艾滋病抗病毒治療時機

1、2022-4-171艾滋病抗病毒治療時機、方案、療艾滋病抗病毒治療時機、方案、療效判定和方案更改效判定和方案更改 2022-4-172HIV感染分期 WHO臨床I期：無癥狀期 WHO臨床2期：輕度疾病期 WHO臨床3期：中度疾病期 WHO臨床4期：嚴重疾病期2022-4-173WHO的臨床分期WHO臨床臨床期：無癥狀期期：無癥狀期 無癥狀無癥狀 持續(xù)的全身淺表淋巴結腫大持續(xù)的全身淺表淋巴結腫大WHO臨床臨床期：輕度疾病期期：輕度疾病期 無原因中度體重下降（體重下降無原因中度體重下降（體重下降10%） 反復性上呼吸道感染（如鼻竇炎、扁桃體炎、中耳炎、咽反復性上呼吸道感染（如鼻竇炎、扁桃體炎、中耳

2、炎、咽炎）炎） 帶狀皰疹帶狀皰疹 口角炎口角炎 反復性口腔潰瘍反復性口腔潰瘍 脂溢性皮炎脂溢性皮炎 瘙癢性丘疹樣皮炎（瘙癢性丘疹樣皮炎（PPE） 真菌性甲炎真菌性甲炎 2022-4-174WHO臨床臨床期：中度疾病期期：中度疾病期WHO臨床臨床期：中度疾病期期：中度疾病期 無原因重度體重下降（體重下降無原因重度體重下降（體重下降10%） 無原因超過無原因超過1個月的慢性腹瀉個月的慢性腹瀉 無原因的長期發(fā)熱（間歇性的或者持續(xù)性的發(fā)熱超過無原因的長期發(fā)熱（間歇性的或者持續(xù)性的發(fā)熱超過1個個月）月） 持續(xù)性口腔念珠菌（假絲酵母菌）病持續(xù)性口腔念珠菌（假絲酵母菌）病 口腔毛狀白斑口腔毛狀白斑 嚴重的細

3、菌性感染（肺炎，膿血癥，膿性肌炎，骨或關節(jié)嚴重的細菌性感染（肺炎，膿血癥，膿性肌炎，骨或關節(jié)感染，菌血癥或腦膜炎）感染，菌血癥或腦膜炎） 肺結核肺結核 急性壞死性潰瘍性口腔炎、牙齦炎、牙周炎急性壞死性潰瘍性口腔炎、牙齦炎、牙周炎 無原因的貧血（無原因的貧血（80g/L）、中性粒細胞減少（）、中性粒細胞減少（0.5109/L）或血小板減少（）或血小板減少（50109/L）2022-4-175WHO臨床臨床期：嚴重疾病期（艾滋病）期：嚴重疾病期（艾滋?。〩IV消耗綜合征消耗綜合征肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎反復嚴重的細菌性肺炎反復嚴重的細菌性肺炎慢性單純皰疹感染慢性單純皰疹感染（超過（超過1個月的口腔

4、、生殖器或肛門直腸感染，或者任何內(nèi)臟器官感個月的口腔、生殖器或肛門直腸感染，或者任何內(nèi)臟器官感染）染）食管念珠菌（假絲酵母菌）?。ɑ蛘邭夤堋⒅夤芑蚍尾空婢腥荆┦彻苣钪榫俳z酵母菌）?。ɑ蛘邭夤?、支氣管或肺部真菌感染）肺外結核肺外結核卡波濟肉瘤卡波濟肉瘤巨細胞病毒感染（視網(wǎng)膜或者其他器官感染）巨細胞病毒感染（視網(wǎng)膜或者其他器官感染）弓形蟲腦病弓形蟲腦病HIV腦病腦病肺外隱球菌感染（包括腦膜炎）肺外隱球菌感染（包括腦膜炎）播散性非結核分枝桿菌感染播散性非結核分枝桿菌感染進展性多灶性腦白質(zhì)病進展性多灶性腦白質(zhì)病慢性隱球菌病慢性隱球菌病慢性等孢子蟲病慢性等孢子蟲病播散性真菌?。ǚ瓮饨M織胞漿菌病或

5、者球孢子菌病）播散性真菌?。ǚ瓮饨M織胞漿菌病或者球孢子菌?。桶l(fā)性敗血癥（包括非傷寒性沙門菌病）復發(fā)性敗血癥（包括非傷寒性沙門菌?。┝馨土觯X部淋巴瘤或者淋巴瘤（腦部淋巴瘤或者B細胞非霍奇金淋巴瘤）細胞非霍奇金淋巴瘤）侵襲性宮頸癌侵襲性宮頸癌非典型播散性利什曼原蟲病非典型播散性利什曼原蟲病有癥狀的有癥狀的HIV相關性神經(jīng)炎或者心肌炎相關性神經(jīng)炎或者心肌炎2022-4-176入選標準之病人適宜性病人適宜性病人適宜性臨床適宜性臨床適宜性實驗結果實驗結果適宜性適宜性社會支持社會支持良好依從性良好依從性嚴重機會性嚴重機會性感染感染/慢性疾慢性疾病：先治療?。合戎委熍懦砂Y排除禁忌癥有治療意愿有治療意

6、愿 + 確保高度依從確保高度依從家庭家庭/同伴支持同伴支持2022-4-177依從性7Courtesy of Paterson，6th CROI 依從性依從性%依從性依從性與抗病毒治療與抗病毒治療的的關系關系 病病毒毒學學成成的的病病人人%如依如依從從性性50%不不會成功會成功! 2022-4-178艾滋病抗病毒治療時機艾滋病抗病毒治療時機 臨床標準 實驗室標準 處理意見急性感染期急性感染期 任何任何CD4水平水平 治療治療WHO分期分期3、4期期 任何任何CD4水平水平 治療治療WHO分期任何分期分期任何分期 CD4500個個/ul 治療，須保證依從性，治療，須保證依從性， CD4350個個

7、/ul 優(yōu)先優(yōu)先WHO分期任何分期分期任何分期 任何任何CD4水平水平 活動結核、乙肝、活動結核、乙肝、HIV相關相關 腎病、妊娠、配偶或固定性腎病、妊娠、配偶或固定性 伴單陽（治療意愿，伴單陽（治療意愿，依從性依從性） 2022-4-179艾滋病抗病毒治療時機艾滋病抗病毒治療時機 年齡 處理意見 1 全部治療 1-5 全部治療（2歲或 WHO分分 期3、4期或CD4750個/ul或 CD425% 優(yōu)先） 5- WHO分期3、4期或CD4500個/ul全部 治療（ CD4350個/ul優(yōu)先）2022-4-1710急性感染期 HIV進入人體內(nèi)與CD4細胞融合。在2天后到達局部淋巴結，在5天內(nèi)進入

8、血液循環(huán)，在周圍血中查到HIV病毒，其結果是導致HIV全身播散。2022-4-1711急性感染期臨床表現(xiàn) 感染后80-90%出現(xiàn)臨床癥狀（報道數(shù)據(jù)不一） 潛伏期：2-4周。 癥狀：通常出現(xiàn)在血清陽轉(zhuǎn)之前 發(fā)熱（96%）且是自限的，經(jīng)常持續(xù)1-3 周。一般是由細胞因子產(chǎn)生的免疫系統(tǒng)的高應答有關。 淋巴結腫大（74%） 咽炎（70%） 皮疹（70%）2022-4-1712急性感染期臨床表現(xiàn) 口腔、食道潰瘍（70%） 關節(jié)和肌肉痛（54%） 腹瀉（32%） 頭痛（32%） 惡心嘔吐（27%） 肝脾腫大（14%） 鵝口瘡（12%） 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：腦炎（8%）、末梢神經(jīng)炎（8%）2022-4-1713急

9、性感染期實驗室檢查特點 1、抗HIV（-）（+）：2-8周（平均25天），少數(shù)3-6個月。CD4在正常范圍，CD4/CD8.淋巴細胞，CD8，CSF:WBC，蛋白 2、P24抗原陽性：可出現(xiàn)在抗HIV陽性前2-3個月，陽性率75%，和HIVRNA（2-3%假陽性），2W2M 3、CD4減少，很快回升。但是不能回到基線水平。主要是因為HIV在細胞內(nèi)大量繁殖，導致細胞破壞或轉(zhuǎn)移到淋巴組織中有關。CD8往往增加，從而導致比值下降。2022-4-1714抗病毒藥物種類2022-4-1715我國免費抗病毒治療藥物國家免費藥物國家免費藥物核苷類核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑非核苷類非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制

10、劑反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑蛋白酶抑制劑蛋白酶抑制劑齊多夫定齊多夫定 AZT司他夫定司他夫定 d4T（淘汰）（淘汰）拉夫米定拉夫米定 3TC替諾福韋替諾福韋TDF奈韋拉平奈韋拉平 NVP依非韋侖依非韋侖 EFV克力芝克力芝(LPV/r)2022-4-1716抗病毒治療方案2022-4-1717抗病毒治療方案 抗病毒治療為至少三種抗病毒藥物聯(lián)合，抗病毒治療為至少三種抗病毒藥物聯(lián)合，主要方案為主要方案為2NRTIs + NNRTI /PIs，此外特，此外特殊情況下還可使用殊情況下還可使用3NRTIs 抗病毒藥物的作用機制為：抗病毒藥物的作用機制為： NRTIs抑制反轉(zhuǎn)錄酶酶的活性抑制反轉(zhuǎn)錄酶酶的活性 NNRT

11、Is與反轉(zhuǎn)錄酶捆綁，抑制其功能與反轉(zhuǎn)錄酶捆綁，抑制其功能 PIs抑制蛋白酶的活性抑制蛋白酶的活性2022-4-1718抗病毒治療監(jiān)測2022-4-1719一線治療方案19一線治療方案1919抗病毒治療療效評估CD4淋淋巴巴細細胞胞計計數(shù)數(shù)/mm3增加了增加了150基線基線開始開始治療治療1年年開始開始治療治療30天天6個月個月治治療療成成功功增加了增加了25-50Copy/ml病病毒毒載載量量下降了下降了0.5-1.0 log10檢測檢測不到不到(50或或400)基線基線不成功不成功成功成功基線體重基線體重成成功功增加增加減輕減輕 (正常飲食攝入正常飲食攝入)2022-4-1720HIV感染的

12、自然史Pantaleo et al, NEJM, 1993WeeksCD4 T Cells/mm3Plasma Viremia Titer036211110912100200300400500600700800900100011001100Years345678901:21:41:81:161:321:641:1281:2561:512Primary Infection Possible acute HIV syndrome Wide dissemination of virus Seeding of lymphoid organsClinical LatencyConstitutional

13、symptomsOpportunistic diseaseDeath2022-4-1721HIV感染的自然史2022-4-1722HIV感染分類的補充 一級：CD4500/ul CD4 29% 二級：200/ulCD4499/ul 14% CD4 28% 三級：CD4200/ul CD410000考慮換藥考慮換藥換藥換藥免疫學失敗無法進行VL檢測暫不換藥密切隨訪暫不換藥密切隨訪考慮換藥換藥2022-4-1730治療失敗和二線藥物30國家免費二線治療方案成人一線治療方案成人二線治療方案(淘汰淘汰)d4T/AZT + 3TC + NVP/EFVTDF + 3TC + LPV/r30兒童一線治療方案

14、兒童二線治療方案d4T/AZT + 3TC + NVP/EFVABC + 3TC + LPV/r2022-4-1731更換治療方案考慮因素不要太快不要太快更換抗病更換抗病毒藥物毒藥物! 評估依從性評估依從性考慮疾病最考慮疾病最后階段病人后階段病人的生命質(zhì)量的生命質(zhì)量考慮耐藥和考慮耐藥和交叉耐藥交叉耐藥 至少至少2種新藥種新藥物，首選新物，首選新類型藥物類型藥物不要等不要等待太久待太久!否則否則 嚴重嚴重耐藥耐藥CD4下降下降VL增加增加 OIs和和死亡死亡治療失敗和二線藥物31312022-4-1732不依從導致更換治療方案耐耐藥藥依依從從性性治療失敗和二線藥物32不依從導致治療失敗不依從導致

15、治療失敗更換抗病毒治療方案更換抗病毒治療方案必須先解決依從性問題必須先解決依從性問題2022-4-1733治療失敗和二線藥物33藥物毒性導致更換治療方案33一線藥物一線藥物AZTd4TEFVNVP不良反應不良反應乳酸酸中毒乳酸酸中毒嚴重皮疹嚴重皮疹 持續(xù)嚴重持續(xù)嚴重CNS毒性毒性嚴重皮疹嚴重皮疹 肝炎肝炎* 超敏反應超敏反應更換藥物更換藥物TDF/(兒童兒童)ABCNVPEFV，無效，無效可換為可換為LPV/r2022-4-1734治療失敗和二線藥物34嚴重藥物毒性導致退出治療34嚴重藥物嚴重藥物毒性毒性停止所有停止所有HIV藥物藥物毒性緩解毒性緩解更換藥物更換藥物過敏后，禁止過敏后，禁止重新使用重新使用