病案的管理與護(hù)理文件的書寫

1、Nursing Science目錄目錄.目錄目錄1護(hù)理相護(hù)理相關(guān)文件關(guān)文件的管理的管理2護(hù)理相關(guān)文護(hù)理相關(guān)文件的書寫件的書寫2 2熟悉：護(hù)理記錄單、病室報(bào)告書寫要求及要點(diǎn)，溫習(xí)體溫熟悉：護(hù)理記錄單、病室報(bào)告書寫要求及要點(diǎn)，溫習(xí)體溫表繪制表繪制了解：記錄的了解：記錄的意義意義、記錄的、記錄的原則原則和管理要求。和管理要求。3 3 1 1掌握掌握：醫(yī)囑種類，處理：醫(yī)囑種類，處理重點(diǎn)重點(diǎn)Nursing Science目錄目錄第一節(jié)第一節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的管理護(hù)理相關(guān)文件的管理病案：概念、重要性、作用病案：概念、重要性、作用記錄：意義、原則記錄：意義、原則保管要求、病歷的排序保管要求、病歷的排序 一、病

2、案管理一、病案管理醫(yī)院醫(yī)院、病人病人的重要的重要檔案檔案資料資料教學(xué)教學(xué)、科研科研、管理管理、法律法律上的重要資上的重要資料料由由護(hù)士護(hù)士負(fù)責(zé)部分負(fù)責(zé)部分記錄記錄原始性、正確性和原始性、正確性和 完整性完整性 1. 1. 提供病人的提供病人的信息資料信息資料 2.2. 教學(xué)與科研教學(xué)與科研資料 3.3. 法律法律依據(jù) 4. 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)依據(jù)二、記錄的意義二、記錄的意義1. 1. 客觀客觀 2. 2. 真實(shí)真實(shí)3. 3. 準(zhǔn)確準(zhǔn)確4. 4. 及時(shí)及時(shí) 5. 5. 完整完整 6. 6. 規(guī)范規(guī)范三、三、記錄的原則（六大記錄的原則（六大） 放放摸摸四、管理要求四、管理要求整整處處存存特特 （一）住院（一

3、）住院 （二）出院（二）出院 五、病歷排列順序五、病歷排列順序GHIABCDEFH住院GHIABC CDEFH* * *門診病歷門診病歷交還病人或家屬保管交還病人或家屬保管Nursing Science目錄目錄考點(diǎn)導(dǎo)入考點(diǎn)導(dǎo)入1 1、下列關(guān)于醫(yī)療文件的重要性的說法，、下列關(guān)于醫(yī)療文件的重要性的說法，錯(cuò)誤的錯(cuò)誤的是是 A A、提供法律依據(jù)、提供法律依據(jù) B B、臨床工作的原始記錄、臨床工作的原始記錄 C C、提供醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的原始資料、提供醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的原始資料 D D、反應(yīng)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、反應(yīng)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 E E、反應(yīng)病人的流動(dòng)情況、反應(yīng)病人的流動(dòng)情況Nursing Science目錄目錄考

4、點(diǎn)導(dǎo)入考點(diǎn)導(dǎo)入2 2、關(guān)于醫(yī)療文件的書寫要求，下列說法、關(guān)于醫(yī)療文件的書寫要求，下列說法錯(cuò)誤的錯(cuò)誤的是是 A A、可進(jìn)行主觀判斷、可進(jìn)行主觀判斷 B B、記錄及時(shí)準(zhǔn)確、記錄及時(shí)準(zhǔn)確 C C、內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要、內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要 D D、醫(yī)學(xué)術(shù)語確切、醫(yī)學(xué)術(shù)語確切 E E、記錄者簽全名、記錄者簽全名Nursing Science目錄目錄*略講：標(biāo)識(shí)并繪制略講：標(biāo)識(shí)并繪制1、 口溫：藍(lán)實(shí)圈: “” ； 腋溫：藍(lán)叉“x”;肛溫：藍(lán)空圈“” 2、脈搏：紅實(shí)圈 “” ；心率：紅空圈“” Nursing Science目錄目錄考點(diǎn)導(dǎo)入考點(diǎn)導(dǎo)入3 3、護(hù)士在體溫單上繪制肛溫的符號(hào)是、護(hù)士在體溫單上繪制肛溫的符號(hào)是 A

5、 A、藍(lán)色、藍(lán)色 B B、藍(lán)色、藍(lán)色 C C、紅色、紅色 D D、藍(lán)色、藍(lán)色 X X E E、藍(lán)色、藍(lán)色 醫(yī)囑單的概念、作用、醫(yī)囑單的概念、作用、內(nèi)容內(nèi)容、種類種類、處理處理特別護(hù)理記錄單的特別護(hù)理記錄單的內(nèi)容內(nèi)容、記錄方法記錄方法病室報(bào)告書寫要求、順序、交班內(nèi)容病室報(bào)告書寫要求、順序、交班內(nèi)容第二節(jié)第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫護(hù)理相關(guān)文件的書寫Nursing Science目錄目錄第二節(jié)第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫護(hù)理相關(guān)文件的書寫醫(yī)囑單醫(yī)囑單書面、電子書面、電子概念：概念： 指指醫(yī)生醫(yī)生根據(jù)根據(jù)患者患者病情的需要病情的需要擬定的治療計(jì)劃、擬定的治療計(jì)劃、檢查、護(hù)理措施檢查、護(hù)理措施的書面的書面

6、囑咐囑咐作用：作用： 1、是醫(yī)護(hù)人、是醫(yī)護(hù)人員共同實(shí)施員共同實(shí)施治療治療和護(hù)理和護(hù)理的重要的重要依依據(jù)據(jù)；2、是護(hù)士、是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)執(zhí)行醫(yī)囑囑、完成治療的完成治療的核查核查依據(jù)依據(jù)。Nursing Science目錄目錄（一）（一）醫(yī)囑的醫(yī)囑的內(nèi)容內(nèi)容 1 1、日期、日期 2 2、時(shí)間、時(shí)間 3 3、床號(hào)、床號(hào) 4 4、姓名、姓名 5 5、護(hù)理常規(guī)、隔離種類、護(hù)理級(jí)別、護(hù)理常規(guī)、隔離種類、護(hù)理級(jí)別 6 6、飲食、體位、飲食、體位 7 7、藥物（名稱、劑量、濃度、方法）等、藥物（名稱、劑量、濃度、方法）等 8 8、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生、護(hù)士簽名等。、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生、護(hù)士簽

7、名等。怎么樣？怎么樣？Nursing Science目錄目錄怎么樣？怎么樣？二、種類二、種類三、處理原則三、處理原則Nursing Science目錄目錄四、處理的方法四、處理的方法長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 醫(yī)生開單醫(yī)生開單簽名簽名護(hù)士轉(zhuǎn)抄或打印護(hù)士轉(zhuǎn)抄或打印雙人雙人核對(duì)并簽名核對(duì)并簽名護(hù)士執(zhí)行護(hù)士執(zhí)行簽名簽名臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 醫(yī)生開單醫(yī)生開單簽名簽名護(hù)士執(zhí)行護(hù)士執(zhí)行填時(shí)間并簽填時(shí)間并簽名名特特：需需立即立即執(zhí)行執(zhí)行應(yīng)在應(yīng)在1515分鐘分鐘內(nèi)執(zhí)行；限定內(nèi)執(zhí)行；限定轉(zhuǎn)抄至臨時(shí)治療本并寫轉(zhuǎn)抄至臨時(shí)治療本并寫到交班本。到交班本。這是?？歼@是?？键c(diǎn)哦！點(diǎn)哦！Nursing Science目錄目錄備用醫(yī)

8、囑的處理備用醫(yī)囑的處理長(zhǎng)期: 醫(yī)生寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上需要時(shí)，護(hù)士執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑上簽名記時(shí)（供下一個(gè)班參考） 臨時(shí)： 醫(yī)生寫在臨時(shí)醫(yī)囑上12h內(nèi)有效護(hù)士執(zhí)行后簽名記時(shí)特：特：過期未執(zhí)行自動(dòng)過期未執(zhí)行自動(dòng)失失效效護(hù)士在該醫(yī)囑后用紅筆注明“未用”兩字這是?？歼@是常考點(diǎn)哦！點(diǎn)哦！Nursing Science目錄目錄醫(yī)囑的處理醫(yī)囑的處理停止醫(yī)囑: 醫(yī)生長(zhǎng)期醫(yī)囑單寫停止日期、時(shí)間并簽名護(hù)士各種相關(guān)治療單/卡注銷該醫(yī)囑記時(shí)并簽名。重整醫(yī)囑： 當(dāng)長(zhǎng)期醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)，超過3頁，以及病人轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩時(shí)需重整醫(yī)囑。醫(yī)囑的處理醫(yī)囑的處理 注意事項(xiàng):認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時(shí)、字跡清晰，不得涂改；醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽

9、名才有效，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊（如手術(shù)或搶救）可執(zhí)行，但是護(hù)士必須復(fù)誦一遍復(fù)誦一遍，雙方確定無誤后方可執(zhí)行，搶救或手術(shù)結(jié)束6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)由醫(yī)生補(bǔ)寫醫(yī)囑并簽名。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，如有疑問詢問醫(yī)生，核實(shí)無誤如有疑問詢問醫(yī)生，核實(shí)無誤后才執(zhí)行后才執(zhí)行，醫(yī)囑需每班、每日、每周查對(duì)。對(duì)需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑和長(zhǎng)期備用醫(yī)囑要口頭交班，并在交班記錄上注明?？键c(diǎn)！考點(diǎn)！知識(shí)拓展知識(shí)拓展-臨床常用醫(yī)囑縮寫臨床常用醫(yī)囑縮寫 qd 每日一次每日一次 am 上午上午 bid 每日兩次每日兩次 pm 下午下午 tid 每日三次每日三次 ac 飯前飯前 pc 飯后飯后 qh 每小時(shí)一次每小時(shí)一次 St 立即立即

10、 q2h 每?jī)尚r(shí)一次每?jī)尚r(shí)一次 DC 停止停止 、取消、取消 qn 每晚一次每晚一次 prn 必要時(shí)必要時(shí)(長(zhǎng)期長(zhǎng)期) qod 隔日一次隔日一次 sos 必要時(shí)必要時(shí)(限用一次，限用一次，12小時(shí)內(nèi)有效小時(shí)內(nèi)有效) biw 每周兩次每周兩次 hs 臨睡前臨睡前 op 口服口服 12n 中午中午12點(diǎn)點(diǎn) gtt 靜滴靜滴 12mn 午夜午夜12點(diǎn)點(diǎn) IV 靜脈注射靜脈注射 ID 皮內(nèi)注射皮內(nèi)注射 H 皮下注射皮下注射 IM 肌肉注射肌肉注射 常用！常用！Nursing Science目錄目錄考點(diǎn)導(dǎo)入考點(diǎn)導(dǎo)入4 4、患者女性擬行子宮肌瘤手術(shù)，術(shù)前、患者女性擬行子宮肌瘤手術(shù)，術(shù)前1 1日日8:0

11、0am8:00am醫(yī)生開醫(yī)囑安定醫(yī)生開醫(yī)囑安定5mg po sos,5mg po sos,該醫(yī)囑是什么醫(yī)囑，該醫(yī)囑是什么醫(yī)囑，何時(shí)失效？何時(shí)失效？ A A、臨時(shí)備用醫(yī)囑，當(dāng)日、臨時(shí)備用醫(yī)囑，當(dāng)日6:00pm6:00pm B B、臨時(shí)醫(yī)囑，次日、臨時(shí)醫(yī)囑，次日8:00am8:00am C C、臨時(shí)備用醫(yī)囑，當(dāng)日、臨時(shí)備用醫(yī)囑，當(dāng)日8:00pm8:00pm D D、臨時(shí)醫(yī)囑，次日、臨時(shí)醫(yī)囑，次日10:00am10:00am E E、臨時(shí)備用醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑, ,至醫(yī)生注明停止時(shí)至醫(yī)生注明停止時(shí)Nursing Science目錄目錄考點(diǎn)導(dǎo)入考點(diǎn)導(dǎo)入5 5、術(shù)后患者需藥物止痛，護(hù)士對(duì)醫(yī)囑、術(shù)后患者需

12、藥物止痛，護(hù)士對(duì)醫(yī)囑“哌替啶哌替啶5mg im st”5mg im st”有疑問，此時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做？有疑問，此時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做？ A A、憑經(jīng)驗(yàn)執(zhí)行、憑經(jīng)驗(yàn)執(zhí)行 B B、與另一位護(hù)士核對(duì)后執(zhí)行、與另一位護(hù)士核對(duì)后執(zhí)行 C C、詢問醫(yī)生，核實(shí)無誤后執(zhí)行、詢問醫(yī)生，核實(shí)無誤后執(zhí)行 D D、征詢護(hù)士長(zhǎng)意見后執(zhí)行、征詢護(hù)士長(zhǎng)意見后執(zhí)行 E E、自行執(zhí)行，及時(shí)詢問患者藥效、自行執(zhí)行，及時(shí)詢問患者藥效Nursing Science目錄目錄護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單一般病人：記錄內(nèi)容、書寫要求一般病人：記錄內(nèi)容、書寫要求特別病人特別病人：哪些人、目的、記錄內(nèi)容、：哪些人、目的、記錄內(nèi)容、方法方法 概念：指病人住院期

13、間，護(hù)士對(duì)病人實(shí)施概念：指病人住院期間，護(hù)士對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理全過程的真實(shí)記錄。護(hù)理記錄分為一般病整體護(hù)理全過程的真實(shí)記錄。護(hù)理記錄分為一般病人護(hù)理記錄和危重病人護(hù)理記錄。人護(hù)理記錄和危重病人護(hù)理記錄。Nursing Science目錄目錄 （一）一般病人護(hù)理記錄（一）一般病人護(hù)理記錄 1 1記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容 病人的姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁碼、病人的姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。簽名等。 2 2書寫要求書寫要求 （1）一般病人一般病人入入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出出、分娩當(dāng)

14、日應(yīng)有記錄。、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄。 （2 2）擇期手術(shù)前一日及其他手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄。）擇期手術(shù)前一日及其他手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄。 （3 3）二、三級(jí)護(hù)理的病人每周定期記錄。）二、三級(jí)護(hù)理的病人每周定期記錄。 （4 4）病情變化及護(hù)理措施和效果應(yīng)隨時(shí)記錄。）病情變化及護(hù)理措施和效果應(yīng)隨時(shí)記錄。護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單Nursing Science目錄目錄特別護(hù)理記錄單特別護(hù)理記錄單 哪些人：凡哪些人：凡危重危重、大手術(shù)后大手術(shù)后或或特殊治療需嚴(yán)密特殊治療需嚴(yán)密觀察病情的病人觀察病情的病人， 目的目的：以便及時(shí)了解病情變化，觀察治療或搶以便及時(shí)了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。救后的效果。 Nursin

15、g Science目錄目錄特別護(hù)理記錄單特別護(hù)理記錄單 1 1記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容 病病人的人的生命體征、生命體征、神志、瞳孔、出神志、瞳孔、出入液量、用藥、入液量、用藥、病情動(dòng)態(tài)、各種病情動(dòng)態(tài)、各種檢查、治療和護(hù)檢查、治療和護(hù)理措施及搶救后理措施及搶救后效果等效果等。 2 2書寫要求書寫要求 （1 1）眉欄各項(xiàng)用）眉欄各項(xiàng)用藍(lán)筆藍(lán)筆填寫。填寫。 （2 2）白藍(lán)白藍(lán)，夜紅夜紅。 （3 3）首次書寫特別護(hù)理記）首次書寫特別護(hù)理記錄單者，須有疾病診斷、目錄單者，須有疾病診斷、目前病情，手術(shù)者應(yīng)記錄何種前病情，手術(shù)者應(yīng)記錄何種麻醉、手術(shù)名稱、術(shù)中概況、麻醉、手術(shù)名稱、術(shù)中概況、術(shù)后病情、傷口、引流等情術(shù)

16、后病情、傷口、引流等情況。況。Nursing Science目錄目錄病室報(bào)告病室報(bào)告概念概念書寫要求書寫要求書寫書寫順序順序交班內(nèi)容交班內(nèi)容Nursing Science目錄目錄概念概念 病室報(bào)告（交班記錄）是由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告。內(nèi)容包括護(hù)士值班期間病室情況及病人病情動(dòng)態(tài)、治療和護(hù)理情況等（一）書寫要求一）書寫要求 1.1.了解病情了解病情 2.2.內(nèi)容要全面、正確、重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要，內(nèi)容要全面、正確、重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要，有連續(xù)性，書寫字跡清楚，不得隨意涂改。有連續(xù)性，書寫字跡清楚，不得隨意涂改。 3.3.白藍(lán)，夜紅，簽全名。白藍(lán)，夜紅，簽全名。 4.4.對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩

17、及危重病人，對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩及危重病人，在診斷欄目下分別用紅筆注明在診斷欄目下分別用紅筆注明“新新”、“轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)手術(shù)”、“分娩分娩”，危重病人應(yīng)作出特殊紅色，危重病人應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記標(biāo)記“”，或用紅筆注明，或用紅筆注明“危?！币允拘涯?。以示醒目。Nursing Science目錄目錄（二）書寫順序（二）書寫順序 1用用藍(lán)筆藍(lán)筆填寫眉欄各項(xiàng)，如病室、日期、時(shí)間、病人填寫眉欄各項(xiàng)，如病室、日期、時(shí)間、病人總數(shù)和入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危及死亡總數(shù)和入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危及死亡病人數(shù)等。病人數(shù)等。 2先出后入先出后入：即出院、轉(zhuǎn)出：即出院、轉(zhuǎn)出

18、、死亡者、新入院或轉(zhuǎn)入。、死亡者、新入院或轉(zhuǎn)入。 3最后病室內(nèi)重點(diǎn)護(hù)理病人：即手術(shù)、分娩、危重及有最后病室內(nèi)重點(diǎn)護(hù)理病人：即手術(shù)、分娩、危重及有異常情異常情 況的病人。況的病人。 考點(diǎn)！考點(diǎn)！Nursing Science目錄目錄 1 1出出 說明離去說明離去時(shí)間時(shí)間，轉(zhuǎn)出病人注明轉(zhuǎn)往，轉(zhuǎn)出病人注明轉(zhuǎn)往何院何院、何科何科，死亡病人注明，死亡病人注明搶救過程及死亡時(shí)間搶救過程及死亡時(shí)間。 2 2入入 應(yīng)報(bào)告入科應(yīng)報(bào)告入科時(shí)間和狀態(tài)時(shí)間和狀態(tài)，病人病人主訴主訴和主和主要要癥狀、體征癥狀、體征，給予的，給予的治療、護(hù)理措施和效果治療、護(hù)理措施和效果，需，需要要重點(diǎn)觀察項(xiàng)目重點(diǎn)觀察項(xiàng)目及及注意事項(xiàng)注意

19、事項(xiàng)等。等。 三、交班內(nèi)容三、交班內(nèi)容三、交班內(nèi)容三、交班內(nèi)容 3 3危重危重 應(yīng)報(bào)告病人的應(yīng)報(bào)告病人的生命體征生命體征、瞳孔瞳孔、神志、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊的搶救治療、護(hù)理措施和效果以病情動(dòng)態(tài)、特殊的搶救治療、護(hù)理措施和效果以及注意事項(xiàng)及注意事項(xiàng)等，對(duì)危重病人的病情變化要詳細(xì)記等，對(duì)危重病人的病情變化要詳細(xì)記錄。錄。 4 4手術(shù)手術(shù) 應(yīng)報(bào)告實(shí)施應(yīng)報(bào)告實(shí)施何種麻醉何種麻醉、何種手術(shù)何種手術(shù)、手手術(shù)經(jīng)過術(shù)經(jīng)過、清醒時(shí)間清醒時(shí)間、回病室的情況回病室的情況，如生命體征，如生命體征，切口敷料有無滲血，是否已排氣、排尿，各種引切口敷料有無滲血，是否已排氣、排尿，各種引流管是否通暢，輸液、輸血和鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)

20、用，需流管是否通暢，輸液、輸血和鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，需要重點(diǎn)觀察的項(xiàng)目及注意事項(xiàng)等。要重點(diǎn)觀察的項(xiàng)目及注意事項(xiàng)等。Nursing Science目錄目錄三、交班內(nèi)容三、交班內(nèi)容 5 5準(zhǔn)備手術(shù)、檢查和行特殊治療的病人準(zhǔn)備手術(shù)、檢查和行特殊治療的病人 應(yīng)報(bào)告應(yīng)報(bào)告將要進(jìn)行的將要進(jìn)行的治療或檢查項(xiàng)目治療或檢查項(xiàng)目，術(shù)前術(shù)前用藥用藥和和準(zhǔn)備情準(zhǔn)備情況況及應(yīng)及應(yīng)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)等。等。 6 6產(chǎn)產(chǎn) 產(chǎn)前產(chǎn)前應(yīng)報(bào)告應(yīng)報(bào)告胎次胎次、胎心胎心、宮縮宮縮及及破水情況破水情況；產(chǎn)后產(chǎn)后應(yīng)報(bào)告應(yīng)報(bào)告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、嬰兒情況、產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、嬰兒情況、出血量、會(huì)陰切口、有無排尿和惡露情況出血量、會(huì)陰切口、有無

21、排尿和惡露情況等。等。 Nursing Science目錄目錄三、交班內(nèi)容三、交班內(nèi)容 7 7老、小、難老、小、難 應(yīng)報(bào)告應(yīng)報(bào)告生活護(hù)理情況生活護(hù)理情況，如口腔，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理及飲食護(hù)理等。護(hù)理、壓瘡護(hù)理及飲食護(hù)理等。 8 8特：特：病情突然有變化的病人病情突然有變化的病人 應(yīng)詳細(xì)報(bào)告應(yīng)詳細(xì)報(bào)告病病情變化情變化情況情況，采取的，采取的治療治療和和護(hù)理措施護(hù)理措施，需要連續(xù)，需要連續(xù)觀察和處理的事項(xiàng)。觀察和處理的事項(xiàng)。Nursing Science目錄目錄考點(diǎn)導(dǎo)入考點(diǎn)導(dǎo)入6 6、書寫病室交班報(bào)告時(shí)應(yīng)先書寫、書寫病室交班報(bào)告時(shí)應(yīng)先書寫 A A、危重病人、危重病人 B B、轉(zhuǎn)入病人、轉(zhuǎn)入病人

22、C C、手術(shù)病人、手術(shù)病人 D D、出院病人、出院病人 E E、新入院病人、新入院病人 相關(guān)護(hù)理文件記錄的意義和原相關(guān)護(hù)理文件記錄的意義和原則是？則是？口溫、肛溫、腋溫、脈搏的標(biāo)口溫、肛溫、腋溫、脈搏的標(biāo)識(shí)是？識(shí)是？長(zhǎng)期、臨時(shí)、備用醫(yī)囑如何區(qū)長(zhǎng)期、臨時(shí)、備用醫(yī)囑如何區(qū)分？特殊醫(yī)囑的處理注意事項(xiàng)分？特殊醫(yī)囑的處理注意事項(xiàng)特別護(hù)理記錄單的書寫要求、特別護(hù)理記錄單的書寫要求、病室報(bào)告書寫順序交班內(nèi)容病室報(bào)告書寫順序交班內(nèi)容課后作業(yè)病歷討論課后作業(yè)病歷討論 患者劉某，女，患者劉某，女，2020歲，患者于兩天前淋雨受涼后高歲，患者于兩天前淋雨受涼后高熱，最高達(dá)熱，最高達(dá)4040，服用退燒藥后出汗多，體溫

23、下降，但不，服用退燒藥后出汗多，體溫下降，但不久后又發(fā)燒，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳嗽時(shí)伴胸久后又發(fā)燒，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳嗽時(shí)伴胸痛，急診收入院。查體：體溫痛，急診收入院。查體：體溫39.539.5，脈搏，脈搏9696次次/ /分，呼分，呼吸吸2222次次/ /分，血壓分，血壓120/80mmHg120/80mmHg，兩肺底可聞及濕羅音。醫(yī)，兩肺底可聞及濕羅音。醫(yī)囑：吸氧囑：吸氧3L/min st ,3L/min st ,急查血常規(guī)，胸部急查血常規(guī)，胸部X X片，青霉素皮試，片，青霉素皮試，青霉素青霉素400400萬單位靜脈點(diǎn)滴萬單位靜脈點(diǎn)滴bidbid。上述醫(yī)囑哪些是長(zhǎng)期醫(yī)囑

24、，哪些是臨時(shí)醫(yī)囑？上述醫(yī)囑哪些是長(zhǎng)期醫(yī)囑，哪些是臨時(shí)醫(yī)囑？有效期分別是多久？有效期分別是多久？請(qǐng)根據(jù)病歷繪制該病人的體溫單。請(qǐng)根據(jù)病歷繪制該病人的體溫單。 下課咯！下課咯！ 每日名言每日名言 護(hù)士要有一雙愿意工作的手護(hù)士要有一雙愿意工作的手 和一顆善良的心和一顆善良的心 南丁格爾南丁格爾Nursing Science目錄目錄課外?？键c(diǎn)課外?？键c(diǎn)1、患者，男性，52歲，肺癌晚期，訴胸部疼痛，醫(yī)囑為哌替啶50mg im prn，該醫(yī)囑為？ A、長(zhǎng)期醫(yī)囑 B、臨時(shí)醫(yī)囑 C、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 D、臨時(shí)備用醫(yī)囑 E、口頭醫(yī)囑2、屬于長(zhǎng)期醫(yī)囑的是？ A、地塞米松5mg iv qd B、奎尼丁0.2g po q

25、2hx5 C、B超 D、安定5mg po sos E、速尿5mg im stNursing Science目錄目錄課外常考點(diǎn)課外?？键c(diǎn)3、患者，女性，32歲，肺癌晚期，今早主訴昨晚夜間夢(mèng)多易醒，下午醫(yī)生開出醫(yī)囑：地西泮 po sos。當(dāng)晚患者睡眠良好，該患者醫(yī)囑未執(zhí)行。值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在次日上午在該醫(yī)囑上填寫？ A、用紅筆寫上“失效” B、用藍(lán)筆寫上“失效” C、用紅筆寫上“未用” D、用藍(lán)筆寫上“未用” E、用紅筆寫上“作廢”4、醫(yī)囑內(nèi)容不包括？ A、醫(yī)囑日期 B、飲食 C、住院天數(shù) D、護(hù)理級(jí)別 E、測(cè)量生命體征的方法Nursing Science目錄目錄課外?？键c(diǎn)課外常考點(diǎn)5、護(hù)士在書寫日間

26、交班報(bào)告時(shí)，首先應(yīng)先寫的內(nèi)容是 A、5床，王三，于上午10點(diǎn)入院 B、6床，李霞，于下午3點(diǎn)轉(zhuǎn)科 C、12床，張娜，于上午11點(diǎn)手術(shù) D、18床，陳進(jìn)，于下午4點(diǎn)出院 E、22床，林偉，告病重6、患者住院期間，其醫(yī)療護(hù)理文件應(yīng)該保管于？出院后呢？ A、病房、病案室 B、住院處、出院處 C、醫(yī)務(wù)處、病案室 D、護(hù)理部、出院處 Nursing Science目錄目錄課外常考點(diǎn)課外?？键c(diǎn)7、關(guān)于特別護(hù)理記錄單的記錄方法，正確的是？ A、眉欄用紅筆填寫 B、日間用紅筆寫 C、夜間用藍(lán)筆寫 D、護(hù)理記錄單不列入病案 E、總結(jié)24h出入量后記錄與體溫單上 8、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先執(zhí)行？ A、新開的長(zhǎng)期醫(yī)囑 B、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 C、按時(shí)執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑 D、臨時(shí)醫(yī)囑 E、停止醫(yī)囑Nursing Science目錄目錄課外?？键c(diǎn)課外?？键c(diǎn)9、急性胰腺炎伴意識(shí)模糊患者入住ICU，其