重癥監(jiān)護(hù)病房的感染監(jiān)護(hù)

1、 重癥監(jiān)護(hù)病房的感染監(jiān)護(hù) 什么叫醫(yī)院感染？v 住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染包括住院期間發(fā)生的感染包括住院期間發(fā)生的感染在醫(yī)院內(nèi)獲得但出院后發(fā)生的感染在醫(yī)院內(nèi)獲得但出院后發(fā)生的感染不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染 v 醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染 一、危重癥患者感染的危險(xiǎn)因素： ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率一般在40-80%，其高低依疾病與住院日的長(zhǎng)短而不同，外科監(jiān)護(hù)病房高于內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房，綜合監(jiān)護(hù)病房高于專科監(jiān)護(hù)病房。v1.基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重：以下疾病感染發(fā)生率高。休克、嚴(yán)重的多發(fā)性創(chuàng)傷、器官功能衰竭等。免疫功能低下。老年人、長(zhǎng)期住院病人。v2.內(nèi)源性

2、感染(自身感染) 是指由患者本身存在的細(xì)菌引起的感染。占醫(yī)院感染率的70%。v3.侵入性操作 ICU醫(yī)院感染中侵入性操作引起相關(guān)感染約占30%-40%，其中呼吸道侵入性操作占50%，留置導(dǎo)尿占30%，動(dòng)靜脈插管占14%，其它占6%。v4.細(xì)菌耐藥性 ICU病人幾乎100%使用抗生素，并廣譜聯(lián)合大劑量。大量使用抗生素會(huì)導(dǎo)致：直接抑制固有厭氧菌群，機(jī)體抗細(xì)菌定植力下降。殺死敏感菌株，細(xì)菌內(nèi)毒素大量釋放促使內(nèi)源性感染產(chǎn)生。不敏感耐藥菌株大量繁植并分泌毒素。產(chǎn)生大批多重耐藥菌株。v5.外源性感染（交叉性感染）醫(yī)務(wù)人員與病人頻繁接觸。醫(yī)務(wù)人員缺乏無(wú)菌觀念。選擇不合適的消毒方法和消毒液。醫(yī)務(wù)人員操作程序不

3、規(guī)范。操作前后不洗手。空氣污染。二、危重癥患者常見感染的監(jiān)測(cè)護(hù)理：二、危重癥患者常見感染的監(jiān)測(cè)護(hù)理：1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 是指建立人工氣道（氣管插管/切開） 同時(shí)接受機(jī)械通氣小時(shí)后，或停用通氣和拔除人工氣道48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎，是NP一種常見而又嚴(yán)重的的類型。 細(xì)菌是NP最常見的病原，約占90%，40%為混合感染。革蘭陰性桿菌75，革蘭陽(yáng)性球菌52。 常見病原菌為：常見病原菌為： 革蘭陰性菌（銅綠假單胞菌、腸桿菌屬）、金葡菌、厭氧菌流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌軍團(tuán)菌、病毒、真菌等。 致病因素致病因素（1）口咽部細(xì)菌定植或誤吸： 是醫(yī)院內(nèi)肺炎最主要致病原因，吞咽和咳嗽反射減弱 或消失，如意識(shí)障礙、食

4、道疾患、鼻胃管等易發(fā)生誤吸。 氣管插管病人，口咽部與下呼吸道的屏障直接受到損害， 誤吸發(fā)生率極高。（2）胃液酸堿度降低和細(xì)菌定植：22%的危重病人住院前已有口咽部G-桿菌定植，入住ICU一 周內(nèi)唾液或胃內(nèi)容物潛在病原菌濃度高達(dá)108cfu/ml。正常胃液呈酸性，PH為1，細(xì)菌檢出率13%。胃液PH4，細(xì) 菌檢出率高達(dá)90%。經(jīng)研究ICU病人胃液PH5時(shí),肺炎患病率達(dá)69%。說(shuō)明PH值與肺炎患病率有相關(guān)性。（3）插管：氣管插管增加氣道細(xì)菌寄植和感染。 其不利影響包括：破壞上呼吸道屏障。損傷氣道上皮和引起炎癥反應(yīng)，增加細(xì)菌粘附和 定植。削弱纖毛清除能力和咳嗽反射。刺激氣道分泌，促進(jìn)細(xì)菌繁殖，氣囊上

5、方分泌物 滯留和下漏。抑制吞咽活動(dòng)。惡化口腔衛(wèi)生，鼻插管妨礙鼻竇液外流，增加呼 吸道吸入機(jī)會(huì)。（4）呼吸治療器械污染濕化器：污染來(lái)自氣源、手、水、凝聚水倒 流、消毒不嚴(yán)。呼吸機(jī)螺紋管：螺紋管連接后2h污染率33%， 12h增至67%。據(jù)測(cè)定，在近氣管插管 一端有71%的螺紋管G-桿1000cfu/ml； 凝聚水中平均細(xì)菌濃度達(dá)2*10 5cfu/ml。 正確的呼吸機(jī)管道的管理？正確的呼吸機(jī)管道的管理？ 呼吸機(jī)的管理：1、頻繁更換呼吸機(jī)管路（小時(shí)）不僅無(wú)益于減 少污染，而且可增加A的發(fā)生率，小時(shí)天更 換為宜，有明顯分泌物污染時(shí)則應(yīng)及時(shí)更換；冷凝液是 高污染物應(yīng)避免流入肺部，應(yīng)定期排空收集瓶，濕化

6、器 添加水可使用蒸餾水，每天更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí) 做為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝 水流向患者氣道。 2、呼吸環(huán)路串聯(lián)霧化器是機(jī)械通氣病人的重要治療裝置、 每小時(shí)更換一次以避免交叉感染；每次治療后應(yīng)沖 洗。消毒，室溫干燥霧化瓶，病人間不能混用同一霧化 器，必要時(shí)嚴(yán)格消毒 。3、正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒：消毒呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦 拭，每天1次。耐高溫的物品如呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、金屬接 頭、濕化罐等，首選清洗消毒機(jī)清洗消毒，干 燥封閉保存。 不耐高溫的物品如某些材質(zhì)的呼吸機(jī)螺紋管、霧 化器等，應(yīng)選擇高水平消毒方法，如2%戊二 醛、氧化電位水、過氧乙酸

7、或含氯消毒劑等浸 泡消毒，蒸餾水沖洗、晾干密閉保存。 不必對(duì)呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒。預(yù)防監(jiān)測(cè)和護(hù)理預(yù)防監(jiān)測(cè)和護(hù)理（1）減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植和吸 入?？刂莆竷?nèi)容物的反流。持續(xù)營(yíng)養(yǎng)泵入的病人？改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持治療方法。改進(jìn)應(yīng)激性潰瘍的防治方法。聲門下分泌物引流。合理使用抗生素。 減少誤吸的重要性？如何預(yù)防？減少誤吸的重要性？如何預(yù)防？ 減少誤吸：1、正確管理病人體位：取半臥位（30-45 ）可將 胃內(nèi)容物誤吸降到最低限度。2、聲門下分泌物引流（SSD）：使用氣囊上方帶側(cè)腔 的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌 物的引流；連續(xù)或間斷地進(jìn)行口咽部分泌物吸 引，可避免插管病人的分泌物通

8、過氣囊造成慢性 誤吸。氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上 方的分泌物已被清除。氣囊壓力要求CP18.5 mmHg(25cmH2O) 有研究顯示：氣管粘膜的毛細(xì)血 管灌注壓為20- 30mmHg，壓力37mmHg時(shí)可完全 阻斷血流。 目前研究：氣囊不需要定時(shí)放氣 3、鼓勵(lì)手術(shù)后患者（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活 動(dòng)。4、指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液 引流。5、震蕩床和轉(zhuǎn)動(dòng)床的使用：目的在于最大限度的減少體位不 變時(shí)造成的肺不張，同時(shí)促進(jìn)分泌物引流及痰液排出，減 少口咽部、胃內(nèi)容物誤吸而致肺炎。一研究表明側(cè)轉(zhuǎn)向床 能顯著減少肺炎的發(fā)病率，其中包括肺炎早期發(fā)生（5 天）的

9、發(fā)生。 6、注意糾正鼻胃管和胃腸營(yíng)養(yǎng)所帶來(lái)的誤吸：鼻胃管可增加 口咽部細(xì)菌的定植及分泌物的滯留，降低食管下端括約肌 功能而增加反流和誤吸，可選用小號(hào)鼻胃管或小孔徑導(dǎo)管 進(jìn)行胃腸喂養(yǎng)，或使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、 空腸管；同時(shí)檢查殘留胃容積，防止胃過度擴(kuò)張，最后為 容積增加150ml則終止胃腸營(yíng)養(yǎng)。 （2）切斷外源性傳播途徑勤洗手。共用器械消毒滅菌有效：呼吸機(jī)螺紋管、濕 化器、喉鏡、氣管導(dǎo)管等。病人及病原體攜帶者的隔離。保護(hù)性隔離:病人進(jìn)層流室或反向隔離。（3）提高機(jī)體免疫力。營(yíng)養(yǎng)支持。維持內(nèi)環(huán)境平衡。合理使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒性藥物。盡早拔除氣管導(dǎo)管/氣管套管。 美國(guó)衛(wèi)生保健促進(jìn)研究所

10、(IHI)的“10萬(wàn)人生命 挽救”計(jì)劃中, VAP或“呼吸機(jī)干預(yù)體系”(ventilator bundle)創(chuàng)議包括5項(xiàng)簡(jiǎn)單措施:床頭抬高3045度,每日鎮(zhèn)靜劑間斷停用,每日評(píng)估拔管可能性,預(yù)防消化性潰瘍和深靜脈血栓形成。 某些參與該計(jì)劃的醫(yī)院報(bào)告,已經(jīng)獲得非常明顯的效果。2、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染包括導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎、菌血癥、軟組織感染和局部細(xì)菌定植。 相關(guān)危險(xiǎn)因素1、病人：1歲以內(nèi)嬰兒、60歲以上老年人、粒細(xì)胞 減少癥、接受免疫抑制治療者、有皮膚破損、菌 群失調(diào)。2、導(dǎo)管：（1）導(dǎo)管材料危險(xiǎn)性： 塑料導(dǎo)管鋼質(zhì)導(dǎo)管，聚乙烯導(dǎo)管比特氟侖導(dǎo) 管，三腔導(dǎo)管雙腔導(dǎo)管單腔導(dǎo)管。（2

11、）導(dǎo)管安置方法危險(xiǎn)性： 靜脈切開置管靜脈穿刺置管； 中心靜脈置管周圍靜脈置管； 置管72h內(nèi)72h以上。 3、導(dǎo)管護(hù)理： 操作不熟練； 違反無(wú)菌操作； 敷料潮濕等。 感染途徑？感染途徑？ 預(yù)防監(jiān)測(cè)和護(hù)理：1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，除非有醫(yī)學(xué)指征，否則避免導(dǎo) 管插入，置管后應(yīng)每日評(píng)估感染的危險(xiǎn)因素。 2、插管時(shí)必須戴口罩、帽子，無(wú)菌手套和穿隔離衣 （中心靜脈導(dǎo)管）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。3、醫(yī)護(hù)人員在插入導(dǎo)管和放置導(dǎo)管時(shí)要求按外科洗 手或用消毒劑擦手，手套不能取代對(duì)洗手的要 求。執(zhí)行最大的無(wú)菌屏障。4、導(dǎo)管日常護(hù)理要保持高水平的無(wú)菌狀態(tài)，（皮膚 消毒劑最好使用2的氯已定，它較10的碘伏和 75乙醇能降低感染

12、率）應(yīng)讓消毒劑停留于注射 部位并待自然風(fēng)干，不要在插管部位使用溶劑例 如：丙酮或乙醚或抗微生物軟膏。5、導(dǎo)管在使用過程中保持系統(tǒng)密閉。不要頻繁更換 輸液管，但在輸血、血制品、脂肪乳劑后及時(shí)更 換輸液器。輸液器使用超過24h應(yīng)更換。注射溶 液、抗凝藥液使用超過24h應(yīng)丟棄。6、穿刺口皮膚使用通透性良好透明敷料覆蓋，若敷 料松動(dòng)，潮濕、污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料，若應(yīng)用 無(wú)菌紗布覆蓋穿刺口應(yīng)每日更 換紗布，更換敷料 時(shí)應(yīng)洗手、佩戴清潔手套或無(wú)菌手套。7、在穿刺部位上可以考慮經(jīng)肘部血管插入中心血 管導(dǎo)管（PICC），鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)于頸內(nèi)靜 脈和股靜脈穿刺。 8、對(duì)需長(zhǎng)期（30天）使用者，使用經(jīng)遂道置管、

13、 選擇抗菌藥物包裹的導(dǎo)管或材料中含有抗菌成 份的 抗菌型導(dǎo)管，或盡可能選用特氟綸、聚亞 安酯、硅 膠材質(zhì)制成的導(dǎo)管（硅膠導(dǎo)管、聚氯 已烯導(dǎo)管、聚已烯導(dǎo)管的感染率分別是1.25% 18.9、9.5 ）。 9、除非必須使用多孔導(dǎo)管，一般情況下選擇單孔 導(dǎo)管，常規(guī)使用抗凝劑沖洗中心靜脈導(dǎo)管。10、可植入的中心靜脈導(dǎo)管在植入前要求病人洗 澡，并在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行植入手術(shù)。11、一旦懷疑感染，不能回放導(dǎo)引鋼絲，應(yīng)重新穿 刺置管。 12、及時(shí)去除任何已不再需要的靜脈導(dǎo)管。13、當(dāng)穿刺時(shí)無(wú)菌技術(shù)未徹底執(zhí)行，應(yīng)盡快于48小 時(shí)內(nèi)重新放置導(dǎo)管。預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的套餐1、手衛(wèi)生 2、無(wú)菌技術(shù) 3、最大的無(wú)菌屏障循證醫(yī)

14、學(xué)不推薦的預(yù)防措施：不提倡常規(guī)對(duì)拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，除 非懷疑有CR-BSI；不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏；不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來(lái)預(yù)防CR-BSI；不推薦通過全身用抗菌藥物預(yù)防CR-BSI；不要為了預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng) 脈導(dǎo)管；不要為了預(yù)防感染而常規(guī)通過導(dǎo)絲更換非隧道式 導(dǎo)管；不要常規(guī)在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)放置過濾器預(yù)防 CR-BSI。 3、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染 尿路感染是常見的醫(yī)院感染之一，而且是G一桿菌敗血癥最主要來(lái)源。國(guó)外尿路感染占醫(yī)院感染的40%以上，我國(guó)占20%-30%.僅次于呼吸道感染。尿路感染的發(fā)生80%-90%與使用導(dǎo)尿管有關(guān)，5%-10%與其它泌

15、尿道的操作有關(guān)。感 染 源內(nèi)源性：多數(shù)為腸道正常菌群，以無(wú)癥狀菌尿病 人為主。外源性：1、10%20% 病原菌來(lái)自于集尿系統(tǒng)和尿袋，此種 感染多發(fā)生在2448h內(nèi)。2、生殖道和外科手術(shù)感染經(jīng)血引起泌尿道感染。 3、滅菌不嚴(yán)的膀胱鏡、導(dǎo)尿管、沖洗液、消毒液 污染等。 4、醫(yī)護(hù)人員的手：流行病學(xué)資料證明，病原體是 通過醫(yī)務(wù)人員的手污 染導(dǎo)尿管而在留置導(dǎo)尿 管的病人之間傳播 。感 染 途 徑導(dǎo)尿時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)格而污染導(dǎo)尿管或?qū)⒛虻劳?口周圍細(xì)菌種植于膀胱；細(xì)菌沿著導(dǎo)尿管腔內(nèi)上行于膀胱，細(xì)菌主要來(lái)自 于集尿袋及收集系統(tǒng)；幾乎所有病人這種病原體 沿尿液引流系統(tǒng)逆行擴(kuò)散至膀胱都是在24-48小時(shí) 內(nèi)完成的

16、。導(dǎo)尿管與尿道粘膜之間存在空隙，在此間隙間有 一層尿道分泌物，在導(dǎo)尿管壁上形成生物膜，細(xì) 菌在粘液中生長(zhǎng)、繁殖，并上行感染膀胱。而生 物膜內(nèi)的細(xì)菌可逃避抗菌素的作用，緩慢釋放細(xì) 菌引起尿路反復(fù)感染。 致致 病病 因因 素素糖尿病。女性患者、老年患者。反復(fù)打開密閉式引流系統(tǒng)，或引流袋高于膀胱恥 骨聯(lián)合水平。慢性消耗性疾病，或長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素及免疫 抑制劑，機(jī)體抵抗力低下。插管時(shí)間：持續(xù)留置大于14天感染發(fā)生率可達(dá) 100%。導(dǎo)尿管留置時(shí)間長(zhǎng)，這是最重要的危險(xiǎn) 因素。 集尿袋中有細(xì)菌定植；尿道周圍革蘭陽(yáng)性細(xì)菌繁 殖。預(yù)防監(jiān)測(cè)與護(hù)理預(yù)防監(jiān)測(cè)與護(hù)理1、除非有強(qiáng)烈指征，應(yīng)避免插入導(dǎo)尿管。 2、如果必須

17、插入導(dǎo)尿管，限制引流的持續(xù)時(shí)間。 3、在導(dǎo)尿管插入和其他侵入性泌尿道操作（如膀 胱鏡檢查，排尿功能檢測(cè)，膀胱造影術(shù)）時(shí)保 持正確的無(wú)菌操作(各類腔鏡必須滅菌水平)。 在插入尿管以及操作尿管或引流袋后必須衛(wèi)生 洗手或用擦手劑手消毒。4、選擇合適于尿道腔內(nèi)徑的導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿應(yīng) 選擇二腔或三腔氣囊硅膠導(dǎo)尿管。5、采用合適的潤(rùn)滑劑，插管動(dòng)作輕巧，進(jìn)行非創(chuàng)傷 性導(dǎo)管插入。尿道粘膜損傷、自然屏障破壞為細(xì) 菌入侵創(chuàng)造了有利條件。6、每日清洗和消毒尿道外口，盡量避免長(zhǎng)期留置導(dǎo) 管。 7、妥當(dāng)固定導(dǎo)尿管、防止滑動(dòng)，使用一次性閉式引 流系統(tǒng)；保持引流通暢，無(wú)論病人處于何種體 位，引流管道的任何部分的位置不能高于

18、膀胱 平。8、保持密閉引流系統(tǒng)，任何時(shí)候均不宜任意將引流 管道與導(dǎo)尿管脫離，若需分離導(dǎo)尿管-引流管連 接處前應(yīng)先進(jìn)行消毒；導(dǎo)尿管、引流管、集尿袋 均應(yīng)一次性使用。 9、多次間斷導(dǎo)尿、使用抗生素可減少生物膜的發(fā) 展，降低細(xì)菌和真菌的粘附，抑制已經(jīng)黏附在導(dǎo) 管上的細(xì)菌等的生長(zhǎng)。 10、疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應(yīng) 先更換導(dǎo)尿管 。11、盡可能避免沖洗，除非預(yù)測(cè)會(huì)發(fā)生阻塞（如前 列腺或膀胱手術(shù)后可能出現(xiàn)出血）采用密閉持續(xù) 沖洗預(yù)防阻塞。為了解除由于凝塊、粘液或其他 原因造成的阻塞，可采用間斷沖洗法。已發(fā)生的 堵塞應(yīng)更換導(dǎo)尿管，不得沖洗。 尚未證明持續(xù)抗生素膀胱沖洗的有效性，故也不應(yīng)做為常

19、規(guī)預(yù)防感染的措施來(lái)執(zhí)行。 4、深部真菌感染、深部真菌感染感染因素感染因素體內(nèi)誘因：影響機(jī)體抵抗力的疾病。體外誘因：使用廣譜抗生素、類固醇、免疫抑制 劑，放療、化療等。真菌種類：念珠菌、新型隱球菌、曲菌屬等。感染部位：常見于口腔、咽部、胃腸道、皮膚等。預(yù)防與治療護(hù)理預(yù)防與治療護(hù)理：合理使用抗生素；局部或全身使 用抗真菌藥物。 三、三、ICUICU的人員管理的人員管理1、進(jìn)入ICU的所有人均應(yīng)穿著專用工作服和鞋， 工作服顏色有別于其它部門，外出時(shí)更換外出 衣。2、進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)戴帽子和口罩，做呼吸道護(hù) 理、傷口換藥、會(huì)陰清潔、灌腸等操作時(shí)戴手 套。3、嚴(yán)格控制入室人員。4、每季度對(duì)ICU工作人員的手、鼻、咽進(jìn)行細(xì)菌 檢測(cè)。當(dāng)患有感冒、腸炎、皮膚炎癥等感染性 疾病時(shí)，不宜在ICU上班。5、手的清潔與消毒。 重要性？重要性？有報(bào)道：護(hù)士為病人做吸痰操作時(shí)手