先天性梅毒-診療和隨訪課件

1、先天性梅毒-診療和隨訪先天性梅毒先天性梅毒(mid)(mid)- -診療和隨訪診療和隨訪第一頁(yè)，共二十一頁(yè)。先天性梅毒先天性梅毒(mid)(mid)(congenital syphilis)(congenital syphilis)CS是孕婦梅毒螺旋體（TP)由胎盤(pán)(tipn)垂直傳播所致感染性疾病CS發(fā)病率與人群中孕婦梅毒發(fā)病率相平行第二頁(yè)，共二十一頁(yè)。近十年來(lái)CS發(fā)病率不斷(bdun)上升：中國(guó)發(fā)病率1991年-0.01/10萬(wàn)活產(chǎn)數(shù)1997年-0.53/10萬(wàn)活產(chǎn)數(shù)2007年-50.30/10萬(wàn)活產(chǎn)數(shù)2008年-5676/10萬(wàn)活產(chǎn)數(shù) 第三頁(yè)，共二十一頁(yè)。CS傳播(chunb)途徑TP血

2、源性垂直傳播經(jīng)過(guò)胎盤(pán)臍靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)，發(fā)生胎兒梅毒感染，累及胎兒各器官（肝脾、胰、心臟、骨、角膜、視網(wǎng)膜、腦） 感染胎盤(pán)發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)膜炎，形成多處梗死灶，導(dǎo)致胎盤(pán)功能?chē)?yán)重障礙，造成流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)。一般發(fā)生在妊娠16-18周，也可引起新生兒死亡及CS。 妊娠期任何(rnh)時(shí)期均可發(fā)生胎兒的感染與母親病程及妊娠期是否治療有關(guān) 未治療的原發(fā)性梅毒孕婦的胎傳率70-100% 二期梅毒孕婦的胎傳率90% 三期梅毒孕婦的胎傳率30% 新生兒還可因產(chǎn)時(shí)接觸母親活動(dòng)性皮損感染。第四頁(yè)，共二十一頁(yè)。CS的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 268 2007) 中國(guó)CDC性病(xngbng)控

3、制中心性病(xngbng)診療指南(2007) 中國(guó)CDC 性病控制中心全國(guó)性傳播疾病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范(2009)。美國(guó)CDC CS修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)(2006) WHO梅毒修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)(2003)第五頁(yè)，共二十一頁(yè)。 CS的診斷-確診病例1.生母為梅毒患者或感染者, 經(jīng)實(shí)驗(yàn)室診斷病例；2.臨床表現(xiàn) 2歲發(fā)病的早期CS類(lèi)似于二期梅毒表現(xiàn)：發(fā)育不良, 皮膚損害常為水皰大皰、紅斑、丘疹；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴結(jié)、肝脾腫大及貧血等 2歲發(fā)病的晚期(wnq)CS類(lèi)似于三期梅毒的表現(xiàn)：炎癥性損害如間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹(shù)膠腫、克勒頓關(guān)節(jié)和脛骨骨膜炎等或標(biāo)記性損害如 前額

4、圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚、鋸狀齒和口周?chē)つw放射狀皸裂紋等 胎傳隱性梅毒可無(wú)癥狀（2歲者為早期胎傳隱性梅毒, 2歲者為晚期胎傳隱性梅毒）第六頁(yè)，共二十一頁(yè)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：皮膚損害或胎盤(pán)檢查T(mén)P暗視野顯微鏡檢查陽(yáng)性(確診實(shí)驗(yàn))非TP抗原血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（篩查實(shí)驗(yàn)）-快速血漿反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)（RPR）/甲苯胺紅布(hn b)加熱血清實(shí)驗(yàn)（TRUST）陽(yáng)性，且抗體滴度生母4倍TP抗原血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（確診實(shí)驗(yàn)）-TP乳清凝集實(shí)驗(yàn)(TPPA)/TP血細(xì)胞凝集實(shí)驗(yàn)(TPHA)陽(yáng)性 性病研究實(shí)驗(yàn)室玻片試驗(yàn)（VDRL)第七頁(yè)，共二十一頁(yè)。 非TP抗原血清學(xué)檢查-RPR、VDRL和TRUST 原理：TP

5、侵入組織后，組織中的磷脂可黏附在TP上，形成復(fù)合抗原，此種抗原可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗磷脂的自身免疫抗體, 稱(chēng)為(chn wi)反應(yīng)素。 意義：臨床梅毒的初篩方法, 并作為觀察療效、判斷是否復(fù)發(fā)及再感染的指標(biāo) 注意：VDRL是唯一推薦用于檢測(cè)腦脊液反應(yīng)素的實(shí)驗(yàn),對(duì)診斷神經(jīng)梅毒具有重要價(jià)抗體含量過(guò)高時(shí),RPR 易出現(xiàn)假陰性反應(yīng),對(duì)潛伏期梅毒和神經(jīng)梅毒不敏感TRUST檢出率和重復(fù)性強(qiáng)于RPR，目前較為常用。由于抗磷脂抗體(IgG)能通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi), 胎兒未受感染,抗體滴度會(huì)在3:1 左右, 并自行下降；若滴度持續(xù)上升則提示胎兒感染。兩次非TP抗原血清學(xué)檢查抗體滴度變化4倍(如從1:16降至1:4或從

6、1:8升至1:32)具有重要的臨床意義為了排除非TP抗原血清學(xué)實(shí)驗(yàn)的假陽(yáng)性, 所有的非TP抗原血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)本必須用特異性TP實(shí)驗(yàn)進(jìn)行確診。第八頁(yè)，共二十一頁(yè)。先天性梅毒-診療和隨訪3.實(shí)驗(yàn)室檢查：皮膚損害或胎盤(pán)檢查T(mén)P暗視野顯微鏡檢查陽(yáng)性(確診實(shí)驗(yàn)) 非TP抗原血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（篩查實(shí)驗(yàn)）-RPR/TRUST陽(yáng)性，且抗體滴度生母4倍 TP抗原血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（確診實(shí)驗(yàn)）-TPPA/TPHA陽(yáng)性 熒光(ynggung)TP抗體吸收實(shí)驗(yàn)(FTA-ABS)和ELISA *注意：對(duì)大多數(shù)患者, 不論其治療與否或疾病(jbng)活動(dòng)性如何, 一旦TP抗原血清學(xué) 檢查陽(yáng)性, 其終生都將陽(yáng)性 TP抗體可被動(dòng)

7、轉(zhuǎn)移給嬰兒，且能維持到15月齡。若18月齡時(shí)TP血清學(xué)實(shí) 驗(yàn)呈陽(yáng)性,則可診斷為CS第九頁(yè)，共二十一頁(yè)。CS的診斷(zhndun)-疑似病例 1.生母(shn m)為梅毒患者或感染者, 2.臨床表現(xiàn)： 3.未行確診實(shí)驗(yàn)第十頁(yè)，共二十一頁(yè)。 不診斷(zhndun)為CS以下情況不診斷CS： 1.生母(shn m)曾有TP感染, 經(jīng)過(guò)規(guī)范的長(zhǎng)效青霉素治療，2.RPR/TRUST陽(yáng)性, 滴度1:4;1.生母RPR/TRUST陽(yáng)性,滴度1:4, TPPA/TPHA陽(yáng)性， 2.嬰兒沒(méi)有任何癥狀與體征。第十一頁(yè)，共二十一頁(yè)。先天性梅毒-診療和隨訪 CS治療依據(jù): 母親確診患有梅毒； 母親梅毒治療情況； 嬰兒

8、的臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查(jinch)是否有梅毒表現(xiàn)； 比較母親(分娩時(shí))和嬰兒由同一實(shí)驗(yàn)室和同一種方法所做的非TP抗原血清學(xué)抗體滴度差異。 參照美國(guó)CDC CS修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)(2006)進(jìn)行處理。CS的治療(zhlio)第十二頁(yè)，共二十一頁(yè)。 已證實(shí)或高度(god)懷疑的CS體格檢查異常, 符合CS; 非TP血清學(xué)抗體（RPR TRUST VDRL)比母親高4倍;取體液行暗視野顯微鏡或熒光抗體實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性。 推薦實(shí)驗(yàn)室檢查: 腦脊液做VDRL, 細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白定量; 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類(lèi)及血小板計(jì)數(shù);其他檢查:如長(zhǎng)骨、胸部X 線片, 肝功能, 腦部超聲, 眼科和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查。 推薦治療方

9、案: 青霉素:10萬(wàn)-15萬(wàn)U.kg-1.d-1(或5萬(wàn)U.kg-1.does),靜脈給藥, 出生后前7d每12h 1次,以后則每8h 1次, 總療程為10 d； 或普魯卡因青霉素，每次5萬(wàn)U.kg-1, 肌內(nèi)注射,每日1次,共10d 注意：如果在療程中漏治達(dá)1d以上, 應(yīng)重新開(kāi)始整個(gè)療程。 應(yīng)用其他抗生素尚無(wú)足夠的資料證明確切療效;需要密切隨訪以評(píng)價(jià)療效。CS的治療(zhlio) 第十三頁(yè)，共二十一頁(yè)。先天性梅毒-診療和隨訪 嬰兒體檢正常，非TP血清學(xué)抗體滴度與母親相同或升高未達(dá)4倍，同時(shí)：母親未接受治療，或治療不充分(chngfn)，或沒(méi)有治療的證據(jù)；母親用紅霉素或其他非青霉素藥物治療或母

10、親分娩前不足4 周才接受治療 推薦實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液做VDRL、細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白定量；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類(lèi)及血小板計(jì)數(shù)； 長(zhǎng)骨X線片 推薦治療方案給予10 d青霉素或普魯卡因青霉素注射治療，但若腦脊液異常,須密切隨訪。芐星青霉素, 每次5萬(wàn)U. kg-1, 單劑肌內(nèi)注射。須對(duì)嬰兒行全面檢查(腦脊液、骨片),并能保證隨訪。如果檢查中有任何1項(xiàng)不正常或未做，或腦脊液檢查結(jié)果由于血液污染難以解釋,嬰兒則需要接受10d療程的青霉素治療。CS的治療(zhlio) 第十四頁(yè)，共二十一頁(yè)。嬰兒體檢(tjin)正常且非TP血清學(xué)抗體滴度與母親的滴度相同或升高未達(dá)4倍 同時(shí):母親在懷孕期間接受了與病期一致的治療，治療

11、時(shí)間在分娩4周前；且母親無(wú)再感染或復(fù)發(fā)的證據(jù)（RPR/TRUST滴度未上升）無(wú)需做任何實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)價(jià)推薦治療方案: 芐星青霉素每次5萬(wàn)U.kg-1，單劑肌內(nèi)注射CS的治療(zhlio) 第十五頁(yè)，共二十一頁(yè)。嬰兒體檢正常,非TP抗原血清學(xué)抗體滴度與母親的滴度相同或升高未達(dá)4倍 同時(shí): 母親在妊娠前經(jīng)過(guò)充分的治療, 且母親非TP血清學(xué)抗體滴度在妊娠前、妊娠期間(qjin)及分娩時(shí)均維持較低的水平( VDRL1:2; RPR1:4) 無(wú)需做任何實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)價(jià) 推薦治療方案: 無(wú)需治療; 但某些專(zhuān)家建議在不能保證隨訪時(shí)可應(yīng)用芐星青霉素每次5萬(wàn)U.kg-1，單劑肌內(nèi)注射CS的治療(zhlio) 第十六

12、頁(yè)，共二十一頁(yè)。青霉素過(guò)敏: 對(duì)于須抗梅毒治療, 但有青霉素過(guò)敏史或發(fā)生過(guò)可疑青霉素過(guò)敏反應(yīng)的患兒, 必要時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行脫敏而后用青霉素治療。其他抗生素治療的資料不夠充分;如果應(yīng)用非青霉素方案, 則應(yīng)行血清學(xué)和腦脊液隨訪。HIV感染: 對(duì)于TP和HIV同時(shí)感染母親的CS嬰兒, 是否需要采取與一般推薦方案不同的檢查、治療或隨訪, 此方面(fngmin)的資料非常有限。CS特殊(tsh)注意事項(xiàng) 第十七頁(yè)，共二十一頁(yè)。所有TP抗原血清學(xué)檢查（TPPA/TPHA)陽(yáng)性(或母親分娩時(shí)血清學(xué)檢查陽(yáng)性) 的嬰兒均應(yīng)密切隨訪, 每隔2-3個(gè)月做一次臨床(ln chun)和非TP血清學(xué)(RPR/TRUST)檢查

13、, 直到血清學(xué)檢查陰性或抗體滴度下降4倍如果嬰兒未受感染(母親胎傳抗體)或感染后接受充分的治療后, 非TP血清學(xué)抗體(RPR/TRUST)滴度應(yīng)在3個(gè)月后下降, 6個(gè)月后轉(zhuǎn)陰。如果6-12月齡后滴度持續(xù)不降甚至升高, 應(yīng)檢查評(píng)價(jià), 并予青霉素治療, 療程為10 d。 隨訪中不能以TP血清學(xué)檢查（TPPA/TPHA)結(jié)果作為對(duì)CS 患兒療效評(píng)價(jià)指標(biāo), 因?yàn)榧词菇o予有效治療, 此實(shí)驗(yàn)仍然可保持陽(yáng)性，能維持到15月齡。如果18月齡時(shí)血清學(xué)檢查結(jié)果為陽(yáng)性, 則應(yīng)該行全面檢查并按照CS 治療。如果嬰兒的腦脊液初次檢查異常,則應(yīng)每隔6個(gè)月行腦脊液檢查直至正常。CS的隨訪(su fn) 第十八頁(yè)，共二十一頁(yè)

14、。小結(jié)(xioji)生母梅毒(mid)TP和非TP血清試驗(yàn)陽(yáng)性評(píng)估生母梅毒治療情況(qngkung)嬰兒TP和非TP血清學(xué)試驗(yàn)檢查嬰兒全面體檢組織/體液或胎盤(pán)檢查T(mén)P體格檢查異常非TP血清學(xué)滴度大于母親4倍暗視野顯微鏡或熒光抗體檢查陽(yáng)性母親未治療/不充分/無(wú)證據(jù)；母親用非青霉素藥物治療分娩前不足4 周才接受治療母親治療與病期一致，治療時(shí)間在分娩4周前；母親無(wú)再感染或復(fù)發(fā)證據(jù)腦脊液;血常規(guī)、骨片、肝功能,眼科等檢查青霉素:5萬(wàn)U.kg-1.does),靜脈給藥, 生后前7d每12h 1次,以后每8h 1次, 、總療程為10 d；或普魯卡因青霉素，每次5萬(wàn)U.kg-1, 肌內(nèi)注射,每日1次,共10

15、d 體格檢查正常非TP血清學(xué)抗體滴度與母親相同或升高未達(dá)4倍，青霉素或普魯卡因青霉素 10d 芐星青霉素, 每次5萬(wàn)U. kg-1, 單劑肌注芐星青霉素妊娠前經(jīng)過(guò)充分的治療非TP抗體滴度在妊娠前、期間及分娩時(shí)水平低不需治療或芐星青霉素?zé)o需實(shí)驗(yàn)室檢查612mRPR/TRUST滴度不降或升高18mTPPA/TPHA仍陽(yáng)性隨訪：隨訪：每2-3個(gè)月做RPR/TRUST, 直到陰性或滴度下降神經(jīng)梅毒每6個(gè)月行腦脊液檢查至正常15-18月行TPPA/TPHA檢查評(píng)估患兒，考慮CS10d青霉素治療第十九頁(yè)，共二十一頁(yè)。先天性梅毒-診療和隨訪新春快新春快樂(lè)樂(lè)第二十頁(yè)，共二十一頁(yè)。先天性梅毒-診療和隨訪內(nèi)容(nirng)總結(jié)