急性呼吸窘迫綜合征的新定義

1、急性呼吸窘迫綜合征的新定義急性呼吸窘迫綜合征的新定義 Acute Respiratory Distress SyndromeThe Berlin DefinitionJAMA, Published online May 21, 2012ARDS概念的轉(zhuǎn)變概念的轉(zhuǎn)變1967年年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS） 1.呼吸頻率增快呼吸頻率增快 2.低氧血癥低氧血癥 3.肺順應(yīng)性下降肺順應(yīng)性下降 4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差常規(guī)呼吸支持治療效果較差A(yù)cute respiratory distress in adults. Lancet. 196

2、7; 2(7511):319-323ARDS概念的轉(zhuǎn)變概念的轉(zhuǎn)變1994年歐美會議共識（年歐美會議共識（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.病程：急性起病病程：急性起病 2.低氧血癥：低氧血癥：PaO2/FiO2200mmHg 3.胸片：雙肺彌漫性浸潤胸片：雙肺彌漫性浸潤 4.沒有左心房高壓的證據(jù)，沒有左心房高壓的證據(jù)，PAWP18mmHgALI診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn): PaO2/FiO2300mmHgThe American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes,

3、and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？）一定是這樣嗎？AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive Care Med. 2006 Oct;32(10):1494-7 Interobserver variation in interpreting chest radio

4、graphs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:8590 BeforeBeforeStandardizationStandardizationAfter After StandardizationStandardizationDBIDBIFirst First dayday0.35 (0.00.74) 0.35 (0.00.74) 1.001.00 Any Any dayday0.21 (0.00.59)0.21 (0.00.59)1.001

5、.00TwocoTwoconsecutivnsecutive dayse days0.48 (0.050.91)0.48 (0.050.91)0.63 (0.171.0)0.63 (0.171.0)Comparison of clinical criteria for the acute respiratory distress syndrome with autopsy findings. Ann Intern Med. 2004 Sep 21;141(6):440-5. AECC標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)AECC局限性局限性病程：病程：急性起病急性起病無具體時間無具體時間ALIPaO2/FiO2300mmH

6、g誤解誤解201-300mmHg為為ALI氧合指數(shù)氧合指數(shù)PaO2/FiO2200mmHg，未考慮未考慮PEEP水平水平不同的不同的PEEP及及FiO2，PaO2/FiO2也不同也不同胸片胸片雙肺彌漫性浸潤雙肺彌漫性浸潤缺乏客觀評價指標(biāo)缺乏客觀評價指標(biāo)PAWPPAWP18mmHg,無左心無左心房高壓房高壓ARDS及高水平及高水平PAWP可同時存可同時存在，在，PAWP有不確定性有不確定性危險因素危險因素?zé)o無未考慮未考慮AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限AECC標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)The Berlin Definition病程：病程：急性起病急性起病確定具體時間確定具體時間ALIPaO2/FiO2300m

7、mHg是否有更科學(xué)的分類是否有更科學(xué)的分類氧合指數(shù)氧合指數(shù)PaO2/FiO2200mmHg，未考慮未考慮PEEP水平水平將機械通氣狀態(tài)考慮進來將機械通氣狀態(tài)考慮進來胸片胸片雙肺彌漫性浸潤雙肺彌漫性浸潤是否有更加量化的指標(biāo)是否有更加量化的指標(biāo)PAWPPAWP18mmHg,無左心房無左心房高壓高壓PAWP還用考慮嗎？還用考慮嗎？危險因素危險因素?zé)o無考慮進來考慮進來Method成員：由歐洲危重病協(xié)會的成員：由歐洲危重病協(xié)會的3名主席，挑選歐洲及北美從事名主席，挑選歐洲及北美從事ARDS診治具有地域代表性的專家診治具有地域代表性的專家起草過程：起草過程：1.搜集近年來公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心

8、的前瞻性研搜集近年來公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究，這些研究提供了各種臨床指標(biāo)及影像學(xué)資料用于判斷符合究，這些研究提供了各種臨床指標(biāo)及影像學(xué)資料用于判斷符合AECC標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)。2.討論及確定各種輔助性指標(biāo)對討論及確定各種輔助性指標(biāo)對ARDS診斷的價值及意義診斷的價值及意義3.評價修訂的評價修訂的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床效應(yīng)。診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床效應(yīng)。 Timing危險因素：危險因素：膿毒癥、創(chuàng)傷、吸入等膿毒癥、創(chuàng)傷、吸入等診斷診斷ARDS時間點：時間點：1W內(nèi)內(nèi)Clinical risks for development of the acute respiratory distres

9、s syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:293.胸部影像學(xué)改變胸部影像學(xué)改變1.仍然認(rèn)定雙肺浸潤改變診斷仍然認(rèn)定雙肺浸潤改變診斷ARDS2.可以行可以行CT檢查較胸片更準(zhǔn)確檢查較胸片更準(zhǔn)確3.病變累及的范圍（病變累及的范圍（3/4肺野）可能作為重度肺野）可能作為重度ARDS診斷的附加診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)肺水腫的起因肺水腫的起因29%ARDS患者患者PAWP18mmHg（或（或CVP升高）升高）, 而其中而其中97%PAWP升高的升高的ARDS患患者中有正常的心臟功能。結(jié)論：者中有正常的心臟功能。結(jié)論：PAWP或或CVP升高不能作為升高不能作

10、為ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)。的排除標(biāo)準(zhǔn)。Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2

11、007 Oct 15;176(8):795-804. 對象：對象：170例符合例符合AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者患者 PaO2/FiO2=128.6 方法：分別在研究開始（方法：分別在研究開始（day0）及研究）及研究24h（day1）時間點）時間點 給予不同的機械通氣條件給予不同的機械通氣條件30min，重新評價是否符合，重新評價是否符合ARDS 1. FiO20.5 PEEP 5 2. FiO20.5 PEEP 10 3. FiO2=1 PEEP 5 4. FiO2=1 PEEP 10氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定）的判定氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）

12、的判定）的判定在（在（day1）時間點）時間點FiO20.5 PEEP 10 30min條件下條件下分辨出的分辨出的ARDS, ALI, ARFPaO2/FiO2的改善也截然不的改善也截然不同。（）同。（）氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定）的判定結(jié)論：適當(dāng)?shù)慕Y(jié)論：適當(dāng)?shù)腜EEP(5或或10 )及及FIO2可以明顯影響可以明顯影響PaO2/FiO2，可以重新判斷，可以重新判斷ARDS，PEEP 10可能作為重度可能作為重度ARDS的附加標(biāo)準(zhǔn)的附加標(biāo)準(zhǔn)其它附加指標(biāo)其它附加指標(biāo) CRS40ml/cmH2O 或或VECORR10L/min 可能作為重度可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)診

13、斷的附加標(biāo)準(zhǔn)附加標(biāo)準(zhǔn)診斷重度附加標(biāo)準(zhǔn)診斷重度ARDS有效性有效性重度重度ARDS診斷診斷輕度（輕度（Mild）中度（中度（Moderate）重度（重度（Severe）No(%) ofPatients% Mortality(95%CI)No(%) ofPatients% Mortality(95%CI)No(%) ofPatients% Mortality(95%CI)草案附加標(biāo)準(zhǔn)：草案附加標(biāo)準(zhǔn)：PaO2/FiO2100mmHg胸部影像學(xué)病變胸部影像學(xué)病變3/4PPEP10cmH2OCRS40ml/cmH2O或或VECORR10L/min220(22)27(24-30)2344(64)35(33

14、-36)507(14)45(40-49)a最終標(biāo)準(zhǔn)：最終標(biāo)準(zhǔn)：PaO2/FiO2100mmHg220(22)27(24-30)1820(50)32(29-34)1031(28)45(42-48)a,b注：注：1.所有患者有胸部影像學(xué)改變，最終標(biāo)準(zhǔn)仍然需要所有患者有胸部影像學(xué)改變，最終標(biāo)準(zhǔn)仍然需要PPEP 5cmH2O下評定下評定 新標(biāo)準(zhǔn)評定的分級，隨著新標(biāo)準(zhǔn)評定的分級，隨著ARDS程度加重，死亡率明顯增加。程度加重，死亡率明顯增加。 3.b P=0.97 草案（附加標(biāo)準(zhǔn)）與最終標(biāo)準(zhǔn)評定出的重度草案（附加標(biāo)準(zhǔn)）與最終標(biāo)準(zhǔn)評定出的重度ARDS死亡率無差異死亡率無差異結(jié)論：重度結(jié)論：重度ARDS診斷

15、診斷PPEP 5cmH2O PaO2/FiO2100mmHgThe Berlin Definition急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時間發(fā)病時間1周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀胸部影像學(xué)胸部影像學(xué)雙肺模糊影雙肺模糊影不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來解釋不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來解釋肺水腫起因肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或容量過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭.沒有發(fā)現(xiàn)危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除血流源性肺水腫沒有發(fā)現(xiàn)危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除血流源性肺水腫氧合指數(shù)氧合指數(shù)輕度輕度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O中度中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PPEP5cmH2O重度重度PaO2/Fi