1醫(yī)院感染管理十七項(xiàng)核心制度

1、保定成寶醫(yī)院醫(yī)院感染管理十七項(xiàng)核心制度20182018 年 9 9 月目錄一、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)任制度. 1 1二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度. 3 3三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度. 4 4四、醫(yī)院感染病例的報告與控制制度. 5 5五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度. 7 7六、感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度.8 8七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測制度. 9 9八、消毒隔離制度. 1111九、消毒藥械管理制度. 1313十、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度. 1414十一、手衛(wèi)生管理制度. 1616十二、無菌技術(shù)操作規(guī)范. 1717十三、生物安全管理制度. 1818十四、醫(yī)療廢物管理制度

2、. 1919十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度. 2121十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制考評制度. 2323十七、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度.25251、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)任制度一、本科室醫(yī)院感染管理小組成員：院感組長：科主任，副組長： 護(hù)士長，監(jiān)控醫(yī)師：一名主治醫(yī)師，監(jiān)控護(hù)士：一名護(hù)師組成，在科 主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。二、本科室感染管理小組在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1 1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃， 結(jié)合本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)， 制定各項(xiàng)管理制度，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。2 2、持續(xù)開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。及 時監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。3 3、發(fā)

3、現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時送驗(yàn)病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途 徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于 2424 小時內(nèi) 填寫“醫(yī)院感染病例網(wǎng)報卡”上報醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染 流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調(diào)查，并妥善診治 患者。4 4、 負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理作用抗菌藥物， 嚴(yán)格掌握 使用指征，適應(yīng)癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在 50%50%以下。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配臵要 求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑， 觀察病人用藥后的反應(yīng)， 必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告。5 5、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施

4、。6 6、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測， 符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。7 7、組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。8 8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。三、本科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1 1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等各項(xiàng)規(guī)章 制度2 2、按照衛(wèi)生部 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 相關(guān)規(guī)定， 做到正確、 合理使用抗菌藥物。23 3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)進(jìn)行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測，若 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時送檢病原學(xué)及藥敏實(shí)驗(yàn)， 積極救治患者并如 實(shí)填報。4 4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助 調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病

5、，按 傳染病防治法 的規(guī)定上報；并做好相應(yīng) 的消毒隔離工作。5 5、正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，掌握自我防護(hù)知識，遵循手衛(wèi)生管理 規(guī)范。6 6、正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處理和管理工作。7 7、做好病人及陪護(hù)人員的衛(wèi)生宣教工作。3二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度1 1、醫(yī)院感染專職管理人員須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后方可上崗；平時應(yīng)加強(qiáng) 自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷更新知識，提高醫(yī)院感染管理水平和監(jiān)控能力。2 2、對確定為醫(yī)院感染的兼職管理人員，必須接受醫(yī)院感染管理知 識和專業(yè)知識培訓(xùn)，系統(tǒng)掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論和基本措施。3 3、每年進(jìn)行 1-21-2 次全院性或區(qū)域性醫(yī)院感染知識講座；對各級管 理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進(jìn)行不定期的預(yù)防和控制醫(yī)院

6、感染知識的常規(guī)培 訓(xùn)；對新上崗的醫(yī)務(wù)人員、 進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知 識的崗前教育。4 4、每季度編印一期醫(yī)院感染監(jiān)控簡訊，傳達(dá)上級反映示和有 關(guān)會議內(nèi)容，通報監(jiān)測情況，傳遞管理信息，交流工作經(jīng)驗(yàn)，舉辦知 識講座。4三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度1 1、病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時、完整地填寫醫(yī)院感染調(diào)查表。2 2、專職人員定期下病房查閱臨床資料、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查結(jié)果， 進(jìn)行前瞻性全面綜合性監(jiān)測的指導(dǎo)， 及時發(fā)現(xiàn)危險因素、 特殊感染或 流行趨勢，并采取防范措施。3 3、每年開展醫(yī)院感染漏報率調(diào)查，醫(yī)院感染漏報率應(yīng)低于 20%20%。4 4、模索目標(biāo)性監(jiān)測方法，將有關(guān)資料進(jìn)行匯總、分析和反饋，對 其

7、效果進(jìn)行評價，提出改進(jìn)措施。5四、醫(yī)院感染病例的報告與控制制度（ 一） 醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告與控制1 1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向本科室醫(yī)院感染監(jiān) 控小組負(fù)責(zé)人報告，并于 2424 小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡， 報送醫(yī)院感染管理科。2 2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對上報病例進(jìn)行核實(shí)，并與臨床醫(yī)師、護(hù)士 共同查找感染原因，采取有效控制措施。3 3、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報 告和控制。（ 二 ） 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告1 1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，所在科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感 染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、護(hù)理管理等部門，醫(yī)院感染管理 科接到報告后應(yīng)立即

8、到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查處理， 采取有效措施， 控制醫(yī) 院感染的暴發(fā)。2 2、經(jīng)調(diào)查證實(shí)為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時 （ 發(fā)生 5 5 例以上醫(yī)院感染流 行或者暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡或?qū)е?3 3 人以上人 身損害后果者 ）醫(yī)院應(yīng)于 1212 小時內(nèi)報告縣衛(wèi)生行政部門， 并同時報縣 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。3 3、發(fā)生 1010 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件、 特殊病原體或者新發(fā)病原體 的醫(yī)院感染， 以及可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染， 應(yīng) 當(dāng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范 （試行） 要求進(jìn)行報告。4 4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按中華人民共和國傳染病防治法 和國家突發(fā)公共衛(wèi)

9、生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報告和處理。5 5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時， 除上述措施外， 應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職 業(yè)防護(hù)措施；明確病原體后， 再按照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的 消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。( ( 三 ) ) 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)6采取下列控制措施：1 1、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。2 2、醫(yī)院感染管理科必須協(xié)同檢驗(yàn)科微生物室人員及時進(jìn)行流行病 學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：(1)(1) 證實(shí)流行或暴發(fā)： 對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診， 計算 其罹患率，若

10、罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率 水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。(2)(2) 查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、 醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。(3)(3) 查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病 學(xué)調(diào)查。(4)(4) 制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對病人作適當(dāng)?shù)闹委煟?進(jìn)行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮苄虏∪恕?5)(5) 分析調(diào)查資料：對病例的科室分布、人群分布和時間分布進(jìn)行 描述，分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染 因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。(6)(6) 寫出調(diào)查報

11、告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度1 1 、醫(yī)院院長領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、 護(hù)理質(zhì)量管理委員會、 醫(yī)院感染管理委員會共同負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng) 用的管理。2 2、醫(yī)院藥事管理委員會負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢，監(jiān) 測藥品不良反應(yīng)，及時發(fā)布合理用藥信息，保證進(jìn)藥質(zhì)量，嚴(yán)格控制 不良反應(yīng)明顯、細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果及價格昂貴的特殊 使用抗菌藥物進(jìn)入臨床。3 3、制定本院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則并督促臨床醫(yī)師嚴(yán)格 執(zhí)行。4 4、藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌警戒線物的通告， 每月對使用量位于前 1010 位的抗菌藥物實(shí)行跟蹤調(diào)查制度，

12、分析評價 不符合分級使用規(guī)定的處方，堅(jiān)決遏止不合理用藥。75 5、感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院 感染疑難病例的會診、 討論及病人的診治工作， 以提高醫(yī)院感染病例 的治愈率。6 6、抗菌藥物使用率原則上控制在 50%50%以下，抗菌藥物使用的臨床 送檢率達(dá)到 50%50%以上。8六、感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度1 1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，本科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門，并在感染管理科指導(dǎo)下查找感染源各引起感染的因素，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，參與制定并落實(shí)有效的控制措施，包括對病人作適當(dāng)?shù)闹委?，進(jìn)行正確的消毒處理必要

13、 時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪说龋? 2、發(fā)生 2 2 例以上醫(yī)院感染，由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡的 或人身損害后果的，并立即上報醫(yī)院管理科；3 3、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，可能造成重大公共 影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，按照中華人民共和國傳染病防治法 和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報告和處理。9七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測制度1 1、定期對消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，滅菌合格率必須達(dá)到 100%100%，不 合格物品不得進(jìn)入臨床使用。2 2、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān) 測：消毒劑每季度監(jiān)測一次，其含菌量必須w100cfu/ml100cf

14、u/ml，不得檢出 致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān) 測：含氯消毒劑、 過氧乙酸等每日監(jiān)測，使用中的戊二醛每周監(jiān)測一 次。用與內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測。3 3、 對消毒、滅菌物品應(yīng)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度 一次，不得檢出致病性微生物。滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任 何微生物。4 4、 壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測， 高度危險物品包、 大包和難以達(dá)到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進(jìn) 行中心部位的化學(xué)監(jiān)測； 使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌應(yīng)每日滅菌前進(jìn)行 BDBD 試驗(yàn)，每月進(jìn)行生物監(jiān)測。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須

15、 進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用。對擬采用的新包裝材料、容器擺放 方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才 能使用。5 5、 環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須按規(guī)定進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測及生物 監(jiān)測。6 6、 應(yīng)用紫外線燈管消毒，除進(jìn)行日常監(jiān)測外，每半年進(jìn)行一次紫 外線強(qiáng)度監(jiān)測。7 7、 各種消毒后的內(nèi)鏡及其滅菌物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，細(xì) 菌總數(shù)w20cfu/20cfu/件，不得檢出致病菌。各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件、活 檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品， 每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測， 不得檢出任何微 生物。8 8、各科室對空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手，每季度監(jiān)測一次。9 9、醫(yī)院感染管理專職人員定期對醫(yī)

16、院感染控制的重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán) 境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。10八、消毒隔離制度1 1、醫(yī)院建筑布局、功能流程須達(dá)到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污 染環(huán)境的要求。醫(yī)療區(qū)與生活區(qū)嚴(yán)格分開，門診與病房相對隔離，感 染疾病科與一般病區(qū)保持一定距離。2 2、醫(yī)院建筑設(shè)施要利于消毒、清潔處理，服務(wù)流程符合潔污分開 的原則。3 3、醫(yī)院必須建立污水、污物處理設(shè)施，其排放符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。4 4、醫(yī)院必須配備適量的流動水洗手設(shè)施和必要的消毒設(shè)備，病室內(nèi)有良好的通風(fēng)設(shè)施。ICUICU、感染疾病科等重點(diǎn)部門應(yīng)安裝非手觸式 開關(guān)的洗手設(shè)備，配備速干手消毒劑。5 5、感染與非感染病人分開安置，不同感染病人分開放置，同類感 染病人可同住一

17、室。對須隔離病人單獨(dú)安置，不允許陪伴。6 6、醫(yī)務(wù)人員樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防觀念，工作時必須穿戴好工作衣、帽，根據(jù)暴露的風(fēng)險選擇個人防護(hù)用品，做好一人一用，接觸病人前后， 須認(rèn)真洗手。7 7、醫(yī)院工作人員工作服須定期更換，統(tǒng)一清潔消毒，不得穿工作 服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院以外的地方。病人被服保持清潔，每周更換 不少于一次，污染后及時更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染被服。對 傳染病人污染的衣物要有明顯標(biāo)記，洗衣房清洗應(yīng)先消毒后清洗。8 8、物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方 法。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等 , , 必須 每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅

18、菌水。9 9、室內(nèi)保持良好通風(fēng)，空氣、物表、地面按規(guī)定進(jìn)行清潔消毒。拖把按室分開使用， 懸掛放置， 并有標(biāo)記。病人出院、 轉(zhuǎn)科或死亡后， 必須進(jìn)行終末消毒處理。1010、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人 一用一滅菌； 與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒， 干燥 保存；餐具、11便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。12九、消毒藥械管理制度1 1、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒藥械進(jìn)行監(jiān)督管理， 醫(yī)院感染管理科定期對消毒藥械的購入、 儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、 檢查， 發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。2 2、醫(yī)院采購部門對消毒藥械進(jìn)行采購時，按照國家有關(guān)規(guī)定，查 驗(yàn)必要證

19、件，了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的標(biāo)簽、標(biāo)識、標(biāo)注及 包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品質(zhì)量，由專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，資料齊 全。3 3、醫(yī)療采購部門必須從持有有效的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證 的經(jīng)營企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械。4 4、 醫(yī)院自配消毒藥劑時應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度 準(zhǔn)確配置，并按要求登記配置濃度、 配置日期、 有效期等， 以備查驗(yàn)。5 5、醫(yī)療器械管理部門應(yīng)對臨床使用的大型消毒器械進(jìn)行定期維護(hù)， 發(fā)現(xiàn)問題及時處理。至少每半年一次。6 6、各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意 事項(xiàng)；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、 配置方法、 更換時間、 影響消毒 滅菌效果的因素等，發(fā)

20、現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。7 7、醫(yī)院采購消毒劑，必須及時索取省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的 消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件， 同時注意查驗(yàn)消毒劑 的標(biāo)簽說明、 包裝等是否符合要求。 進(jìn)貨時需索取同批號消毒劑的檢 驗(yàn)合格證。十、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1 1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)療器械科及相關(guān)部 門統(tǒng)一招標(biāo)，集中采購，使用科室不得自行購入和使用。2 2、科室開展新項(xiàng)目所需配備的設(shè)備和材料等，必須提交醫(yī)院感染 管理委員會審核，經(jīng)分管院長批準(zhǔn)后由采購部門集中辦理。133 3、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級以上藥品監(jiān) 督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生

21、產(chǎn)企業(yè)許可證、 醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊 證含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的制造許可證 / / 醫(yī)療器械注冊登記表 的生產(chǎn)企業(yè)或取得 醫(yī)療器械經(jīng)營許可證 的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品。 進(jìn)口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國家食品藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的 醫(yī)療器 械產(chǎn)品注冊證含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的 醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表 （進(jìn) 口） ，購買前必須索取上述證件。4 4、醫(yī)療器械科必須對每次購置的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，定貨合同、 發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè) / / 經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每 箱（包） 產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、 生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn) 品標(biāo)識和失效期； 進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和 失效期等中文標(biāo)識。5

22、 5、醫(yī)療器械科需有專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使 用醫(yī)療器械和器具的標(biāo)簽、標(biāo)識、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品 的質(zhì)量。記錄每次定貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名 稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠 日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗(yàn)。6 6、一次性使用的無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放 于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面 20cm20cm,距墻壁5cm5cm,距 屋頂50cm50cm,不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室。7 7、各科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈 等。對不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)

23、立即停止使用， 及時報告醫(yī)療器 械科和醫(yī)院感染管理科，以采取相應(yīng)處理措施。8 8、各科室在一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或 其他異常情況時，必須留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)院感 染管理科、藥劑科和醫(yī)療器械科及時處理。9 9、全院使用的注射器、輸液 （ 血） 器、輸液針等一次性無菌醫(yī)療用 品14均由供應(yīng)室從醫(yī)療器械科領(lǐng)取后統(tǒng)一發(fā)放與管理。 各科室使用后按 感染性 / / 損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置身，供應(yīng)室不得回收廢 棄物。1010、一次性血液透析器、介入導(dǎo)管等不得重復(fù)使用。使用后按感染 性/ / 損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置。1111、醫(yī)院感染管理科定期對一次性

24、使用無菌醫(yī)療用品的采購、 使用、 貯存和回收處理進(jìn)行監(jiān)督檢查。 加強(qiáng)對臨床、 醫(yī)技科室等使用中的消 毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。15一、手衛(wèi)生管理制度1 1、醫(yī)院感染管理科須指導(dǎo)并督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。 對醫(yī)院職工開展全員性培訓(xùn)， 增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識， 掌握手衛(wèi)生 知識，保證洗手與手消毒效果。2 2、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染要求對各科室配備流動水、洗手液 / / 肥皂、 速干手消毒劑和干手設(shè)施等有效、 便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施， 各科室 用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，定期清潔和消毒。 對容器進(jìn)行清潔消毒時， 容器內(nèi)剩余的皂液應(yīng)棄去， 禁止將皂液直接 添加到

25、未使用完的取液器中。使用固體肥皂時，應(yīng)當(dāng)保持干燥。醫(yī)院 感染管理的重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭、洗手、干手設(shè)施、速干 手消毒劑等，同時應(yīng)避免二次污染。3 3、外科手衛(wèi)生設(shè)施配置除必須符合上述要求外，洗手池應(yīng)設(shè)置在 手術(shù)間附近，大小適度，易于清潔，洗手池水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù) 臺的數(shù)量設(shè)置，不當(dāng)少于手術(shù)間的數(shù)量， 間隔適宜。用于刷手的海綿、 毛刷等用具，應(yīng)當(dāng)一用一滅菌或者一次性使用， 洗水池應(yīng)當(dāng)每日清潔。4 4、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙 手。ICUICU、輸液大廳等頻繁接觸病人的相關(guān)部門在診療過程中，應(yīng)使 用速干手消毒劑代替洗手；當(dāng)接觸傳染病病人或被感染性物質(zhì)污染

26、后，應(yīng)先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進(jìn)行外科手消 毒時，禁止指甲化妝、佩帶假指甲及戒指等飾物。5 5、選用的手消毒劑應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，對皮膚刺激性小、無 傷害，有較好的護(hù)膚性能。 外科手消毒劑的出液器應(yīng)當(dāng)采用非手觸式， 洗手后應(yīng)使用無菌巾擦手， 盛裝無菌巾的容器應(yīng)當(dāng)干燥、 并保持無菌。16十二、無菌技術(shù)操作規(guī)范1 1、進(jìn)行無菌操作時應(yīng)注意環(huán)境的清潔，勿在塵埃飛揚(yáng)、空氣污濁 的地方進(jìn)行無菌操作。2 2、各類物品必須嚴(yán)格按無菌、清潔、污染定點(diǎn)放置。無菌物品應(yīng) 有明顯標(biāo)記及消毒日期，放在干燥、清潔、固定的地方，定期檢查。3 3、無菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經(jīng)消毒的手臂及用

27、具不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)域， 不得面向無菌區(qū)大聲談笑、 咳 嗽、打噴嚏。4 4、持無菌容器時，應(yīng)手托其底部，不觸及容器邊緣及內(nèi)面。取用 無菌物品需用無菌持物鉗夾取， 取出物品后應(yīng)及時包好或蓋好， 并注 明打開時間，超過 2424 小時應(yīng)重新滅菌處理。物品一經(jīng)取出后，即使 未污染也不可再放回容器內(nèi)。5 5、使用無菌液體要現(xiàn)配現(xiàn)用，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無 菌液體須注明時間， 超過 2 2 小時后不得使用。 啟封抽吸的各種瓶裝溶 媒超過 2424 小時不得使用。6 6、為病人手術(shù)、治療換藥時，應(yīng)按清潔、污染、感染、特殊感染 的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，應(yīng)及時放相應(yīng)容器內(nèi)按

28、規(guī)定處置。7 7、接觸破傷風(fēng)、氣性壞疽、銅綠假單孢菌等細(xì)菌感染的傷口，須 穿隔離衣、戴手套。對污染敷料應(yīng)放入黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時 焚燒處理。17十三、生物安全管理制度1 1、微生物實(shí)驗(yàn)室建筑符合國家生物安全實(shí)驗(yàn)室建筑技術(shù)規(guī)范。2 2、生物安全防護(hù)級別與其擬從事的實(shí)驗(yàn)活動相適應(yīng)。3 3、實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人為實(shí)驗(yàn)室生物安全第一責(zé)任人。4 4、采集及運(yùn)輸病原微生物時必須符合衛(wèi)生部病原微生物安全管 理?xiàng)l例之規(guī)定。5 5、實(shí)驗(yàn)室工作人員操作時必須要求穿工作服，戴工作帽、口罩、 手套等防護(hù)用品，作好安全防護(hù)工作。6 6、廢棄的微生物標(biāo)本等各種實(shí)驗(yàn)室廢棄物應(yīng)及時在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)行高 壓滅菌后再做處理。7 7、醫(yī)院

29、感染管理科負(fù)責(zé)對實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染控制、生物安全防護(hù) 及其廢物處置等規(guī)章制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。8 8、如發(fā)生病原微生物擴(kuò)散或?qū)嶒?yàn)室感染時，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染 管理科，醫(yī)院感染管理科及時協(xié)調(diào)采取有效措施加以控制， 并上報院 領(lǐng)導(dǎo)。18十四、醫(yī)療廢物管理制度1 1、認(rèn)真貫徹、實(shí)施國務(wù)院醫(yī)院廢物管理?xiàng)l理及衛(wèi)生部醫(yī)療 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法，加強(qiáng)對醫(yī)療廢物、廢水的管理。2 2、醫(yī)療廢物實(shí)行分類 （ 五類）袋裝、分別處理，專人專車回收，并 登記簽名。嚴(yán)禁與生活垃圾混放。3 3、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物容器外表應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識，不得使 用滲漏的容器。4 4、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的 3/43/

30、4 時，應(yīng)當(dāng)及時封口。 容器外表污染時，應(yīng)增加一層包裝。5 5、銳器廢物存放于銳器盒內(nèi)行焚燒處理。6 6、臨床使用后的一次性注射器、 輸液器每日由專人定時定點(diǎn)回收， 并嚴(yán)格交接登記， 定點(diǎn)存放，由省、市衛(wèi)生行政部門指定的單位回收。7 7、感染疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生 活垃圾均應(yīng)用雙層黃色塑料袋分類包裝后， 直接送焚化爐焚燒。 傳染 病人液體性感染性廢物 （嘔吐物、排泄物 ）應(yīng)就地用消毒液消毒后方可 排入下水道。8 8、病理性廢物消毒后使用雙層專用垃圾袋封裝后行焚燒處理。9 9、檢驗(yàn)科病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢 物，應(yīng)在科室進(jìn)行高壓蒸氣消毒后按感染

31、性廢物收集處理。用于盛裝 血液、體液標(biāo)本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用 1500mg/L1500mg/L 的 含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可回收再利用。1010、禁止轉(zhuǎn)讓、買賣和隨意傾倒醫(yī)療廢物，運(yùn)輸過程中不得丟失、 遺撒醫(yī)療廢物。1111、醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行國家污水排放標(biāo)準(zhǔn)。按規(guī)定進(jìn)行檢 測，記錄準(zhǔn)確，資料完整。191212、對從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存和污水處理等相關(guān)工作人員 進(jìn)行培訓(xùn)，并配備必要的防護(hù)用品，定期健康檢查。1313、醫(yī)院感染管理科對全院醫(yī)療廢物處置工作實(shí)施監(jiān)督管理。20十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度1 1、醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理工作應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好

32、自 我防護(hù)。2 2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時 必須戴手套，做到一用一換。3 3、診療、護(hù)理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面 部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡、隔離衣或圍 裙。4 4、醫(yī)務(wù)人員在接觸每位病人前后均要用流動水嚴(yán)格洗手，并按要 求進(jìn)行手消毒。5 5、使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。6 6、認(rèn)真執(zhí)行安全注射， 禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套， 禁止徒手分類操作污染物品 （器械） 、針頭、刀片等銳器。7 7、高危科室醫(yī)務(wù)人員定期體檢和預(yù)防接種，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染性 疾病細(xì)菌、病毒職業(yè)暴露后，立即實(shí)施相應(yīng)的處理

33、措施，并報告醫(yī)院 感染管理科。8 8、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對職業(yè)暴露情況進(jìn)行詳細(xì)登記。醫(yī)院應(yīng)為 職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)健康檢查和預(yù)防性治療費(fèi)用。9 9、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對全院職工進(jìn)行職業(yè)暴露與防護(hù)知識培訓(xùn)。附：發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下處理措 施：1 1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2 2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液， 再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗。3 3、傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如 75%75%乙醇或者碘伏進(jìn)行消毒， 并包扎傷口。被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。4 4、醫(yī)務(wù)人

34、員發(fā)生乙肝病原體職業(yè)暴露后， 應(yīng)與 2424 小時內(nèi)注射乙肝 免疫21高價球蛋白， 同時進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查， 陰性者全程皮下注 射乙肝疫苗。22十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制考評制度1 1、各科室根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法和安徽省實(shí)施 醫(yī)院 感染管理辦法 細(xì)則等到各項(xiàng)規(guī)范，制定本科室預(yù)防醫(yī)院感染管理 制度，并組織落實(shí) . .2 2、各臨床醫(yī)師認(rèn)真填寫醫(yī)院感染調(diào)查表，及時、準(zhǔn)確、無漏 項(xiàng)。監(jiān)控率達(dá) 100%100%。3 3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病人，經(jīng)治醫(yī)生及時填寫醫(yī)院感染病倒報告卡， 于 2424小時內(nèi)上報醫(yī)院感染科。遇醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，應(yīng)立即 報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染漏報率w20%20%醫(yī)院感染

35、發(fā)病率w8%8%4 4、 手術(shù)病人無菌切口感染率控制在 0.5%0.5%以下。5 5、 抗菌藥物臨床應(yīng)用符合衛(wèi)生部、 省衛(wèi)生廳及我院制定的抗菌藥 物合理使用的相關(guān)規(guī)定，抗菌藥物使用率原則上控制在 50%50%以下，使 用抗菌藥物病人臨床標(biāo)本送檢率達(dá) 50%50%以上。6 6、 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，消毒滅菌合格率達(dá) 100%100%，一人一 針一管一用一滅菌執(zhí)行率達(dá) 100%100%。7 7、 一次性醫(yī)療用品由醫(yī)院統(tǒng)一采購， 質(zhì)量符合要求。 用后進(jìn)行無 害化處理。8 8、 口腔、內(nèi)鏡器械消毒滅菌應(yīng)嚴(yán)格按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)范 要求執(zhí)行。9 9、 醫(yī)療廢物管理按規(guī)定嚴(yán)格登記交接，不得外流。

36、1010、ICUICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、口腔科、感染疾病科、供應(yīng)室、 血液透析室等重點(diǎn)部門要制定各自相關(guān)的消毒隔離制度，并嚴(yán)格落 實(shí)，按規(guī)定定期對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液、紫 外線燈管強(qiáng)度等進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)。1111、參加醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，增強(qiáng)預(yù)防與控制醫(yī)院感染的意識。1212、專職人員定期或不定期檢查醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度的落實(shí)情 況。特別是23對重點(diǎn)部門的檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時采取有效措施加以解 決。1313、相關(guān)職能部門把對臨床醫(yī)院感染管理工作的檢查考核情況， 納 入醫(yī)療質(zhì)量管理及年終綜合目標(biāo)考核范疇。24十七、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度多重耐藥菌醫(yī)院感

37、染預(yù)防與控制技術(shù)指南多重耐藥菌（Multidrug-ResistantMultidrug-ResistantOrganismOrganism, MDRMDR），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。 常見多 重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSMRS）A A 、耐萬古霉素腸球 菌（VREVRE、產(chǎn)超廣譜B- -內(nèi)酰胺酶（ESBLSESBLS 細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗 菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRECRE（如產(chǎn)I型新德里金屬B- -內(nèi)酰胺酶NDM-1NDM-1 或產(chǎn)碳青霉烯酶KPCKPC的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑 曼不動桿菌（CR-ABCR-AB、多重耐藥

38、/ /泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PAMDR/PDR-PA） 和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。由多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、 難治性等特點(diǎn)， 主要感染類 型包括泌尿道感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān) 血流感染等。近年來，多重耐藥菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要的病原菌。 為進(jìn)一步加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制， 做好多重耐藥菌醫(yī)院 感染預(yù)防與控制工作， 降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險， 保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī) 療安全，特制定多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南。一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視和加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理。 各科室應(yīng)當(dāng)高度重視多 重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，針對多重耐

39、藥菌醫(yī)院感染的診斷、 監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)， 落實(shí)醫(yī)院制定的多重耐藥菌感染管理 的規(guī)章制度和防控措施。采取有效措施， 預(yù)防和控制多重耐藥菌的醫(yī) 院感染。各科室要特別重視長期住院的患者，或接受過廣譜抗菌藥物 治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基 礎(chǔ)疾病的患者等重點(diǎn)人群的管理力度，落實(shí)各項(xiàng)防控措施。（二）加大人員培訓(xùn)力度。 各科室要積極參加醫(yī)院組織的醫(yī)院感染預(yù) 防與控25制知識的教育和培訓(xùn)， 增加醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù) 防與控制認(rèn)識，強(qiáng)化多重耐藥菌感染危險因素、 流行病學(xué)以及預(yù)防與 控制措施等知識， 確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、 有效的多重耐藥菌感染預(yù) 防和控制措施

40、。二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T313-2009WS/T313-2009?？剖遗鋫溆行А⒈憬莸氖中l(wèi)生設(shè)施，特別是在多 重耐藥菌醫(yī)院感染重點(diǎn)部門， 應(yīng)當(dāng)配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒 劑，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn) 行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前， 接觸患者使用的物品或處理其分泌 物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。 各科室應(yīng)當(dāng)對所有患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施， 對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者， 應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離措施 , , 預(yù)防多重耐藥菌傳播。1.1. 盡量選擇單間隔離， 也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患 者安置在同一房間。 隔離房間應(yīng)當(dāng)張貼醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)置的隔離標(biāo)識。 不 宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、 有開放傷口或者 免疫功能低下的患者安置在同