運動醫(yī)學新進展培訓資料

1、運動醫(yī)學新進展概 述v膝膝前交叉韌帶 后交叉韌帶 后外側角、后內側角和多韌帶損傷 半月板 髕股關節(jié) 脛骨高位截骨術v肩肩肩袖 肩關節(jié)不穩(wěn)定 上唇前后位病變 肩鎖關節(jié)v軟骨軟骨關節(jié)軟骨缺損 軟骨保護v髖髖v足與踝足與踝v肘肘v手與腕手與腕v頭與脊柱頭與脊柱前交叉韌帶v討論：討論： 前交叉韌帶的重建單束重建和雙束重建的區(qū)別v單束重建傳統(tǒng)的重建方法，大腿骨上打一個骨道，小腿骨上也打一個骨道，重建的韌帶是單根的，恢復了前內側束的功能，在恢復了膝關節(jié)前向穩(wěn)定性時卻沒有恢復旋轉穩(wěn)定性。v雙束重建模仿天生的交叉韌帶的結構重建的，大腿骨打兩個骨道，小腿骨上也打兩個骨道，重建的韌帶是兩根，合在一起類似天生的韌帶

2、，既提高了前向穩(wěn)定性，又恢復了抗旋轉外力?？偨Y：總結： 臨床研究表明雙束重建有一定的改進，但沒有證據表明具主觀方面結果的顯著差異，話題將繼續(xù)追究。后交叉韌帶v討論：討論： 單、雙束重建結合脛骨嵌入技術重建后交叉韌帶的區(qū)別v臨床實驗表明：臨床實驗表明： 雙束脛骨關節(jié)鏡重建手術后產生穩(wěn)定的鑲嵌，但在運動或術后膝關節(jié)功能評分沒有差別。 單束重建恢復了前后移位的脛骨和膝屈曲和轉變,但中間外側的移位的脛骨和膝旋轉、傾斜沒有被恢復。后外側角、后內側角和多韌帶損傷v討論：討論： 重建正常膝關節(jié)韌帶和后內外側角的診斷和治療。v重建目的重建目的 重建正常膝關節(jié)運動學目標是在治療后外側角損傷。最近的兩項研究與中期

3、隨訪表明解剖學上建立后外側角重建取得了改善穩(wěn)定性和臨床結果。另一項研究表明重建是比較可靠的修復v診斷方法診斷方法 一個I級研究也提出一種改進的診斷方法涉及到使用超聲波確定哪些患者會受益于重建。外翻應力片來確認診斷的青睞,而解剖重建內側副韌帶損傷后內側角,包括重建后斜韌帶,是值得推薦的。一項回顧性研究表明在精英運動員的膝蓋錯位與產生的多韌帶損傷涉及兩個十字韌帶和至少一個側韌帶建議早重建, 盡管單級程序提供最好的結果,只有三分之一的病人回到受傷前的水平的發(fā)揮。半月板v討論：討論： 半月板的重要性！v保留盡可能多半月板是至關重要的，修復半月板,與部分半月板切除術相比，可改善預后回報率以及最小化骨性關

4、節(jié)炎的進展。v研究繼續(xù)證明半月板修復與重建的ACL可以提供良好的結果,盡管更復雜的撕裂仍有降低成功的可能性。由內而外半月板維修已經金標準,但一項研究顯示,同時伴隨著ACL重建,一個內部的技術可能達到類似的結果。v實驗室和臨床研究已經證明,改善膝關節(jié)半月板移植生物力學以及長期的臨床結果比較,膝蓋沒有半月板,隨著時間的推移，有些會出現惡化的臨床結果。髕股關節(jié)v討論討論： 內側髕股韌帶重建中前膝蓋疼痛的問題。v系統(tǒng)回顧,盡管承認潛在的混雜因素的研究進展,表明為適當的患者接受內側髕股韌帶重建有好的結果。一個大型IV級案例系列還演示了好的結果在患者接受了Fulkerson過程與橫向釋放。v前膝蓋疼痛對臨

5、床醫(yī)師而言可能是一個棘手的問題。最近的一項研究表明,I級的程度的髕軟骨軟化與前膝蓋疼痛和身體檢查并不相關,當前技術前膝蓋疼痛對髕軟骨軟化的診斷并不可靠。磁共振成像(MRI)在此設置可能有用,但只能診斷明顯的髕軟骨軟化病變。脛骨高位截骨術v討論：討論： 膝高的高度和脛骨坡對脛骨切開術的臨床影響。v脛骨高位截骨術對膝高的高度和脛骨坡的考慮是不可忽略的。研究表明,內側開放楔形截骨術傾向于減少膝高度和增加脛骨坡。v脛骨高位截骨術的長期效果越來越明確，最近的一項研究顯示，患者進行內側開放楔形截骨術和微裂縫治療關節(jié)炎，功能恢復率達七年的占91%。肩袖v討論： 縫合橋、雙排修復在治療肩袖撕裂的應用及臨床結果

6、的影響因素。 v在過去一年的多個系統(tǒng)評估，與單排相比,雙排固定在臨床結果方面沒有任何區(qū)別,但雙排修復可能降低再撕裂和大規(guī)模撕裂的幾率和提高了肌腱愈合的機會。對于適當的大小和類型的撕裂雙排修復和縫合橋技術已經越來越受受歡迎。臨床研究（包括使用核磁共振成像）證明這項縫合技術和其他修復技術相比降低再撕裂幾率和改善了臨床結果。最近的一項生物力學研究表明，不管哪種修復技術, 隨著時間的流逝，都可以減少肩袖接觸面積和壓力。v撕裂的尺寸和類型,慢性損傷,和年齡等與患者相關的因素,均影響肩袖治療和臨床結果。大型和大規(guī)模的撕裂,涉及岡上肌和岡下肌脂肪變性的風險,因此早期修復取決于與其他因素。撕越大,越不可能治愈

7、;然而,任何修復嘗試,即使沒有完全覆蓋的腱,可提供臨床改善；即使在老年患者,也可以得到治療和修復，從而改進肌腱功能。用于治療失敗的肩袖修復，上述所有因素都影響進一步治療的可能性;然而,修訂手術可以改善治療和臨床,但會降低成功的可能性。另外，增強治療肩袖修復的新方法,如調節(jié)基質金屬蛋白酶通路和使用骨髓來源的干細胞，也一直在研究。v伴隨的病理學增加了治療肩袖撕裂難度。一個縱向研究比較肱二頭肌肌腱固定術與肩袖修復僅是方式不同，但無功能差異。由于擔心堅硬度，在治療上唇前后撕裂仍然存在爭議;然而,最近的一項研究表明,在適當的中年人群中,伴隨上唇前后撕裂,肩袖修復一樣可以獨自肩袖修復。肩關節(jié)不穩(wěn)定v討論：

8、討論： 肩關節(jié)不穩(wěn)定的手術時期。v肩關節(jié)不穩(wěn)定性可能比以前更普遍。病人在麻醉下,出現肱骨頭脫離關節(jié)窩的邊緣是常見的；年輕病人表示，上唇和軟骨水平損傷比沒有移位的外傷性半脫位事件影響大;因為肩關節(jié)不穩(wěn)定是年輕運動員,包括大學生運動員常見的表現。v治療這些條件繼續(xù)被爭論,尤其是在術語的手術時機。最近的一項系統(tǒng)性回顧表示，復發(fā)或并發(fā)癥發(fā)生率手術后患者之間比較沒有差異,主要脫位手術后復發(fā)的不同;然而,研究沒有考慮脫臼原因的不同。對于大多數肩關節(jié)不穩(wěn)定，關節(jié)鏡修復發(fā)揮了重要作用。v盡管性別、時間手術,松弛度, Hill-Sachs 損傷也很重要，但復發(fā)的最主要的危險因素是年齡(不到20到25年) 。上唇

9、前后位病變v討論：討論： 肩關節(jié)上唇前后位病變的修復。v最近的一項研究表明,有些病人在非手術治療型上唇前后位撕裂上，功能預后與疼痛控制會有改善。然而,一半的參與者最終接受了手術,投擲運動員尤其可能成為非手術管理的失敗者。我們不知道任何I級研究來評估關節(jié)鏡修復II型上唇前后位病變。一個最近的系統(tǒng)性評價等級III和IV研究表明,關節(jié)鏡下修復是有益的;然而,結果在投擲運動員并不一致。關節(jié)鏡技術修復繼續(xù)發(fā)展,最近的一項研究表明用無打結的縫合線與簡單縫合者盂肱運動恢復情況相似。肩鎖關節(jié)v討論：討論： 肩鎖關節(jié)中的韌帶重建。v經過一段時間的隨訪，多個技術進行改造的喙鎖韌帶獲得成功。 最近,更多的重點是重建

10、肩鎖關節(jié),在實驗室設置上被證明具有良好的結果。 然而,治療肩鎖的分離也具有很高的并發(fā)癥,所以必須在執(zhí)行任何修復技術多加注意。關節(jié)軟骨損傷v討論：討論： 自體軟骨細胞移植修復軟骨的進展 v最近大量的工作在這個領域一直專注于自體軟骨細胞移植或微裂縫術,已達到用更少的自體或異體軟骨研究治療。其他領域的軟骨修復（如使用少年軟骨細胞）也被研究過。v第一代細胞治療是采用自體軟骨細胞體外培養(yǎng)并用骨膜補合，進行自體軟骨移植治療。第二代治療是采用自體培養(yǎng)軟骨細胞體外培養(yǎng)并用I型膠原/ III型膠原進行補合。自體軟骨細胞移植包括植入體外培養(yǎng)健康的自體軟骨細胞和用軟骨缺損自體骨膜補丁。由于科技發(fā)展的流行趨勢,第一代

11、自體軟骨移植不能修復全部的軟骨損傷,特別是有較大的缺損的。第二代細胞療法使用一個生物活性的膠原膜來代替自體骨膜，其臨床效果類似并且減少并發(fā)癥如肥大等。一個前瞻性隨機研究,矩陣輔助自體軟骨細胞移植與自體軟骨細胞移植的預后有類似之處，類似于合成支架,其他生物支架也取得了良好的早期結果,如豬類型I / III膠原膜。v自體軟骨細胞移植或微裂縫在共識上缺乏證據支持;然而,最近的一項研究中, 軟骨細胞移植與微裂縫證明在36個月的臨床有重要改善,尤其是在病人接受自體軟骨細胞移植和更高的基因檔案。其他特定的因素,如年齡、缺陷的位置、損傷的大小,也可能影響患者的結果。一個隊列研究涉及微裂縫和自體軟骨細胞移植三

12、年后從潛在的數據庫、患者年齡、缺陷尺寸和缺陷位置方面進行評估?；颊吣挲g小于30和那些內側股骨髁的病變表現更好,而缺陷尺寸者臨床轉歸較差。這兩個研究表明,早期治療可能會導致更好的結果。影響關節(jié)軟骨修復后重新運動的系統(tǒng)分析評估因素也展示了一種早期修復與重新運動的相關關系。軟骨保護v討論：討論： 局部麻醉劑對軟骨毒副作用。v局部麻醉劑導致有關軟骨細胞的細胞死亡的調查依舊繼續(xù)。各種麻醉配方,包括那些含有腎上腺素,利多卡因,雅布比卡因,羅哌卡因與其他軟骨毒性。除了麻藥毒性外，影響軟骨細胞的有害因素，如射頻探頭使用和關節(jié)鏡下流體流動產生的高溫，也被一直被強調。灌溉流體流量被發(fā)現是關節(jié)內的溫度資料的最顯著的

13、相關因素。髖v討論：討論： 髖關節(jié)上盂唇撕裂引起的原因及重建。v最近的案例報告的作者記錄了髖關節(jié)關節(jié)鏡檢查后出現腹部筋膜室綜合征,并且提醒要術中警惕,小心流體管理，和小新執(zhí)行囊切開術和腰大肌切腱術，以減少液體溢出。v髖關節(jié)關節(jié)鏡可以有效地檢查地髖關節(jié)上盂唇撕裂。在回顧性評論中,與患者相關的因素,髖關節(jié)上盂唇手術后，影響恢復負面因素包括工人補償狀態(tài),女性性生活, 止痛藥物的使用, 跛行的存在,外側上盂唇撕裂的存在。在撞擊綜合征的情況下,短期隨訪表明上盂唇修復比清創(chuàng)術有更高的Harris 髖評分。對于高級的上盂唇撕裂,如果髖關節(jié)沒有實質性骨關節(jié)病變，用自體髂脛束重建是可行的選擇。v現在髖關節(jié)撞擊綜

14、合征是一個公認會誘發(fā)髖臼上盂唇撕裂,軟骨破壞,和關節(jié)炎的臨床實體。在一個100名無癥狀的髖關節(jié)電腦斷層攝影術研究,39%的髖關節(jié)有至少一個形態(tài)特征,如髖臼的向后彎曲和一個非球面,易誘發(fā)股骨頭髖關節(jié)撞擊綜合征。骨成形術的股骨和髖臼連同上盂唇病理學是可以治療的,要么一個開放的、一個關節(jié)鏡,或一個綜合的方法。在一項研究中,一個聯合關節(jié)鏡和有限的開放過程髖關節(jié)撞擊綜合征演示了改進的Harris髖評分,減少射線角度、和減輕癥狀和增強整體髖關節(jié)功能。目前,缺乏證據支持這種技術而不是另一個治療髖關節(jié)撞擊綜合征。 足與踝v討論：討論： 距骨損傷的治療與預后。v為了確定可以把不良的臨床預后變得更有可能的軟骨缺損

15、大小的臨界值,對120例為治療距骨圓頂病變而進行過關節(jié)鏡骨髓刺激的患者進行了評估。在MRI測量 150平方毫米或美國骨科腳和腳踝社會(AOFAS)評分的90度,鍛煉增加應變外翻的重建。在平均四十五個月的隨訪了個剝脫性軟骨炎患者進行馬賽克自體骨軟骨移植術治療顯示,所有的病人都是沒有痛苦的,有良好的效果,并改善了肘運動。并且兩個回到了競技比賽。一個后續(xù)MRI的研究顯示,移植六個月后發(fā)生馬賽克移植術術后, 在這段時光建議康復項目。手與腕v討論：討論： 腕關節(jié)三角纖維軟骨復合體的損傷與修復。v手腕尺腕關節(jié)的長期負重可以導致三角纖維軟骨復合體的退化性關節(jié)盤穿孔。v最近的一項研究調查了凋亡通路的作用和這些

16、退行性損傷進展的尺骨長度。用組織學和免疫組織化學分析十七個患有退行性撕裂的患者接受三角纖維軟骨復合體的關節(jié)鏡清創(chuàng)術。在大多數情況下通過內在途徑與纖維軟骨細胞損失的發(fā)生同時，兩個外在和內在凋亡通路參與退行性閥瓣病變的進展。這些信息集中在限制三角纖維軟骨復雜的細胞損失和退化治療方案的發(fā)展可能是有效的。頭與脊柱v討論： 腦震蕩的新進展。v腦震蕩對一些備受矚目的運動員的傷害，提高了比賽中的警惕和損傷的識別。所有級別的比賽管理中，把運動員只要出現出現震蕩性的癥狀不管嚴重性與否，阻止其繼續(xù)比賽列入其內。一個前瞻性隊列研究描述了澳大利亞足球運動員中腦震蕩的自然歷史。大多數有腦震蕩的運動員面對少于四個持續(xù)了不到48小時的臨床