兒童房間隔缺損2017

1、兒童房間隔缺損臨床路徑（2017年版）一、房間隔缺損臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為房間隔缺損（繼發(fā)孔型）（ICD-10:Q21,102）行房間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3:35.51/35.61/35.71）,年齡在18歲以下的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生由版社）1 .病史：可有心臟雜音，活動(dòng)后心悸、氣促等。2 .體征：可以由現(xiàn)胸骨左緣2-3肋間收縮期柔和雜音，第二心音固定分裂等。3 .輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍

2、醫(yī)生版社）4 間隔缺損（繼發(fā)孔型）直視修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3:35.51/35.61/35.71）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日一般不超過12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10:Q21.102房間隔缺損（繼發(fā)孔型）疾病編碼。2 .有適應(yīng)證，無禁忌證。3 .不合并中度以上肺動(dòng)脈高壓的患者。4 .不需要植入三尖瓣成形環(huán)的。5 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）不超過2天。1 .必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、

3、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。2 .根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如大便常規(guī)、心肌酶、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能檢查、血?dú)夥治觥⑿呐K增強(qiáng)CT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。可使用一代或二代頭胞類抗菌素，術(shù)前0.5-2小時(shí)靜脈注射。（八）手術(shù)日一般在入院第3-4天。1 .麻醉方式：全身麻醉。2 .體外循環(huán)輔助。3 .手術(shù)植入物：缺損補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲等。4 .術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5 .輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住

4、院恢復(fù)6-8天。1 .術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測(cè)治療。2 .病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3 .必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)，心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖、肝腎功能等。4 .抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間?？墒褂靡淮蚨^胞類抗菌素。如由現(xiàn)術(shù)后感染，可結(jié)合藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。（十）由院標(biāo)準(zhǔn)。1 .病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2 .引流管拔除，切口愈合無感染。3,沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等可造成住院日延長(zhǎng)或費(fèi)用超生參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。2,手術(shù)耗材的選

5、擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3 .醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。4 .其他患者方面的原因等。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3萬元。二、房間隔缺損臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為房間隔缺損繼發(fā)孔型（ICD-10:Q21,102）行房間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3:35.51/35.61/35.71）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月曰出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：015天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手術(shù)日）主要診療工作口病史詢問，體格檢查口完成入院病歷書寫口安排相關(guān)檢查口上級(jí)醫(yī)師查房口匯總檢查結(jié)果口完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估口術(shù)前討論，確

6、定手術(shù)方案口完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫口向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)口簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書口氣管插管，建立深靜脈通路口斗口術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房口術(shù)者完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程記錄口向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口先心病護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)口血型、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查口胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：口強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑：口擬于明日在全麻體外循環(huán)卜行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)口備皮口備血口血型口術(shù)前禁食水口術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）口其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口心臟體

7、外循劃、直視術(shù)后護(hù)理口禁食口持續(xù)血壓、心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)口呼吸機(jī)輔助呼吸口預(yù)防用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：口床為胸片口其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作口入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）口入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀況、性格變化等）口術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水等）口觀察患者病情變化口定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-5日（術(shù)后第1天）住院第5-8日（術(shù)后第2-4天）住院第9-12日（術(shù)后第58天）主要診療工作醫(yī)師查房觀察切口后尢血腫，滲血口拔除胸管（根據(jù)引流量）口拔除尿管醫(yī)師查房口安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查

8、結(jié)果口觀察切口情況口檢查切口愈合情況并拆線口確定患者可以出院口向患者交代出院注意事項(xiàng)復(fù)查日期口通知出院處口開出院診斷書完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口一級(jí)護(hù)理口半流飲食口氧氣吸入口心電、無創(chuàng)血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)口預(yù)防用抗菌藥物口強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 大換藥 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)口其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口二級(jí)護(hù)理（酌情）口飲食口停監(jiān)測(cè)（酌情）口?？咕幬铮ㄗ们椋┡R時(shí)醫(yī)囑：口拔除深靜脈置管普行留置針穿刺（酌情）口復(fù)查胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖以及血常規(guī)，血生化全套大換藥臨時(shí)醫(yī)囑：口通知出院口出院帶藥口拆線換藥主要護(hù)理工作口觀察患者情況記錄生命體征記錄24小時(shí)出入量口術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)口病

9、人一般狀況及切口情況口鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，利于恢復(fù)口術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)口幫助辦理出院手續(xù)康復(fù)宣教病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名三、兒童房間隔缺損手術(shù)基本操作規(guī)范（一）適應(yīng)證。房間隔缺損診斷明確，輔助檢查提示右心容量負(fù)荷增加，肺血增多，或心導(dǎo)管檢查Qp/Qs1.5的患者需要手術(shù)治療。血流動(dòng)力學(xué)沒有明顯改變者，是否手術(shù)尚有爭(zhēng)議。（二）禁忌證。臨床表現(xiàn)為發(fā)組的艾森曼格綜合征者。（三）術(shù)前準(zhǔn)備。1 .完成術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查。血、尿常規(guī)，生化全套，凝血功能,感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。2 .所有患者應(yīng)測(cè)量四肢血壓，除外可能合并

10、的主動(dòng)脈畸形，如主動(dòng)脈弓中斷和主動(dòng)脈縮窄。3 .重度肺動(dòng)脈高壓患者，術(shù)前給予間斷吸氧治療和應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，有利于降低全肺阻力，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件4 .有充血性心力衰竭者，首先考慮強(qiáng)心利尿治療以改善心臟功能。5 .病情嚴(yán)重的嬰幼兒應(yīng)當(dāng)注意術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持治療。(四)麻醉、體外循環(huán)方法。靜脈吸入復(fù)合麻醉。升主動(dòng)脈，上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。激活全血凝固時(shí)間(ACT)保持在480秒以上。(五)手術(shù)方法。1 .體位及皮膚切口：多為仰臥位胸前正中切口下完成。為了美容的效果，可以選擇左側(cè)臥位右側(cè)胸部切口。2 .心內(nèi)直視閉合術(shù)：切開心包后，注意從心表面觀察：如并存部分肺靜脈畸形引流，多為右上肺靜脈位置異常

11、，一般位于房間溝前方；如合并肺動(dòng)脈瓣狹窄，則肺動(dòng)脈主干有狹窄后擴(kuò)張及肺動(dòng)脈主干上有噴射性收縮期震顫；如合并室間隔缺損，則右心室流由道有收縮期震顫，并注意是否合并左上腔靜脈畸形以及左心發(fā)育不良等。(1)中央型房間隔缺損閉合術(shù)：用心房拉鉤顯露心房腔，直視下進(jìn)一步驗(yàn)證病變是否與術(shù)前診斷符合，如確為邊緣組織較厚的小缺損，可直接縫合。4-0無創(chuàng)針線從缺損的足側(cè)開始往返連續(xù)縫合兩道。缺損邊緣第l道縫線要縫在結(jié)實(shí)的房間隔組織上。鄰近冠狀靜脈竇的邊緣時(shí)，注意勿損傷房室結(jié)。第2道縫線最好不要超生第l道縫線的范圍，以免房間隔組織縫得太多，張力過大，易由現(xiàn)組織撕裂，發(fā)生缺損再通?？p完最后一針時(shí)，請(qǐng)麻醉師用氣囊加壓持

12、續(xù)膨肺，將左心內(nèi)的血和氣體驅(qū)由后，縫線打結(jié),將缺損完全閉合。如為巨大的中央型房間隔缺損，直接縫合缺損容易發(fā)生撕裂，應(yīng)當(dāng)用滌綸片或自體心包片修補(bǔ)缺損。補(bǔ)片不宜過大，先用4-0無創(chuàng)雙頭針線帶小墊片，將補(bǔ)片固定在缺損足側(cè)緣，打結(jié)后先用左側(cè)的針線，連續(xù)縫合法將補(bǔ)片與邊緣縫合。鄰近冠狀靜脈竇部分，縫針要盡量靠前緣或稍偏左側(cè)，以免誤傷傳導(dǎo)組織。然后用另一根針線連續(xù)縫合補(bǔ)片與缺損右緣。兩側(cè)縫線在缺損的頭側(cè)會(huì)合。打結(jié)時(shí)，請(qǐng)麻醉師持續(xù)加壓氣囊并膨肺，使左心內(nèi)殘余氣體隨積血從最后的縫隙處溢由，再將缺損完全閉合。缺損閉合后，開始復(fù)溫并松開主動(dòng)脈鉗，心臟復(fù)跳后，在并行循環(huán)輔助下按常規(guī)閉合右心房切口。(2)上腔型房間隔

13、缺損閉合術(shù)：上腔型房缺位于房間隔高處靠近上腔靜脈入口處，常有異常連接的右上肺靜脈引流入右心房，少數(shù)還合并左上腔靜脈異位引流。因此，右心房切口常需延伸到心房與上腔靜脈交界處，才能充分顯露房?jī)?nèi)的畸形。為避免損傷竇房結(jié)，所以向上腔靜脈延長(zhǎng)的切口應(yīng)當(dāng)盡量朝后方。暴露異位的肺靜脈是修復(fù)上腔型房間隔缺損的關(guān)鍵。用拉鉤顯露右心房切口，確認(rèn)房間隔缺損與畸形肺靜脈的位置關(guān)系以及缺損的大小。用滌綸片或自體心包補(bǔ)片修復(fù)缺損。如缺損太小，必須將其擴(kuò)大，以便為右肺靜脈入左心房建立一個(gè)足夠大的通道。根據(jù)異常肺靜脈距缺損的遠(yuǎn)近，用適當(dāng)大小的補(bǔ)片，將房間隔缺損及異常肺靜脈開口與右心房隔開。用4-0無創(chuàng)傷雙頭針線先從異常肺靜脈

14、開口最高點(diǎn)向靜脈口上緣連續(xù)縫合，再用另一頭針線向靜脈開口的下緣縫合，將兩根縫線拉緊，補(bǔ)片被送入術(shù)野，再縫補(bǔ)片其余部分。如手術(shù)野比較寬敞，繼續(xù)連續(xù)縫合，即可完成心房?jī)?nèi)的修復(fù)手術(shù)。按常規(guī)排由左心內(nèi)的殘存氣體后松開升主動(dòng)脈阻斷鉗，即可復(fù)溫，在并行循環(huán)輔助下縫合右心房切口。但必須注意，如上腔靜脈入口變窄，則應(yīng)用4-0或5-0無創(chuàng)傷縫針線將一塊等腰三角形補(bǔ)片的底邊縫在房腔靜脈交界處，以加寬上腔靜脈的入口，補(bǔ)片的兩邊與對(duì)應(yīng)的心房切口相縫合，然后繼續(xù)縫合右心房切口的剩余部分。(3)下腔型房間隔缺損閉合術(shù)：房間隔深入下腔靜脈口內(nèi)，必須將下腔靜脈插管盡力向足側(cè)牽拉才能顯露缺損的全貌。一般下腔型房間隔缺損都較大，

15、且靠下腔靜脈口為左心房后壁而無確切的邊緣。在顯露好下腔型房間隔缺損的同時(shí)，要分辨是否存在特殊發(fā)育的下腔靜脈瓣，如誤將此瓣當(dāng)作缺損的前緣予以縫合，將導(dǎo)致下腔靜脈血流入左心房，導(dǎo)致術(shù)后大量的右向左分流，使患者由現(xiàn)明顯的發(fā)綱。如做連續(xù)縫合法閉合下腔型房缺，則用4-0無創(chuàng)傷雙頭針線，在缺損下緣縫一半荷包線，包括缺損鄰近的右心房壁以及左心房后壁，抽緊縫線打結(jié)后，構(gòu)成房缺的真正的下緣，再用保留的一根針線，按連續(xù)縫合方法，直接縫合缺損。下腔型房間隔缺損常用補(bǔ)片修復(fù)。補(bǔ)片不宜過大。準(zhǔn)備2根帶小墊片的4-0的無創(chuàng)雙頭針線，在缺損下緣做兩個(gè)褥式縫線，并將針線穿過缺損足端邊緣的右心房壁以及附近的左心房后壁，于兩對(duì)縫線打結(jié)后，再從兩側(cè)將補(bǔ)片連續(xù)補(bǔ)在缺損上。按常規(guī)請(qǐng)麻醉師加壓膨肺，將左心房?jī)?nèi)氣體排由后，縫線打結(jié)，將缺損完全閉合。按常規(guī)閉合房間隔缺損后，開放開主動(dòng)脈鉗，在并行循環(huán)輔助下縫合右心房切口。心房切口的縫針從足側(cè)開始向頭側(cè)縫第l道連續(xù)褥式縫合，同時(shí)將下腔靜脈插管移向頭側(cè)，第1道褥式縫線縫至下腔靜脈插管旁，然后用另一縫針，由切口足側(cè)向頭側(cè)單純連續(xù)縫合第2道縫線。（六）手術(shù)結(jié)果。房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)效果非常滿意，在技術(shù)成