二甲醫(yī)院評(píng)審須知

1、醫(yī)院評(píng)審須知（包含但不限于）醫(yī)院評(píng)審是對(duì)醫(yī)院管理、組織、質(zhì)量、安全等工作的全面審核評(píng)價(jià)。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求：圍繞“三個(gè)轉(zhuǎn)變”三個(gè)提高”進(jìn)行策劃?！叭齻€(gè)轉(zhuǎn)變”：發(fā)展方式轉(zhuǎn)變：要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；管理模式轉(zhuǎn)變：要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；投資方向轉(zhuǎn)變：公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個(gè)提高”：提高效率；提高質(zhì)量；提高待遇。醫(yī)院評(píng)審的方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵。評(píng)審依據(jù)：印發(fā)的二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）以下簡(jiǎn)稱“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”）。其內(nèi)容分為七章，包括：醫(yī)院功能任務(wù)、醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

2、、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。創(chuàng)評(píng)目的：提高質(zhì)量，保障安全，加強(qiáng)管理，改善服務(wù)。創(chuàng)評(píng)要求：全員參與、全程落實(shí)、全面提升。創(chuàng)評(píng)意義：醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的需求，醫(yī)療質(zhì)量提升的需求，以患者為中心的體現(xiàn)。醫(yī)院評(píng)審的中心內(nèi)容：圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以患者為中心。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類：標(biāo)準(zhǔn)條款、核心條款和可選條款。學(xué)習(xí)及貫徹標(biāo)準(zhǔn)的要點(diǎn)：各崗位自學(xué)理解，各專業(yè)專題討論，各人員參與培訓(xùn)。醫(yī)院管理常用方法：PDCA循環(huán)、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）、根本原因分析（RCA）、潛在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA）,品管圈（QCC）、5S等?，F(xiàn)代管理常用的工具：魚(yú)骨圖、帕累

3、托圖、質(zhì)控圖、雷達(dá)圖、甘特圖及各種統(tǒng)計(jì)圖表。評(píng)審工作是從書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)、社會(huì)評(píng)價(jià)四個(gè)維度進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)。常見(jiàn)縮略詞含義：ADR藥品不良反應(yīng)、CIS臨床信息系統(tǒng)、DDD限定日劑量、DRGs疾病診斷相關(guān)分組、HIS醫(yī)院信息系統(tǒng)、HMIS管理信息系統(tǒng)、HQMS醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、ICD-10疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（第10次修訂本）、QAP質(zhì)量保證體系、SOP標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)時(shí)采用的方法包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數(shù)據(jù)分析。追蹤檢查法有兩種：1、“個(gè)案追蹤”體現(xiàn)以患者為中心的理念；2、”系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想?，F(xiàn)場(chǎng)檢查全面關(guān)注：人（人員：

4、資質(zhì)、執(zhí)業(yè)、培訓(xùn)證、上崗證、崗位能力）；機(jī)（設(shè)備：論證、準(zhǔn)入、分類、建檔、編碼、檢測(cè)、維修）；料（物資：供應(yīng)商的資質(zhì)、經(jīng)營(yíng)范圍、產(chǎn)品的合格證書(shū)、有效期、入庫(kù)、出庫(kù)的手續(xù)、流程管理）；法（法規(guī)：管理的制度、崗位職責(zé)“可操作性、更新、知曉”、工作記錄）；環(huán)（環(huán)境：設(shè)施布局、危險(xiǎn)物的標(biāo)識(shí)、物品擺放是否合理、環(huán)境是否清潔、安全）；測(cè)（檢測(cè)）。18.創(chuàng)評(píng)六階段：學(xué)習(xí)、分工階段，自查梳理整改階段，建立模板學(xué)習(xí)階段，模擬檢查整改階段，迎評(píng)前準(zhǔn)備階段，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段。2016年3月，成立了二甲醫(yī)院復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組(下設(shè)二甲醫(yī)院復(fù)審辦公室)；制定了醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解表。科主任為本科創(chuàng)評(píng)工作的第一責(zé)任人。創(chuàng)評(píng)工作將與

5、科室和科室負(fù)責(zé)人績(jī)效考核、年終評(píng)先評(píng)優(yōu)、醫(yī)務(wù)人員職稱晉升相掛鉤。對(duì)創(chuàng)建工作不力、未能及時(shí)完成創(chuàng)建任務(wù)的，將實(shí)行責(zé)任倒查，嚴(yán)肅追究處理。臨床、醫(yī)技科主任應(yīng)當(dāng)掌握的基本情況：本科室工作職責(zé)、負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)、人員結(jié)構(gòu)、科室建設(shè)情況、專業(yè)特色及發(fā)展情況、工作數(shù)量及工作質(zhì)量指標(biāo)、科室質(zhì)量與安全管理小組開(kāi)展活動(dòng)及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況、科室遠(yuǎn)景規(guī)劃、科研方向、本年度不良事件改進(jìn)情況，臨床科室：前5位病種、前5位手術(shù)、臨床路徑開(kāi)展情況、病種質(zhì)量控制情況等。評(píng)審遵循的原理：PDCA循環(huán)原理：P(Plan)計(jì)劃；D(Do)一執(zhí)行；C(Check)一監(jiān)管、檢查；A(Action)一行動(dòng)、改進(jìn)、成效。未解決的問(wèn)題進(jìn)入下一

6、個(gè)PDCA循環(huán)。評(píng)審條款的等級(jí)、性質(zhì)、含義：評(píng)審等級(jí)ABCD等級(jí)性質(zhì)良好合格不合格等級(jí)含義后持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管后結(jié)果有制度且能啟效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCA循環(huán)含義PDCAPDCPD僅P或全無(wú)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目類別一至六章基本標(biāo)準(zhǔn)條款33項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)二級(jí)甲等90%60%20%100%70%20%33項(xiàng)核心條款（必須100%達(dá)到C級(jí)，單項(xiàng)否決條款）：“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。“首診負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人?！安閷?duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)

7、等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。“危急值”報(bào)告制度與流程。“醫(yī)療安全事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。“危重程度評(píng)分”。知曉率相關(guān)條款開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到95%。有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率95%。100%根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。手術(shù)醫(yī)師知曉率

8、有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度。麻醉醫(yī)師知曉率100%。有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施?！続J相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率95%。定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練?！続】醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率95%,醫(yī)務(wù)人員傳染病處置流程知曉率95%。實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率95%。有制度

9、保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運(yùn)送到病理科不出現(xiàn)差錯(cuò)，有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間記錄（時(shí)間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序?！続】標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率95%,并有效執(zhí)行。有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100%。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。多種渠道和方式公開(kāi)“三重一大”信息，職工知曉率A80%護(hù)士對(duì)主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%。各部門(mén)和全體員工熟悉本部門(mén)、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求。知曉率80,90%以上。管理人員對(duì)本部門(mén)、本崗位工作制度、工作流程和

10、崗位職責(zé)知曉率100%醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率80%科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率80%。有對(duì)員工醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到90%有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率A80%。護(hù)理人員知曉率100%。醫(yī)院開(kāi)展法律法規(guī)教育，有教育評(píng)價(jià)。員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率90,95%。傳染病處置流程知曉率A95%。12.相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率A90%。二級(jí)綜合醫(yī)院指標(biāo)參考值對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患兒隔離護(hù)理措施。有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。洗手正確率達(dá)95%。有主動(dòng)報(bào)告護(hù)

11、理不良事件制度與激勵(lì)措施。護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全（不良）95%。CT檢查陽(yáng)性率A60%大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率A50%重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的5%,符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者40%急診人員各種搶救設(shè)備操作與技能考核合格率大于70,85,95%。平均住院日W10天院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間W10分鐘特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模w5,3,1%。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上急救設(shè)備完好率100%,處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制醫(yī)囑、處方合格率A95%。術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率A95%。涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率A95%手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率A95%手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷

12、。手衛(wèi)生依從性A60,70,95%。洗手正確率A85,90,95%。甲級(jí)病歷率A90%,無(wú)丙級(jí)病歷。I類切口（手術(shù)時(shí)間W2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例w30%。腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%B。手術(shù)離體組織送檢率100%Ao傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率95%。不合理處方w1%。住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%。門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%。急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%?？咕幬锸褂脧?qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)50%B,30%A住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。標(biāo)本采集、運(yùn)送

13、規(guī)范，標(biāo)本合格率A95%。病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%?！白≡翰v首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率98%患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)A90%。B患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)A95%,在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。LAJ臨檢常規(guī)項(xiàng)目W30分鐘出報(bào)告。明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目W30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目W2小時(shí)出報(bào)告。平均住院日W10天。評(píng)審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時(shí)間呈逐年降低趨勢(shì)。如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查1 .科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2 .全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3 .檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。4 .在文件審查時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問(wèn)你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說(shuō)明。當(dāng)檢查者有不同意見(jiàn)時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見(jiàn)記錄表在筆記本上，同時(shí)表示謝意。二甲迎檢準(zhǔn)備中對(duì)全院職工的要求1 .牢記本人崗位職責(zé)。2 .牢記本人崗位相關(guān)