二級(jí)醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)

1、編號(hào)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)醫(yī)院名稱(chēng)執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)院地址由E政編碼銅川市衛(wèi)生局填表說(shuō)明：1、本申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)?jiān)u審的醫(yī)院填寫(xiě)。2、申請(qǐng)書(shū)內(nèi)的表格如填不下，可按格式制表另附。3、申請(qǐng)書(shū)中凡屬年統(tǒng)計(jì)資料，如無(wú)特別說(shuō)明以前1年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)4、凡表中注有：有、無(wú)、是、否等，請(qǐng)?jiān)谒x目標(biāo)上打鉤。5、人員編制以當(dāng)年實(shí)際人員編制數(shù)為準(zhǔn)。6、編制床位（經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的床位數(shù)）與實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)不一致時(shí)取高值。7、所填統(tǒng)計(jì)數(shù)字、資料，請(qǐng)各單位保留原始資料，以備審查醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)隸屬關(guān)系郵政編碼執(zhí)業(yè)許可證號(hào)醫(yī)院性質(zhì)初評(píng)時(shí)間擬申報(bào)等次醫(yī)院名稱(chēng)（簽章）醫(yī)院地址醫(yī)院機(jī)構(gòu)代碼醫(yī)院類(lèi)別醫(yī)院原等級(jí)調(diào)研評(píng)估時(shí)間醫(yī)院電話傳真E-mail醫(yī)院院

2、長(zhǎng)辦公電話手機(jī)根據(jù)陜西省醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則，我院經(jīng)過(guò)認(rèn)真準(zhǔn)備與自我評(píng)估，目前條件成熟，所提供的各類(lèi)資料真實(shí)可靠，絕無(wú)虛假！并可提供實(shí)地復(fù)查與考核，特申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)院等次評(píng)審。醫(yī)院院長(zhǎng)（簽名）：申報(bào)日期：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：市評(píng)審委員會(huì)辦公室意見(jiàn)：1、同意受理，2、不同意受理。不同意受理的原因：1、資料不全；2、無(wú)自評(píng)報(bào)告或自評(píng)不合格；3、周期內(nèi)復(fù)核評(píng)價(jià)不合格且整改期限未到；4、新建或改組后未到3年;5、材料不真實(shí)；6、撤銷(xiāo)原等次或評(píng)審結(jié)論不合格未滿(mǎn)評(píng)審委員會(huì)辦公室蓋章A、基本情況、床位設(shè)置編制總床位張，實(shí)際開(kāi)放床位張:急診觀察床位張，應(yīng)急時(shí)可增加床位張:特需服務(wù)床位張，其他床位張。建筑設(shè)施醫(yī)院占地面

3、積川，建筑總面積川；業(yè)務(wù)用房面積，其中:門(mén)診用房建筑面積川，住院用房建筑面積A,平均每床建筑面積）11,平均每床凈使用面積JIO三、人員配置（一）員工總數(shù),床位與員工比,床位與護(hù)士比,實(shí)際開(kāi)放床位與護(hù)士比。（二）衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù),衛(wèi)技人員占員工總數(shù)%1、醫(yī)師，其中未取得執(zhí)業(yè)許可;2、護(hù)理人員,其中未取得執(zhí)業(yè)許可；3、醫(yī)技人員：檢驗(yàn)人員，放射人員,藥劑人員,其他醫(yī)技人員（三）其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，其中：（4） 管理人員,其中：業(yè)務(wù)管理,行政管理（5） 工勤人員（社會(huì)化服務(wù)：是、否，全部、部分）。（六）衛(wèi)技人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)：類(lèi)別主任醫(yī)、護(hù)、技師副主任醫(yī)、護(hù)、技師主治醫(yī)、護(hù)、技師醫(yī)、護(hù)、技師醫(yī)、護(hù)、技士合計(jì)

4、數(shù)占衛(wèi)技人員總數(shù)比重每張床占有數(shù)醫(yī)師數(shù)護(hù)理人員數(shù)醫(yī)技人員數(shù)合計(jì)數(shù)占衛(wèi)技人員總數(shù)比重%床位數(shù)取編制床位或?qū)嶋H開(kāi)放床位最高值。四、科室設(shè)置（一）職能科室設(shè)置情況科室主任性別年齡職稱(chēng)學(xué)歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)備注（二）一級(jí)臨床科空設(shè)置科室主任性別年齡職稱(chēng)學(xué)歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)床位（三）醫(yī)技科空設(shè)置科室主任性別年齡職稱(chēng)學(xué)歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)備注（四）其他科空設(shè)置科室主任性別年齡職稱(chēng)學(xué)歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)備注五、市、縣（市）重點(diǎn)專(zhuān)科情況重點(diǎn)專(zhuān)科名稱(chēng)市級(jí)/縣（市）級(jí)評(píng)審時(shí)間備注六、領(lǐng)導(dǎo)班子情況姓名性別年齡專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)職務(wù)學(xué)歷任現(xiàn)職年限分管七、科研與教學(xué)（評(píng)審前3年）（-）教學(xué)醫(yī)院，是、否。接受實(shí)習(xí)生（進(jìn)修生）情況

5、（可另行列表）院校（單位）名稱(chēng)系（專(zhuān)業(yè)）本、專(zhuān)科、中專(zhuān)人數(shù)年份（二）舉辦市級(jí)（含市級(jí)）培訓(xùn)班情況（可另行列表）培訓(xùn)班名稱(chēng)時(shí)間市、省、國(guó)家級(jí)人數(shù)備注（三）科研獲獎(jiǎng)情況（可另行列表）課題名稱(chēng)研究起止時(shí)間獲獎(jiǎng)是否頒獎(jiǎng)單位獎(jiǎng)項(xiàng)名稱(chēng)（四）論文發(fā)表情況（可另行列表）論文名稱(chēng)雜志名稱(chēng)年份、期號(hào)第一作者是否核心期刊八、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)情況（評(píng)審前1年）（一）總收入元（不含財(cái)政撥款），藥品收入占%其中：住院收入元，平均每病人住院費(fèi)用元；門(mén)診收入元，平均每門(mén)診人次費(fèi)用。財(cái)政撥款元。（二）總支出元，人員經(jīng)費(fèi)占%人才培訓(xùn)元九、大型設(shè)備配置（1） 10萬(wàn)元？50萬(wàn)元醫(yī)療設(shè)備臺(tái)，共元；（2） 50萬(wàn)元？100萬(wàn)元醫(yī)療設(shè)備,共元；

6、（三）100萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備，共元；（四）評(píng)審周期內(nèi)大型醫(yī)療設(shè)備添置臺(tái)，共兀。十、工作情況（一）年門(mén)診次，急診人次，門(mén)診手術(shù)人次；（二）年入院次，出院人次，住院手術(shù)人次；（三）抗菌素使用率%，急救物品完好率%（4） 醫(yī)務(wù)人員“三基”考試合格率%旨令性任務(wù)完成率%（5） 評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)療投訴件，處理結(jié)案率%（6） 評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)療事故發(fā)生情況事故等級(jí)承擔(dān)責(zé)任發(fā)生科室鑒定時(shí)間賠款金額責(zé)任人處理B、技術(shù)水平一級(jí)科室和二級(jí)專(zhuān)業(yè)組評(píng)審周期內(nèi)開(kāi)展項(xiàng)目科室（專(zhuān)業(yè)組）序號(hào)項(xiàng)目名稱(chēng)例數(shù)是否獨(dú)立完成說(shuō)明對(duì)照江蘇省醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則中各科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)所列項(xiàng)目按上述格式另行列表。C、醫(yī)院管理與質(zhì)量管理-、醫(yī)院管理（1） 實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制：是、否；（2） 發(fā)展規(guī)范和年度計(jì)劃：有、無(wú)；（3） 醫(yī)院工作制度：有、無(wú)；崗位貢任制：有、無(wú)。（4） 醫(yī)院信息管理實(shí)行計(jì)算機(jī)管理：是、否，有計(jì)算機(jī)臺(tái)；計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建立：是、否。（五）醫(yī)療廢物處理專(zhuān)人負(fù)責(zé)：有、無(wú)，實(shí)行集中處置：是、否（6） 重要場(chǎng)所消防安全設(shè)施：有、無(wú)。（7） 綠色通道及安全通道暢通：是、否（八）消毒供應(yīng)室合格證：有、無(wú):、質(zhì)量管理（1） 質(zhì)管組織網(wǎng)絡(luò)：有、無(wú)（2） 相關(guān)管理委員會(huì)