漿滲量明顯降低，水份向細(xì)胞內(nèi)小時血漿滲量明顯降低，水份向細(xì)胞內(nèi) 和細(xì)胞間移動和細(xì)胞間移動* 有

8、效循環(huán)血容量降低或低血壓導(dǎo)致大腦缺氧，腦細(xì)有效循環(huán)血容量降低或低血壓導(dǎo)致大腦缺氧，腦細(xì) 胞產(chǎn)生自發(fā)性滲透溶質(zhì)胞產(chǎn)生自發(fā)性滲透溶質(zhì)“idiogenic Osmoles”，加大，加大 細(xì)胞內(nèi)外的滲透梯度，水向細(xì)胞內(nèi)返流細(xì)胞內(nèi)外的滲透梯度，水向細(xì)胞內(nèi)返流* 腹膜透析對顱內(nèi)壓的影響不大。但門脈高壓，血腹膜透析對顱內(nèi)壓的影響不大。但門脈高壓，血 管收縮物質(zhì)（去甲腎上腺素）降低腹膜血流量影響管收縮物質(zhì)（去甲腎上腺素）降低腹膜血流量影響 超濾，引流時血管張力突然降低可致腦缺氧與腦死亡超濾，引流時血管張力突然降低可致腦缺氧與腦死亡 CRRTCRRT可改善心血管的穩(wěn)定性，血漿滲量變化小，還可清除可改善心血管的穩(wěn)

9、定性，血漿滲量變化小，還可清除心臟抑制物質(zhì)或血管內(nèi)皮的血管舒張因子，從而減輕腦水腫心臟抑制物質(zhì)或血管內(nèi)皮的血管舒張因子，從而減輕腦水腫。電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂* 終末期肝衰常伴有嚴(yán)重低鈉血癥終末期肝衰常伴有嚴(yán)重低鈉血癥* 肝移植成功后因血鈉迅速恢復(fù)正常可并發(fā)肝移植成功后因血鈉迅速恢復(fù)正?？刹l(fā) 橋腦脫髓鞘綜合征（橋腦脫髓鞘綜合征（CPM）而致死亡）而致死亡* CRRT可糾正嚴(yán)重低鈉血癥避免發(fā)生可糾正嚴(yán)重低鈉血癥避免發(fā)生CPM CRRTCRRT還可糾正移植后因輸血和膠體導(dǎo)致的高鈉血癥還可糾正移植后因輸血和膠體導(dǎo)致的高鈉血癥膜的吸附功能膜的吸附功能 肝衰時內(nèi)毒素清除障礙，血漿肝衰時內(nèi)毒素清除障礙，血漿TNF明顯增高，心血管不穩(wěn)定與這些因子導(dǎo)致明顯增高，心血管不穩(wěn)定與這些因子導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙有關(guān)內(nèi)皮功能障礙有關(guān) 細(xì)胞因子的清除主要靠吸附細(xì)胞因子的清除主要靠吸附，AN69膜是膜是目前吸附能力最好的膜。目前吸附能力最好的膜?？箍?凝凝* 暴發(fā)性肝衰常伴有凝血異常暴發(fā)性肝衰常伴有凝血異常 凝血因子缺乏凝血因子缺乏 血小板減少血小板減少 纖維蛋白溶解降