航空企業(yè)安全寶典

1、1首都航空飛行部首都航空飛行部 航空企業(yè)安全寶典航空企業(yè)安全寶典- - 23SMS= Safety Management System （安全管理體系） SMS SMS是什么是什么4隨著世界航空運(yùn)輸量的快速增長(zhǎng)，公眾對(duì)民航安全的關(guān)注程度也隨之提高，民航界的安全管理也從機(jī)械時(shí)代，人為因素時(shí)代，逐步過(guò)渡到了組織因素時(shí)代。ICAO通過(guò)了對(duì)附件6航空器運(yùn)行的修訂，增加了國(guó)家對(duì)航空運(yùn)營(yíng)人實(shí)施安全管理體系的要求。附件6 規(guī)定從2009年1 月1日起，各締約國(guó)應(yīng)要求其航空運(yùn)營(yíng)人實(shí)施被局方接受的安全管理體系。根據(jù)ICAO的要求，中國(guó)民航局積極響應(yīng)ICAO的要求，在行業(yè)內(nèi)全面推行安全管理體系。隨后，公司積極引入

2、安全管理體系概念，結(jié)合公司的自身運(yùn)行情況，建設(shè)并實(shí)施了適合公司運(yùn)行和發(fā)展的安全管理體系。5 SMS SMS是什么是什么安全管理體系（以下簡(jiǎn)稱SMS)是一種管理安全的系統(tǒng)方法。（1）SMS是一種基于最高管理者主導(dǎo)，全員參與下的系統(tǒng)的、全面的安全管理模式；（2）SMS是一種基于數(shù)據(jù)收集和分析處理的清晰的過(guò)程控制的安全管理模式；（3）SMS是一種基于建立良好安全文化下的積極主動(dòng)的安全管理模式；（4）SMS是一種基于持續(xù)查找危險(xiǎn)源，評(píng)估該危險(xiǎn)源的風(fēng)險(xiǎn)，以確保公司承受的風(fēng)險(xiǎn)處于可接受程度的事前安全管理模式。 6 SMS SMS是什么是什么安全管理手冊(cè)7 SMS SMS是什么是什么轉(zhuǎn)換為轉(zhuǎn)換為 SMS S

3、MS是什么是什么安全的概念：安全的概念：零事故或嚴(yán)重事故征候（社會(huì)公眾的廣泛觀點(diǎn)）沒(méi)有危險(xiǎn)（如：那些引起傷害的因素）避免差錯(cuò)符合規(guī)章 ?安全：安全： 通過(guò)持續(xù)的通過(guò)持續(xù)的危險(xiǎn)源識(shí)別危險(xiǎn)源識(shí)別和和安全風(fēng)險(xiǎn)管理安全風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程，過(guò)程，將人員傷害或財(cái)產(chǎn)損失的風(fēng)險(xiǎn)降低并保持在將人員傷害或財(cái)產(chǎn)損失的風(fēng)險(xiǎn)降低并保持在可接受的可接受的水平或其以下水平或其以下的一種狀態(tài)。的一種狀態(tài)。 SMS SMS是什么是什么9 SMS組成部分組成部分核心核心 SMS SMS是什么是什么政策政策10安全方針安全方針 SMS SMS是什么是什么11風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)管理是SMS的核心部分，是安全管理由被動(dòng)管理轉(zhuǎn)向主動(dòng)管理的關(guān)

4、鍵環(huán)節(jié)。它可以在事故發(fā)生前識(shí)別出存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，并采取措施將風(fēng)險(xiǎn)降低到可接受的范圍以內(nèi)，從而有效的防止非預(yù)期不安全事件的發(fā)生，提高組織的安全水平。任何層面都不可接受的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行緩解后可接受的風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前情況可接受的風(fēng)險(xiǎn) SMS SMS是什么是什么風(fēng)險(xiǎn)管理一般流程：12 SMS SMS是什么是什么系統(tǒng)與工作分析流程系統(tǒng)與工作分析流程：系統(tǒng)與工作分析將公司運(yùn)行系統(tǒng)劃分為系統(tǒng)、子系統(tǒng)和工作流程。工作流程又分為一級(jí)流程和二級(jí)流程，如需要可繼續(xù)劃分為三級(jí)流程或再下層流程。如：目前公司運(yùn)行系統(tǒng)主要包含飛行運(yùn)行、工程維修、運(yùn)行控制、客艙服務(wù)、市場(chǎng)貨運(yùn)和地面服務(wù)六大系統(tǒng)；而飛行運(yùn)行又包括機(jī)組資源、飛標(biāo)訓(xùn)練、質(zhì)量控制

5、和機(jī)隊(duì)管理4個(gè)子系統(tǒng)。系統(tǒng)子系統(tǒng)一級(jí)流程二級(jí)流程三級(jí)流程管理崗位依據(jù)的手冊(cè)依據(jù)的程序流程要素工作流程的輸入（產(chǎn)品、數(shù)據(jù)、文件和記錄）輸入的工作接口工作流程的輸出（產(chǎn)品、數(shù)據(jù)、文件和記錄）輸出的工作接口13 SMS SMS是什么是什么危險(xiǎn)源識(shí)別危險(xiǎn)源識(shí)別：通過(guò)系統(tǒng)與工作分析，充分利用SHELL模型，分析組成系統(tǒng)的硬件、軟件、人員、環(huán)境等要素之間的不匹配，通過(guò)詢問(wèn)“如果，會(huì)發(fā)生什么？” 來(lái)識(shí)別危險(xiǎn)源。系統(tǒng)子系統(tǒng)一級(jí)流程二級(jí)流程三級(jí)流程依據(jù)的手冊(cè)和規(guī)章危險(xiǎn)源描述危險(xiǎn)源編號(hào)可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)或后果時(shí)態(tài)（過(guò)去/現(xiàn)在/將來(lái)）狀態(tài)(正常/異常/緊急)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)可接受程度根原因分析控制措施控制措施對(duì)應(yīng)的程序控制狀態(tài)

6、（未控制/控制中/關(guān)閉）(預(yù)計(jì))控制后風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)預(yù)計(jì)控制后是否可接受應(yīng)急響應(yīng)14 SMS SMS是什么是什么風(fēng)險(xiǎn)分析與評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)分析與評(píng)價(jià)：通過(guò)對(duì)識(shí)別出的危險(xiǎn)源后果的嚴(yán)重度和發(fā)生的可能性進(jìn)行定量或定性的界定，確定其風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。 R =P S采用小組討論或頭腦風(fēng)暴會(huì)的方式分別從風(fēng)險(xiǎn)的可能性和嚴(yán)重度兩個(gè)方面，按照人-機(jī)-環(huán)-管理（第一層次）和人子因素、機(jī)子因素、環(huán)子因素、管理子因素（第二層次）找出影響不安全事件的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素。15 SMS SMS是什么是什么16 SMS SMS是什么是什么確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：根據(jù)公式R=PS，找到相對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。 圖：風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)矩陣圖圖：風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)矩陣圖風(fēng)險(xiǎn)控制：

7、風(fēng)險(xiǎn)控制：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)值所處的等級(jí)，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)措施對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行消除、緩解或隔離。17 SMS SMS是什么是什么安全保證安全保證安全保證安全保證：通過(guò)信息的獲取、分析、評(píng)價(jià)和反饋，以發(fā)現(xiàn)公司手冊(cè)與局方規(guī)章、公司運(yùn)行與公司手冊(cè)的不符合情況，并對(duì)其進(jìn)行糾正，實(shí)現(xiàn)公司安全管理體系的持續(xù)改進(jìn)。1818安全促進(jìn)安全促進(jìn) SMS SMS是什么是什么19安全促進(jìn)安全促進(jìn)：致力于建立各種信息發(fā)布和接收渠道，保證內(nèi)、外部信息暢通，從而保證員工充分了解公司的目標(biāo)、重大事件和現(xiàn)狀、安全管理體系的功能、安全信息及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，形成自上而下和自下而上雙通道模式。20 如何建設(shè)如何建設(shè)SMSSMS建設(shè)良好的建設(shè)良好的SMS建設(shè)

8、積極的建設(shè)積極的安全文化安全文化基礎(chǔ)基礎(chǔ)21安全文化的概念安全文化的概念 廣義：指人類安全活動(dòng)創(chuàng)造的安全生產(chǎn)和安全生活的觀念、環(huán)境和條件等成果之總和。 狹義：安全文化專指圍繞安全生產(chǎn)中人這個(gè)主體所產(chǎn)生的人文因素和人文環(huán)境的研究、控制成果。民航行業(yè)中安全文化民航行業(yè)中安全文化 （一）：民用航空活動(dòng)中形成的航空安全資源和技術(shù)，以及航空活動(dòng)相關(guān)人員的安全信念、安全觀念和行為準(zhǔn)則。 （二）：民用航空活動(dòng)中形成的航空從業(yè)人員的安全價(jià)值觀和行為準(zhǔn)則。22 如何建設(shè)如何建設(shè)SMSSMS安全文化的提出 起源：起源于20世紀(jì)80年代的國(guó)際核工業(yè)領(lǐng)域 1986年國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)召開“切爾諾貝利核電站事故評(píng)審會(huì)” 1

9、988年在核電的基本原則中將安全文化的概念作為一種重要的管理原則予以落實(shí)，并滲透到核電廠以及相關(guān)的核電保障領(lǐng)域。 國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)在1991年編寫的評(píng)審報(bào)告中首次定義了安全文化的概念，并建立了一套核安全文化建設(shè)的思想和策略。 1992年核安全文化一書的中文版出版。23 如何建設(shè)如何建設(shè)SMSSMS 1993年我國(guó)原勞動(dòng)部部長(zhǎng)李伯勇同志首次將“安全文化”的慨念應(yīng)用到我國(guó)，他說(shuō)：“要把安全工作提高到安全文化的高度來(lái)認(rèn)識(shí)”。 我國(guó)安全科學(xué)界又把這一高技術(shù)領(lǐng)域的思想引入了傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)，把核安全文化深化到一般安全生產(chǎn)與安全生活領(lǐng)域，從而形成一般意義上的安全文化，拓寬到全民的安全文化。24 如何建設(shè)如何建設(shè)SM

10、SSMS建立安全文化的目的：樹立全員主動(dòng)的安全文化意識(shí)，實(shí)現(xiàn)從員工被動(dòng)參與安全管理到主動(dòng)參與安全管理的轉(zhuǎn)變。主動(dòng)報(bào)告的路徑有：主動(dòng)報(bào)告的路徑有：25 如何建設(shè)如何建設(shè)SMSSMS正確的安全觀正確的安全觀 安全是企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理中第一位的大事，安全生產(chǎn)管理部門是企業(yè)的第一部門； 安全是人力資源、投資管理、運(yùn)營(yíng)流程等一切經(jīng)營(yíng)管理行為的否決標(biāo)準(zhǔn)； 管理人員對(duì)于事故預(yù)防有直接責(zé)任，所有員工必須對(duì)自己的安全行為負(fù)責(zé)。 26 如何建設(shè)如何建設(shè)SMSSMS正確的安全意識(shí)正確的安全意識(shí) 安全工作人人有責(zé)； 風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的； 事故是可以預(yù)防的； 安全的工作是一種工作技能； .27 如何建設(shè)如何建設(shè)SMSSMS建設(shè)

11、積極安全文化的途徑：建設(shè)積極安全文化的途徑： 通過(guò)規(guī)范崗位標(biāo)準(zhǔn)操作程序，明確崗位安全責(zé)任，提高全體員工的規(guī)章意識(shí)。 通過(guò)建立主動(dòng)報(bào)告減免責(zé)政策和途徑，提升員工參與安全管理的主動(dòng)性和積極性。 通過(guò)安全培訓(xùn)，提高全體員工的安全認(rèn)識(shí)和安全工作技能。 通過(guò)安全宣傳、教育，營(yíng)造良好的安全運(yùn)行氛圍，增強(qiáng)全體員工的安全責(zé)任感。28 如何建設(shè)如何建設(shè)SMSSMS安全文化的建設(shè)一、不斷提高從業(yè)人員安全觀念和安全意識(shí)。一、不斷提高從業(yè)人員安全觀念和安全意識(shí)。決策層學(xué)習(xí)實(shí)踐貫徹科學(xué)發(fā)展觀，樹立“安全第一”的哲學(xué)觀；提高全員的安全文化科技素質(zhì)，從“要我安全”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙踩薄?9 如何建設(shè)如何建設(shè)SMSSMS二、安

12、全文化建設(shè)需要管理創(chuàng)新二、安全文化建設(shè)需要管理創(chuàng)新及時(shí)借鑒現(xiàn)代安全管理的方法，建立一種和諧的安全生產(chǎn)運(yùn)行機(jī)制，達(dá)到安全管理的期望目標(biāo)；決策層中建立起“安全第一，預(yù)防為主”的機(jī)制，并貫徹于一切生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中；通過(guò)內(nèi)部審核、審計(jì)、檢查等形式，規(guī)范員工行為；安全文化建設(shè)要與管理激勵(lì)相結(jié)合。30 如何建設(shè)如何建設(shè)SMSSMS三、加強(qiáng)教育培訓(xùn)，規(guī)范員工行為三、加強(qiáng)教育培訓(xùn)，規(guī)范員工行為教育員工，安全生產(chǎn)，人人有責(zé)；突出行業(yè)特點(diǎn)，探索開展安全文化宣傳教育的新形式、新途徑。培養(yǎng)員工的責(zé)任感。31 如何建設(shè)如何建設(shè)SMSSMS四、依靠科技進(jìn)步，增加安全投入，推廣先進(jìn)安全技四、依靠科技進(jìn)步，增加安全投入，推廣先

13、進(jìn)安全技術(shù)和成果術(shù)和成果推廣應(yīng)用安全運(yùn)行新技術(shù)；改善工作環(huán)境和工作條件； 32 如何建設(shè)如何建設(shè)SMSSMS33Dryden Dryden 案例分析簡(jiǎn)介案例分析簡(jiǎn)介 1989年3月10日，安大略航空公司1363航班在Dryden起飛，機(jī)型為剛從土耳其航空公司購(gòu)買的F28飛機(jī)。 機(jī)組情緒不穩(wěn)定，氣象條件愈來(lái)愈差、業(yè)載超過(guò)簽派計(jì)劃、航班延誤、保留故障。 起飛滑跑過(guò)程中，第一次抬頭沒(méi)有成功，第二次在5700英尺位置離地，跑道全長(zhǎng)6000英尺。 離地到達(dá)機(jī)頭高度位置后墜毀，死亡人數(shù)共計(jì)24人。34 案例分析及總結(jié)案例分析及總結(jié)Dryden Dryden 案例分析事件描述案例分析事件描述0640，機(jī)組在

14、Winnipeg機(jī)場(chǎng)報(bào)告執(zhí)勤；計(jì)劃0725起飛，往返Thunderbay兩次，1530結(jié)束飛行。 由于業(yè)載超標(biāo)，計(jì)劃每個(gè)航段在Dryden短停加油；同時(shí)，由于飛機(jī)APU故障，Dryden機(jī)場(chǎng)沒(méi)有地面啟動(dòng)設(shè)備，因此簽派員通知機(jī)組短停時(shí)保持發(fā)動(dòng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。飛機(jī)制造廠禁止在任何一發(fā)運(yùn)轉(zhuǎn)情況下，進(jìn)行除冰作業(yè)。0729飛機(jī)從Winnipeg起飛，Dryden短停后1030Thunderbay，延誤24分鐘；乘客登機(jī)后，計(jì)劃人數(shù)為55名旅客，實(shí)際登機(jī)人數(shù)為65人，另外一個(gè)航班取消后，10名旅客轉(zhuǎn)移到這個(gè)航班上。機(jī)組建議超過(guò)的10名旅客下飛機(jī)，飛機(jī)此時(shí)處于超載狀態(tài)；公司簽派員要求機(jī)組卸油，卸油完成后，飛機(jī)延誤1

15、個(gè)小時(shí)，乘客抱怨嚴(yán)重。35 案例分析及總結(jié)案例分析及總結(jié)Dryden Dryden 案例分析事件描述案例分析事件描述1155飛機(jī)從winnipeg起飛，此時(shí)Dryden機(jī)場(chǎng)能見度很低、并且預(yù)報(bào)有凍雨；飛機(jī)在Dryden機(jī)場(chǎng)落地后，機(jī)組通過(guò)地面電話和運(yùn)行中心發(fā)生激烈爭(zhēng)吵，摔掉話筒后登機(jī)。此時(shí)，機(jī)場(chǎng)開始下雪，機(jī)長(zhǎng)詢問(wèn)地面是否可以進(jìn)行除冰作業(yè)，但是沒(méi)有要求執(zhí)行除冰作業(yè)，機(jī)組沒(méi)有對(duì)飛機(jī)進(jìn)行檢查。機(jī)組滑向跑道，管制員要求機(jī)組等待另外一架小型飛機(jī)落地之后上跑道起飛；機(jī)長(zhǎng)廣播通知旅客，飛機(jī)延誤；此時(shí)，雪越下越大，能見度在半英里以下；兩名乘務(wù)員、旅客都很擔(dān)心機(jī)翼積雪，但是沒(méi)有向機(jī)長(zhǎng)報(bào)告；1209，飛機(jī)滑跑，1

16、5英尺高度后向地面墜毀，47名乘客（機(jī)組）生還。36 案例分析及總結(jié)案例分析及總結(jié)Dryden Dryden 案例分析公司歷史案例分析公司歷史 安達(dá)略航空公司是加拿大第三大地區(qū)性支線公司，1981年由兩家支線航空公司合并成立，成立前主要航空業(yè)務(wù)包括包機(jī)、急救等業(yè)務(wù)。 合并之后管理體制發(fā)生變化，幾個(gè)關(guān)鍵崗位空缺，F(xiàn)28機(jī)隊(duì)主管是公司董事長(zhǎng)的親戚，缺乏F28運(yùn)營(yíng)合管理知識(shí)。 楓葉航空公司控股該公司，但是沒(méi)有給該公司提供有力的運(yùn)行支持，尤其是運(yùn)營(yíng)噴氣客機(jī)的初期。37 案例分析及總結(jié)案例分析及總結(jié)Dryden Dryden 案例分析外部因素案例分析外部因素 1988年啟用F28，并不具備經(jīng)批準(zhǔn)的飛行手

17、冊(cè)和MEL； 事故發(fā)生時(shí)，局方?jīng)]有簽派員資格要求，也沒(méi)有MEL要求；除冰指南也沒(méi)有； 1980年起，局方工作壓力很大，預(yù)算緊張，培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)削減。38 案例分析及總結(jié)案例分析及總結(jié)Dryden Dryden 案例分析航空器案例分析航空器 使用時(shí)間：16年 從土耳其航空公司購(gòu)買； 是本公司的第一架噴氣客機(jī)；39 案例分析及總結(jié)案例分析及總結(jié)Dryden Dryden 案例分析維修組織案例分析維修組織 本航空公司維修組織存在缺陷：該航空器存在6處故障（保留），包括APU； 保留故障過(guò)多，導(dǎo)致該飛機(jī)改飛本次不定期航班； 飛行員發(fā)現(xiàn)操作困難、故障，不寫在飛行記錄本，寫在紙上交給下個(gè)航班。 APU故障，自動(dòng)駕駛故障、應(yīng)急撤離燈故障、氧氣面罩丟失等。40 案例分析及總結(jié)案例分析及總結(jié)Dryden Dryden 案例分析客艙程序案例分析客艙程序 乘務(wù)員和乘客注意到了機(jī)翼上的積雪，沒(méi)有任何人試圖通知機(jī)長(zhǎng)； 乘務(wù)員培訓(xùn)中沒(méi)有鼓勵(lì)將運(yùn)行中的問(wèn)題向機(jī)長(zhǎng)通報(bào)；41 案例分析及總結(jié)案例分析及總結(jié)Dryden Dryden 案例分析簽派和飛行跟蹤案例分析簽派和飛行跟蹤 未經(jīng)良好訓(xùn)練的簽派員不熟悉F28的運(yùn)行特征； 放行包括一系列錯(cuò)誤：最大起飛重量、備用油量、業(yè)載； 沒(méi)有能夠通知機(jī)長(zhǎng)，地面沒(méi)有啟動(dòng)設(shè)備；42 案例分析及總結(jié)案例分析及總結(jié)Dryden Dryden 案例分析手