心肺復蘇教材(最終版818)匯總

1、心肺復蘇進階系列（基礎篇）心肺復蘇是針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，即進行胸外心臟按 壓形成暫時的人工循環(huán)，快速電除顫轉(zhuǎn)復心室顫動，采用人工呼吸以糾正缺 氧，并努力恢復自主呼吸，從而促使心臟恢復自主搏動。一、 基礎生命支持適應癥1. 呼吸驟停 很多原因可造成呼吸驟停，包括溺水、卒中、氣道異物阻塞、吸入煙 霧、會厭炎、藥物過量、電擊傷、窒息、創(chuàng)傷，以及各種原因引起的昏迷。 原發(fā)性呼吸停止后 1 分鐘，心臟也將停止跳動，此時做胸外按壓的數(shù)分鐘內(nèi) 仍可得到已氧合的血液供應。當呼吸驟?；蜃灾骱粑蛔銜r，保證氣道通 暢，進行緊急人工通氣非常重要，可防止心臟發(fā)生停搏。心臟驟停早期，可 出現(xiàn)無效的“嘆息

2、樣”呼吸動作，不能與有效的呼吸動作混淆。2. 心臟驟停 除上述能引起呼吸驟停并進而引起心臟驟停的原因外，還包括急性心肌 梗死、嚴重的心律失常如室顫、心臟或大血管破裂引起的大出血、重型顱腦 外傷、藥物或毒物中毒、嚴重的電解質(zhì)紊亂如高血鉀或低血鉀等。心臟驟停 時血液循環(huán)停止，各重要器官失去血、氧供應，如不能在數(shù)分鐘恢復血供， 大腦等生命重要器官將發(fā)生不可逆的損害。二、判斷心臟驟停的依據(jù)：1. 主要依據(jù)：（1）突然意識喪失；（2）大動脈搏動消失；（3）心電圖有 有以下表現(xiàn)之一 ： 心室顫動、心電 -機械分離、心室停搏 ；2. 次要依據(jù)：（1）雙側(cè)瞳孔散大、固定、對光反射消失； （2）自主呼吸 完全消

3、失，或在短時間內(nèi)呈嘆息或點頭狀呼吸，以后迅速消失； （ 3）口唇、 甲床和四肢末梢紫紺。雙人成人心肺復蘇（使用球囊 - 面罩）1. 觀察環(huán)境是否安全？ 因救援而命喪救援現(xiàn)場的案例時有報道，確認環(huán)境安全非常重要，不要 讓別人再來救你！到達現(xiàn)場，救護人員需要遠離火源、電源、危險建筑、化 學物品等危險因素，必要時請消防等專業(yè)人員予以消除。操作時伸展雙臂以 疏散人群，掌心向上，以感受天空有無下墜物；上、下、左、右環(huán)顧四周， 全方位判斷環(huán)境；口頭報告“環(huán)境是否安全” 。2. 操作姿勢： 跪于患者右側(cè)，左膝約平患者左肩，雙膝距患者肩部約為一拳，雙膝分 開，間距約同肩寬。注：不必強調(diào)學員應做到左膝平患者的右

4、肩和雙膝分開 必須與肩關節(jié)同寬，因為每個學員的身高 / 模型不一樣。學員應根據(jù)自身的 身高調(diào)整與患者之間的距離，原則上身高矮者需要靠近患者近些，身高高者 距離患者遠些，而不是強調(diào)一個拳頭的距離，而且不同的模型距離也不一樣 （有些模型沒有上肢） 。不必強調(diào)雙膝分開必須與雙肩同寬，應在雙膝分開 后以腰腹部容易發(fā)力為宜。操作者與患者上下的位置關系原則上是學員的中 線與患者的乳頭連線基本重疊。3. 檢查意識： 給予足夠的疼痛刺激：用力拍打患者雙肩； 給予足夠的聲音刺激：靠近患者雙耳，離耳朵 5cm 以內(nèi)，分別呼喚， 呼叫聲響亮、清晰；若均無反應，口頭報告“患者無意識” 。4. 同時觀察呼吸和判斷脈搏：

5、 解開上衣，壓額抬頦手法開放氣道； 判斷呼吸 觀察患者有無胸廓起伏； 判斷脈搏 觸摸同側(cè)頸動脈有無搏動。定位頸動脈：食、中指并攏置于 甲狀軟骨水平從正中滑向 甲狀軟骨和胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)（甲狀軟骨水 平旁開約 1.5cm）。判斷時間 5-10 秒，操作者報數(shù) “100-11010”以計時，四音節(jié)“ 1001”正 常語速用時約 1 秒。操作者口述：“患者無自主呼吸，無頸動脈搏動” 。5. 啟動 EMSS： 大聲呼救，指令明確（請 * 護士/ 醫(yī)生），啟動應急系統(tǒng)；攜帶必要的急 救物品：球囊、面罩、除顫儀。如在院外，告知 120 接線員：切記不要先掛 斷電話，告知地點（街道、明顯標志） ，可能原

6、因（外傷？非外傷？） ，患者 具體情況（年齡、性別） ，患者或傷員人數(shù)，現(xiàn)場情況，聯(lián)系電話，接受調(diào) 度員指揮救助。6. 擺放復蘇體位： 放置患者仰臥于堅硬的平面，或背部墊以硬板 / 按壓板，理順肢體，雙 手放于身體兩側(cè)。如患者處于俯臥或其他體位需要移動時，如未排除外傷情況，搬動過程 中保持頭、肩與軀干作為一個整體移動，不能扭曲身體；保持頭、頸與軀干 與同一水平進行軸線翻身和搬運。7. 心臟按壓：（ 1）準確定位：兩種定位手法（寸移法；雙乳頭連線法） 。寸移法：用 手指觸到靠近操作者側(cè)患者的胸廓下緣，手指沿季肋弓向中線滑動（圖 1），找到肋骨與胸骨連接處，上移 2 橫指（圖 2）。正常體型的成年

7、男性可 采取雙乳頭連線法。臨床搶救上定位很重要，如果定位不正確，將會降低按 壓質(zhì)量，增加并發(fā)癥風險，按壓定位與按壓深度、頻率、胸廓充分回彈一 樣，屬于核心技術之一，決定搶救的成敗?。?）按壓方式：正確手法，正確姿勢，正確用力。 正確手法：用一手的掌根平行胸骨置于按壓定位點上，手指翹起，另一 手掌根重疊，手指交叉緊扣前一手指的根部。注意掌根部縱軸與患者的胸骨 縱軸確保一致，不可將按壓力量作用于患者的兩側(cè)肋骨上（圖3、圖 4、圖5）。姿勢要正確：雙膝分開，操作者矢狀線與模型乳頭連線同一平面，身體 前傾，直至助手觀察到你的上臂與胸壁垂直（圖 6）。用力要垂直：以髖關節(jié)為支點；腰部挺直，雙臂、肘關節(jié)繃

8、直；用上半 身的重量垂直往下壓，不得傾斜（圖 6）。注意事項：按壓過程要求節(jié)律平穩(wěn)，用力均勻，不可使用瞬間力量，避 免沖擊式按壓，避免掌根部在胸壁移動。(3) 按壓深度：5cm-6cm。(4) 按壓頻率：100-120次/分鐘；以100120次/分鐘的頻率按壓30 次，即完成30次按壓用時為15-18秒，節(jié)奏平穩(wěn)，通過雙音節(jié)(正常語 速)報數(shù)“ 01,02,03,04,05,25,26,27,28,29,3來掌握節(jié)奏，按壓與放松的 比例為1:1。(5) 胸廓充分回彈：為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者應避 免在按壓間隙依靠在患者胸上。胸外心臟按壓的原理：心臟泵機制學說：在 對胸腔擠壓時，位

9、于胸骨與脊柱之間的心臟被擠壓，并推動血液向前流動， 而當胸腔擠壓解除時，心室回復舒張狀態(tài)，產(chǎn)生吸引作用，使血液回流，充 盈心臟；胸腔泵機制學說：在對胸腔擠壓時，心臟僅是一個被動的管道，血 液隨胸腔內(nèi)壓的變化而流動。以?;t根按壓兩予-于指緊扣并翹起液膝井幵.樣作者屮心線馬枳型乳頭下緣連線亜疊身協(xié)前傾*豈至助手觀察到你的上皆與胸壁垂豈! 上茴的予緊扣住卞啲的手指規(guī)部并翹起8.人工通氣(1)開放氣道: 檢查并清理氣道:打開口腔，檢查口腔內(nèi)是否有異物，有異物者用紗布清除口鼻咽腔污 物，有活動義齒者取出。打開氣道： 壓額抬頦法：左手小魚際置于患者的前額發(fā)際向后施加壓力，右手中 指、食指抬起頦部， 兩手

10、同時用力，使患者頭后仰。推舉下頜法：對懷疑患者存在頸椎外傷應用此方法。 注：開放氣道的標準：口角外耳道連線與地面垂直。（圖 7） （2） 人工通氣： 簡易呼吸器使用方法： E-C 手法（圖 8）。E手法：使用第3、4、5指（形似大寫字母E）上提下頜骨水平支。密閉面罩：通氣之前必須要密閉面罩，一般情況下用單“C”手法，C手法是操作者的拇指、食指分開固定面罩主體的上下，形狀似大寫字母C，同時向患者面部用力，使面罩均勻貼緊患者面部。擠壓球囊：成人球囊約 1.5 升容量，適度的擠壓球囊使潮氣量 400-600 毫升/次，擠壓時間持續(xù) 1 秒，操作者報數(shù)四音節(jié) “1001， 1002”控制節(jié)律及 時間，

11、第一循環(huán)數(shù)“ 1001， 1002”，第二循環(huán)數(shù)“ 2001， 2002”，如此類推。通氣有效的標志：以胸廓隆起為通氣有效的標志。注意：通氣時必須避免過度通氣（每分鐘人工呼吸次數(shù)過多或每次人工 呼吸給予的潮氣量過大） 。避免快速通氣，快速通氣除由于頻率過快造成過 度通氣外，同時因為快速通氣時壓力過大造成食道開放，氣體進入胃的氣量 增加，容易造成胃腸脹氣、反流、誤吸、窒息等不良后果；潮氣量過大，過 度通氣會增加胸腔內(nèi)壓、減少心臟的靜脈血液回流、降低心輸出量，所以對 患者有害。操作者在胸外按壓時，助手應用 E 手法持續(xù)開放氣道，面罩稍離 開口鼻。9. 按壓與通氣比例：在未建立高級氣道時，按壓通氣比

12、例是30 : 2,如果已經(jīng)建立高級氣道，施 救者每6秒進 行1次通 氣，同時按壓應該以 100-120次/分鐘 速度不間 斷 地 進 行。注意：按壓與通氣之間應做到無縫轉(zhuǎn)接；通氣時，按壓者手掌暫離胸 壁，下一輪按壓時重新快速定位。10. 復檢評估5 個循環(huán) CPR 后，評估呼吸、脈搏；同時判斷（要點同上） ；判斷時間 5-10 秒。注意：助手在操作者判斷時，立刻轉(zhuǎn)至患者對側(cè)，做好繼續(xù)胸外按壓準 備。開放氣道博槍擊用力的曲斑柯Rl-ttl工汨氏住壓-MIR嘩T再他舒霜*呂下L !T圖7圖8電除顫術1. 定義心臟電復律是用較強的脈沖電流通過心肌，使心肌各部分在瞬間同時除 極，以終止異位心律，使之恢

13、復竇性心律的一種方法。該方法最早用于消除 心室顫動，故稱為電除顫，后來進一步用于糾正心房顫動、心房撲動、陣發(fā) 性室上速和室性心動過速，故稱為電復律。2. 除顫的適應癥心室顫動、心室撲動、無脈性室速。3. 操作步驟：（1）打開除顫儀調(diào)至監(jiān)護檔雙相波除顫儀在監(jiān)護檔默認為 PADDLES導聯(lián)，所以在操作時只需打開 監(jiān)護開關，安置電極板即可進行監(jiān)護。部分單相波除顫儀在打開監(jiān)護開關 時，默認的不是PADDLE導聯(lián)，所以在操作時打開監(jiān)護開關后，需要在 ECG 按鍵處進行調(diào)整，直至屏幕上顯示為 PADDLE方可安置電極板進行監(jiān)護。（2）安放電極板監(jiān)測心律電極板分為心底板（STERNUM和心尖板（APEX，心

14、底板置于右鎖骨 下、胸骨右旁，心尖板的中點居于左腋中線第五肋間，其上緣約平乳頭連 線，左側(cè)緣約與腋前線重疊。（3）清理胸部皮膚，涂抹導電糊清理胸部皮膚的汗液、污物、水、油脂及所佩戴的金屬飾物等并涂抹導 電糊以減少胸阻抗，涂導電糊于電極板并對搓予均勻分布。（4）調(diào)至除顫位，選擇能量調(diào)至除顫位，雙相波需先調(diào)到除顫位再選擇能量，單相波直接選擇能量 即可。能量選擇：成人：單相波360J,雙相波200J （或按廠家推薦）；兒童：可以使用2 -4 J/kg的劑量作為初始除顫能量，對于后續(xù)電擊，能量級別 應至少為4 J/kg并可以考慮使用更高的能量，但不超過 10J/kg或成人最大能 量。（5）充電可以在面

15、板上充電或者在手柄上充電。注意充電前旁人需要離開（胸外按壓人員除外），充電過程中電極板不能對著他人或自己，以免發(fā)生意外電 擊。儀器發(fā)出蜂鳴音時提示充電完畢。注：充電過程中助手須持續(xù)胸外按 壓。（6）安放電極板，再確認心律安放電極板的位置與監(jiān)護時的位置一致，必須再次確認為可除顫心律方 可放電。電極板放置原則：使心臟位于電流的路徑中心。標準位置（心底 - 心尖）：胸骨右緣鎖骨下-左腋中線第五肋間，前后位置：心前區(qū)-心后區(qū)/左 肩胛/脊柱區(qū)。由于復蘇時患者多處于仰臥位，故常采用標準位置放置。（7）與患者保持安全距離放電前大聲提醒所有人離開患者，環(huán)顧四周，確保操作者自己、助手、 家屬等均不得直接或間接

16、接觸患者及病床。（8）放電放電前需要施予適當?shù)牧α浚s 10kg左右）在電極板上，使電極板與 胸壁皮膚之間不留空隙，在放電結(jié)束前不能松動。同時按下兩電極板上的放 電按鈕（或在面板上按壓電擊鍵）進行放電。（9）繼續(xù)心肺復蘇，2min后復檢放電完畢，助手馬上予胸外按壓（30:2進行），除顫操作者迅速到達患 者頭位進行呼吸道管理。因除顫后心臟尚處于抑制狀態(tài)，沒有搏動或機械搏 動力弱，不能維持基本血供需要，故需馬上按壓，不可在放電后觀察心電、 聽診心臟等無效操作而耽誤按壓。（10）整理如復蘇成功，清理電極板并歸位，整理線路，將病人至于復蘇后體位， 頭轉(zhuǎn)向左側(cè)。雙人成人心肺復蘇及電除顫操作流程圖/ 1!

17、判斷環(huán)境安全性丨打開除顫儀調(diào)至監(jiān)護檔 判斷患者意識安放電極板監(jiān)測心律L電心同時刈斷呼吸與頸動麻構動1清理胸部皮膚，涂抹導電糊L1J呼救'調(diào)至除顫位*選擇能量'肺除擺放復蘇體位充電胸外按壓hs.2一 - .- 一 一 .一 . -J安放電極扳.再確認心律«- -.-1 .二,-J顫復人工通氣與患者保持安全距離*H丿按壓-適氣（30:2）共各次:放電蘇'再次判斷患者呼吸和脈博'繼續(xù)心棘復蘇，2min復檢L術繼續(xù)心肺復蘇，立即除顯'整理IJ心肺復蘇進階系列（提高篇）一、生存鏈2015版美國心肺復蘇指南將生存鏈一分為二:二、2015版美國心肺復蘇指南十

18、大更新美國心臟協(xié)會（AHA 2015年10月15日在網(wǎng)站上公布了 2015版心肺 復蘇指南，以下為該指南的10大更新要點：1、 首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時，按壓深度至少5厘米， 但應避免超過6厘米。2、按壓頻率規(guī)定為100120次/分。新指南規(guī)定，胸外按壓在整個心肺復蘇中的目標比例為至少60%。3、為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者應避免在按壓間隙依靠 在患者胸上。4、無論是否因心臟病所導致的心臟驟停，醫(yī)護人員都應提供胸外按壓 和通氣。5、關于先除顫，還是先胸外按壓的問題，新指南建議，當可以立即取得體外自動除顫器（AED）時，應盡快使用除顫器。當不能立即取得AED時，應立即開始心

19、肺復蘇，并同時讓人獲取AED,視情況盡快嘗試進行除顫。6、當患者的心律不適合電除顫時，應盡早給予腎上腺素。7、新指南建議，所有疑似心源性心臟驟?；颊?，無論是 ST段抬高的 院外心臟驟停患者，還是疑似心源性心臟驟停而沒有心電圖 ST段抬高的患 者，也無論其是否昏迷，都應實施急診冠狀動脈血管造影。8、患者若在急診科出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死（STEM），而醫(yī)院不能進行冠脈介入治療（PCD,應立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，而不應在最初的醫(yī)院先立即 接受溶栓治療。9、所有在心臟驟停后恢復自主循環(huán)的昏迷（即對語言指令缺乏有意義 的反應）的成年患者，都應采用目標溫度管理（TTM）,選定在32°C到36

20、76;C 之間，并至少維持24小時。5厘米$厘米10、一旦發(fā)現(xiàn)患者沒有反應，醫(yī)護人員必須立即同時檢查呼吸和脈搏, 然后再啟動應急反應系統(tǒng)或請求支援。成人、青少年、兒童及嬰兒心肺復蘇總結(jié)用人倩少4f/L*ft空耀壽期）1兒t平足t蚩T恤事*:耳晅應疋足:事點 <RnH&?FiE.Wr>T* 甘南網(wǎng)"VWfidMlW"弭"D 甘內(nèi)可證!斗94耳戦 "UH*、jB.yi WWL MM/i AW 舊劭應JftMD .衲尼開坊心陌謹iHEdrNfA.* 汽K 立 VOHhftFbllA 必:& AEO 町PTX 昌X 書點人4ei4l

21、W , 耳&：M的少 1*千N対1*的心林 JT 09咅孟 日詼空伯圧保駅 舶F tflC? AED畫商準凡*他抻細右片掙: «t ACOr « a &MWf 卻kie iaut3D.2自D.宜云占rta ? |)o TPnft AMftBK n«t-M 1/3wa r 鮭N合寧丄*嶽*4*1A FF1IV J<.V SJdsTEIA iW«tMAW AFD 奇 X 詩 *» : CFR.審-四、簡易呼吸器的結(jié)構及工作原理1、結(jié)構球囊-面罩又稱簡易呼吸器，由四部分（球體、面罩、儲氧袋、氧氣連 接管）和六個閥門（單向閥（F）

22、、呼氣閥（G、進氣閥（E）、壓力安全 閥（A）、儲氧閥（C）、儲氧安全閥（H）組成。（圖1、圖2）。面罩 （圖7）:分為主體和密圭寸墊兩部分，密圭寸墊軟硬度應適中才能達到最大的密 閉效果，可以通過充氣口注氣/抽氣進行調(diào)整，安置面罩時先安置鼻端后安 置下頜端。面罩有不同型號，使用時應根據(jù)患者面型選擇合適的型號。2、工作原理正壓通氣工作原理（圖3）:擠壓球囊（通氣）時，進氣閥（E和呼 氣閥（G）關閉，單向閥（F）開放，氣體從球體向單向閥（F）流出，如果 前方阻力大，如氣道阻塞或氣道壓力過高（如支氣管痙攣），大于 60cmH2O 時壓力安全閥（A）開放，從而避免氣壓傷。吐氣工作原理（圖4）:放松球囊

23、（呼氣）時，單向閥（F）關閉，氣 體從呼氣閥（G）流出，同時進氣閥（巳開放吸取儲氧袋內(nèi)的純氧，球體擴 張復原。3、使用方法單人復蘇時用單E-C手法（圖5），雙人管理呼吸道時一人用雙 E-C 手法開放氣道和密閉面罩，一人擠壓球囊，復蘇效果更好（圖6）,無論管理呼吸道人數(shù)的多少，均應以胸廓隆起為通氣有效的標志。4 、注意事項a.有氧源（氧氣袋除外）時需要安裝儲氧袋及氧氣連接管，氧流量應為10L/分鐘高流量以使儲氧袋充盈，如果沒有氧源，不能安裝儲氧袋。b.使用前檢查球囊是否有破損，各閥門工作是否完好。c.使用前應打開壓力安全閥方可進行通氣，以免出現(xiàn)氣壓傷；對于氣道阻塞的患者，有時需要關閉壓力 安全閥

24、以增加通氣量。I和簡易呼吸器的結(jié)構（實物圖）進q閥簡易呼吸器的丄件原理（通氣/擠壓）圏耳簡疑W器的丄作悚理【呼氣陋松）i 6AAKS IT !)*'*»>anvi-FBf.向科兩ertL >=citn«4n?rd a面罩的結(jié)構（實物圖）除顫電就繪£電流五、除顫儀1. 定義心臟電復律器就是進行心臟電復律時所用的裝置，亦稱心臟電除顫器。 它由電極、充電、放電、同步觸發(fā)、心電示波儀、電源供應等幾部分組成。 直流電復律器是將幾千伏的高電壓存儲在 1632F的大電容內(nèi)，然后將電容 所存儲的電能，在幾毫秒的極短時間內(nèi)，直接（體內(nèi)復律，電極接觸心?。?或間接

25、（體外復律，電極接觸胸壁）地向心臟放電，從而達到復律或除顫的 目的。2. 分類（1）根據(jù)除顫波形分為兩類：單相波除顫儀和雙相波除顫儀。 單相波除顫儀此類儀器已不再生產(chǎn)，但仍在使用。除顫需要的能量水平比較高，電流 峰值比較大，對心肌功能可能造成一定程度的損傷，對人體經(jīng)胸阻抗的變化 沒有自動調(diào)節(jié)功能，特別是對高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳。 雙相波除顫儀此類儀器和單相波除顫儀相比，對室顫的除顫成功率相似或稍高，可隨經(jīng)胸阻抗而變化，選擇的能量較小，電流峰值較低或相對“恒定”，對心肌功能的損傷輕微。注：兩者在具體操作上有所區(qū)別。（2）根據(jù)電極板放置位置分為：體外除顫儀和體內(nèi)除顫儀。（3）根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關

26、系分為同步和非同步電復律。 同步電復律是指除顫器由R波的電信號觸發(fā)放電，即電流刺激落在心室肌的絕對不應期，從而避免在心室的易損期放電導致室性心動過速或心室 顫動，主要用于除 VF、心室撲動以外的快速性心律失常，在這些快速性心 律失常中，所有的心室肌激動位相是一致的，如果任意通以高壓脈沖電流， 當電流在心動周期的相對不應期中，尤其是易損期（T波頂峰前2030ms, 約相當于心室的相對不應期）中通過時，則可誘發(fā)VF而危及生命。電復律前一定要核查儀器上的“同步”功能處于開啟狀態(tài)，使電流的發(fā)放必須與患 者的心搏同步，將電流發(fā)放在患者 QRS波群R波的降支或R波開始后30ms 以內(nèi)的心室絕對不應期中，才

27、能達到心肌整體除極而不誘發(fā)VF的目的，稱為同步電復律。 非同步電復律即是非同步電除顫，主要用于 VF、心室撲動，此時各 心室肌所處的激動位相很不一致，一部分心肌尚在不應期，而另一部分心肌 已經(jīng)復極，心電圖上 R 波消失，已無心動周期、無從避開心室易損期之說， 應即刻在任何時間選擇非同步方式放電（大多數(shù)市售除顫儀在每次放電電擊 后默認設置為非同步電擊方式） 。如果患者的心電圖為室顫圖形，在同步工 作方式下無法識別QRS波，而不放電。同步和非同步電復律區(qū)別點有： a. 治療的適應證不同：電復律主要用于 治療快速性心律失常，而電除顫僅用于心室顫動、心室撲動和無脈性室速。 b.放電方式不同：電復律通過

28、病人心電圖 R波來同步觸發(fā)放電，僅在心動周 期的絕對不應期電擊，以避免誘發(fā)心室顫動，而電除顫則是隨機的非同步放 電方式。c.所需電擊能量不同：電復律的能量需求一般比電除顫所需的能量 要小。六、除顫的時機 電除顫的原則：越早越好。早期電除顫理由：心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動，徒手CPR技術并不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律，治療室顫最有 效的方法是電除顫。未行轉(zhuǎn)復的室顫數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心臟停搏，成功除 顫的時間窗很短，每延遲一分鐘，復蘇成功率下降710%,數(shù)據(jù)表明，一分鐘內(nèi)進行除顫，患者存活率達 90%，三分鐘內(nèi)除顫，7080%恢復心跳， 五分鐘后，則下降到 50%左右，超過 12分鐘，則只有

29、25%。七、如何提高除顫成功率 心臟電復律過程中所用的高壓電流僅能在極短的時間內(nèi)起作用，能否成功復律取決于下列 4 個因素：1. 所用電擊能量的大?。?過小的電能量不足以使心肌整體除極或參與折返環(huán)路心肌除極，將不能消除異位興奮灶或中斷折返環(huán)路等機制，即使只殘留少許心肌纖顫，也絕對 不會恢復協(xié)調(diào)的收縮，所以能量必須足夠。需要注意的是，電除顫時流過心 臟的電流量，并非預定的全部能量，事實上通過心肌的電流只占經(jīng)胸電擊的 整個電流的一小部分（約 5%），其余的電流被分流了，分流的能量在心臟外 的組織如胸壁、縱膈等地方消耗。除顫需要足夠的能量指的是足夠的電流通 過心臟 經(jīng)心電流（圖 8），只有 5%的除

30、顫電流可以通過心臟，經(jīng)心電流 的大小取決于電擊的電壓高低和經(jīng)胸阻抗的大小。影響經(jīng)胸阻抗的因素有：a.電擊能量：電擊的能量越大，電阻越小。b.電極板大?。弘姌O板越大，電阻越小，但電極板太大時放出電流的密度減 低，除顫的效果下降。c.電極板與胸壁皮膚之間的接觸面情況：皮膚是電流 的不良導體，單獨使用電極板而不使用耦合劑時電極板與胸壁之間產(chǎn)生很大 的電阻，使用前需均勻涂上導電糊或墊上鹽水紗布墊等導電物質(zhì)，緊急時甚 至可以用清水（但不能用酒精，因容易灼燒皮膚） ，使電阻減少，并使電極 板邊緣的電流濃度減少，使電流分布均勻d.乳房組織的電阻抗很高，電極應放在乳房左側(cè)。e.電極板置于皮膚上的壓力：電極板壓

31、迫胸壁越緊（約 10kg左右）電阻越小，使更多的電流擊中心臟。f.兩電極板放置的距離不得小于10cm,此時可能因兩電極板之間的電阻較小，有電流經(jīng)胸壁分流呈短 路樣消耗，導致經(jīng)心臟的電流減少，能量不足以使所有心室肌除極。g.電擊次數(shù)和時間間隔 h.呼吸時相。2. 心肌異位起搏點興奮性的高低： 如果心肌異位起搏點的興奮性過高，則即使心肌整體除極后，心搏仍有可能再為異位起搏點所控制。對于異位興奮灶（自律性增強）性快速型律失常，如非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速和加速性室性自主心律，電復律的效果較 差，并有可能增加自律性和觸發(fā)激動，所以一般不主張電轉(zhuǎn)復。3. 竇房結(jié)起搏功能狀況和心臟傳導系統(tǒng)功能狀況： 如竇房結(jié)

32、起搏功能低下，則心肌整體除極后，竇房結(jié)將仍無控制心搏的 能力。4. 心肌必須保持適當?shù)呐d奮性： 心肌能對起搏點發(fā)生的沖動信號起反應，產(chǎn)生相當力度的收縮。否則， 心搏無力，不協(xié)調(diào)，心臟最后將會停搏，從而完全失去對竇房結(jié)沖動的反應 力。心肌血供、供氧是否充足，是否有酸中毒，電解質(zhì)是否紊亂等均為重要 因素。心肺復蘇進階系列（拓展篇）臨床急救工作中，只有部分病人適合應用標準搶救流程進行救治，更多的 情況下，面對病人個體病情、現(xiàn)場環(huán)境和急救人員素質(zhì)、數(shù)量、急救設備等綜 合因素組成的復雜的臨床情況，在遵循安全、有效救治的原則下，操作流程、 技能手法需要靈活運用以使病人最大獲益。特殊情況下的心臟驟停：包括內(nèi)

33、在生理或代謝條件引起的心臟驟停：哮 喘，過敏反應，妊娠，病態(tài)肥胖癥，肺栓塞，電解質(zhì)紊亂，卒中；有關外部或 環(huán)境因素引起的心臟驟停：中毒，創(chuàng)傷，意外性低溫，雪崩，淹溺，電擊 / 雷 擊；特殊情況影響心臟引起的心臟驟停：經(jīng)皮冠脈穿刺術（PCI），心臟填塞，心臟外科手術。1. 哮喘哮喘病人引起的心臟驟停在BLS階段治療措施無發(fā)生改變，ACLS應遵循 標準的ACLS指南，注意可逆病因的處理。如病情需要，應早期進行插管， 選擇小號導管。人工通氣采取低呼吸頻率，小潮氣量的通氣策略。對于所 有心跳呼吸驟停的哮喘病人，尤其是正在進行正壓通氣的病人，應注意考 慮張力性氣胸診斷的可能，并及時作出處理。2. 過敏反

34、應BLS階段修正為A-B-C順序，而不是C-A-B。過敏性休克病人應立即肌 注腎上腺素 0.3-0.5mg/5-15 分鐘。過敏病人出現(xiàn)聲音嘶啞、喘鳴、舌水 腫、口咽腫脹時，能否及早意識到病人存在困難氣道是至關重要的，此時 早期建立高級氣道是緊迫的，不容許有任何的拖延。復蘇過程中同時進行 液體復蘇，必要時應用血管升壓類藥物。3. 淹溺淹溺（ drowning ）是呼吸道被液體介質(zhì)淹沒引起原發(fā)性呼吸功能障礙的 過程，因此最重要的復蘇措施是盡快恢復通氣和氧供，缺氧時間長短決定了 預后。從水中救起時注意自身安全；BLS階段修正為A-B-C順序，而不是C-A-B；人工通氣：適當清除異物（不必常規(guī)清除水

35、），立即給予人工 通氣，盡早氣管插管；除顫前注意擦干胸壁。注意 CPR時間比一般要求的要長 （ 即不要輕易放棄 ）。4. 低溫低溫（尤其v 30C）時，心臟對藥物、起搏刺激和除顫反應性明顯下 降，因此救治原則是在積極處理低體溫的同時進行CPR未出現(xiàn)心臟呼吸驟停，重點復溫；一旦出現(xiàn)心臟呼吸驟停，CPF與復溫同等重要，應積極 CPR同時將患者轉(zhuǎn)運至有復溫設備和條件的醫(yī)院救治。人工通氣盡可能予加溫（3234°C ），加濕氧氣面罩通氣；低溫時除顫效果差，中心體溫v30E時，VF立即除顫一次，如仍VF,貝U繼續(xù)CPF與復溫，等30C以上再除 顫。注意CPF時間比一般要求的要長（即不要輕易放棄）

36、。5. 電解質(zhì)紊亂高鉀血癥、低鉀血癥、高鎂血癥、低鎂血癥、高鈣血癥和低鈣血癥均可 引起心跳驟停。高鉀血癥導致心臟驟?；颊叩腃PF過程中需要完成：穩(wěn)定心肌細胞膜： 10%葡萄糖酸鈣 20ml iv/2-5min ；鉀轉(zhuǎn)運入細胞： 5%碳酸氫鈉 125ml ivdrip ，50%葡萄糖50ml+10U胰島素iv ;促鉀排除：呋塞米40mg iv ，血液透析。6. 電擊和雷擊 確認急救現(xiàn)場安全，自身無受電擊的危險，迅速評估患者呼吸、循環(huán)狀 況，若無呼吸和脈搏，立即 CPR在CPR勺同時評估患者心律，若室顫，應 立即除顫和藥物治療，注意CPF時間比一般要求的要長（即不要輕易放棄）。 去除燃燒勺衣飾，避

37、免進一步燒傷，頜面部和前頸部燒傷者，因軟組織腫脹 易致呼吸困難，應盡早行氣管插管建立高級氣道。低血容量和廣泛組織損傷 者，應迅速靜脈補液，維持水電解質(zhì)平衡， 保持足夠尿量排出損傷產(chǎn)生的 肌紅蛋白、鉀離子等。處置復合性外傷：頭頸部和脊柱損傷，應注意保護和 制動。7. 創(chuàng)傷創(chuàng)傷致心臟驟停的原因：氣道阻塞、 嚴重開放性氣胸和支氣管損傷或 胸腹聯(lián)合傷等導致缺氧；張力性氣胸或心臟壓塞導致心排出量急劇下降；心 臟、主動脈或肺動脈等重要臟器損傷；大量血液丟失導致低血容量和氧輸送 障礙；嚴重頭部創(chuàng)傷影響生命中樞；低溫環(huán)境下的損傷，繼發(fā)全身嚴重低 溫。初步評估和處理需要做好 ABCDE五項：A（ Airway）

38、評估氣道是否開放： 患者能否講話或發(fā)音，氣道有無異物，多發(fā)傷患者一律頸托固定頸椎，如需 要，給予吸氧、吸痰、徒手開放氣道，建立上 / 下氣道。 B（Breathing ）評 估患者呼吸狀態(tài)：需要注意的是，氣道開放并不表明患者存在良好的呼吸功 能，需要通過視、觸、叩、聽詳細檢查患者，發(fā)現(xiàn)氣管偏移、連枷胸、捻發(fā) 音、呼吸音消失等異常體征，并給予合適的治療，如張力性氣胸行針刺減 壓、開放性氣胸行封閉式治療、氣胸 / 血胸行閉式引流。 C（Circulation ） 任何創(chuàng)傷后低血壓的患者均需要考慮失血性休克的可能。通過意識狀態(tài)、皮 膚色澤溫度、四肢脈搏、血壓等快速評估容量狀態(tài)，如需要，給予止血包 扎

39、、心電監(jiān)護、液體復蘇等治療。 D（ Disability ）通過意識狀態(tài)、瞳孔、 運動功能、GCS分等快速對神經(jīng)系統(tǒng)進行評估，如有神經(jīng)功能障礙如脊柱 損傷者 8 小時內(nèi)激素沖擊，請神經(jīng)外科會診決定是否行顱內(nèi)壓監(jiān)測。 E （Exposure）對創(chuàng)傷患者，需要完全暴露，切記勿忘檢視背部。創(chuàng)傷性心搏驟停的復蘇，必須顧及 CPR和創(chuàng)傷處置兩個方面。8. 妊娠孕婦發(fā)生心臟驟停有妊娠和非妊娠因素， 常見硫酸鎂等藥物過量、急 性冠脈綜合征、羊水栓塞、子癇以及先兆子癇、肺栓塞、腦卒中、創(chuàng)傷、主 動脈夾層等。對無意識孕婦進行人工通氣時應持續(xù)壓迫環(huán)狀軟骨，以防止誤 吸；為減少妊娠子宮對靜脈回流和心排量的影響，如果宮底高度超過肚臍水 平，應該由一位急救員徒手將子宮推向左邊，再由另一位急救員施行仰臥位 胸外按壓（不再建議傾斜 30°進行復蘇）；胸外按壓可取胸骨中間稍上部 位（膈肌抬高的緣故）；氣管插管時也應按壓環(huán)狀軟骨，